ce nivel PEEP trebuie să utilizez la pacientul meu? Aceasta este o întrebare pe care ne-o punem în fiecare zi în practica clinică atunci când avem de-a face cu ventilația mecanică în unitatea de terapie intensivă (UCI).în prezent, această întrebare nu are un răspuns unic, ceea ce determină o variabilitate importantă în practica clinică. Studii recente la pacienți cu SDRA (sindrom de detresă respiratorie acută) prezintă această variabilitate, precum și nerespectarea recomandărilor ghidurilor de practică clinică., De exemplu, în PLĂMÂNI-SAFE1 studiu doar 53% din SCDA pacienții au fost ventilate cu volum tidal mai puțin de 7 ml/kg, în timp ce PEEP nivel utilizat la acești pacienți, cu fracția de oxigen inspirat (FiO2) mai mare de 70%, a fost chiar mai mici decât recomandările scăzut PEEP nivel de grup în ALVEOLE studiu.2 Acest argument privind nivelul PEEP nu este exclusiv pentru pacienții cu ARDS, dar acest parametru este controversat în alte situații, cum ar fi pacienții chirurgicali sau pacienții cu exacerbări ale bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), atât pentru a stabili FiO2, cât și pentru a îmbunătăți interacțiunea pacient–ventilator.,3
se demonstrează că utilizarea strategiilor de ventilație de protecție pulmonară îmbunătățește rezultatul pacienților cu SDRA și există un consens larg în utilizarea unui volum limitat de maree și a unei presiuni pulmonare limitate, precum și utilizarea unor niveluri PEEP mai mari decât cele utilizate (și încă utilizate) în practica clinică de rutină.,4,5 cu toate Acestea, nu există nici un consens în ceea ce privește strategia corespunzătoare pentru a selecta un sunet de nivel la fiecare pacient, astfel încât diferite strategii sunt folosite cu scopuri diferite, ceea ce, în momentul de față, ar putea fi cele două strategii de bază: optim PEEP determinarea, în funcție pulmonară mecanica de fiecare pacient sau PEEP nivel de ajustare în funcție de raportul PaO2/FiO2.,6
Recent, am aflat că, în scopul de a stabili volum tidal și PEEP nivel avem de a păstra în minte hemodinamica pulmonară și mecanica de monitorizare la pacienții cu ARDS, deci, de ce este important să se stabilească parametrilor ventilatori este de a ști pulmonar recrutare capacitate (pentru a evita atelectrauma) și să păstreze echilibrul cu un nivel adecvat de volum tidal (pentru a evita suprasolicitarea fenomene). Fără îndoială, un echilibru adecvat între recrutarea pulmonară și suprasolicitarea îmbunătățește nu numai funcția pulmonară, ci și funcția cardiacă la pacienții cu ARDS.,într-o meta-analiză efectuată de grupul nostru care analizează efectul Peep ridicat față de peep convențional în ARDS,7 am descris deja că utilizarea Peep ridicat nu a fost asociată pentru a crește mortalitatea. Cu toate acestea, dacă luăm în considerare doar acele studii în care PEEP ridicat nivel este selectat în funcție pulmonară mecanica caracteristici, obținut prin efectuarea de presiune-volum curbe, utilizarea unui PEEP ridicat nivel a fost asociat cu o reducere semnificativă a mortalității (RR 0.59, 95% CI 0.43–0.82) și incidența barotrauma (RR 0.24, 95% CI 0.09–0.70).recent, Amaro și colab.,8 au publicat conceptul de presiune de conducere. Presiunea de conducere ar putea fi cea mai importantă forță în ventilația mecanică, este raportul ca indice care indică dimensiunea „funcțională” a plămânului și ar oferi un predictor mai bun al rezultatelor la pacienții cu ARDS decât volumul mareelor singur. Acest raport (ΔP=conformitatea volumului mareelor / statice) poate fi calculat în mod obișnuit pentru pacienții care nu depun eforturi inspiratorii ca presiune de platou minus PEEP.8
Pintado și colab.,9 a publicat un studiu randomizat care a comparat o strategie de ventilație de protecție pulmonară cu două tipuri de setare a nivelului PEEP la 70 de pacienți cu ARDS: bazat pe PaO2/FiO2 sau bazat pe mecanica pulmonară, căutând cel mai bun punct de conformitate pulmonară. Principalele rezultate au demonstrat grup selectat pe baza de conformitate a avut mai multe disfuncții de organ-free de zile (in medie 6 vs 20.5 zile; P=0,02), mai multe zile fără insuficiență respiratorie (7.5 vs 14.5 zile; P=0,03), și mai multe zile fără insuficiență hemodinamică (16 vs 22 de zile; P=0,04). S-a înregistrat o reducere nesemnificativă a mortalității la 28 de zile (39% față de 21%).,
Acest număr al revistei „Medicina Intensiva”, 10 prezintă o analiză post-hoc a acestui studiu care a inclus pacienți cu ARDS severe conform criteriilor conferinței consensuale de la Berlin, raportând că la pacienții cu ARDS severe au găsit mai multe zile fără disfuncții de organ la 28 de zile (12.83±10.70 vs.3.09±7.23, p=0.04) și o tendință spre o mortalitate mai mică de 28 de, p=0, 16). La pacienții cu SDRA moderată, nu au găsit aceste efecte., O limitare importantă a acestui studiu este dimensiunea eșantionului, ceea ce ar putea explica unele dintre rezultatele negative.o constatare foarte interesantă a acestui studiu este că pacienții randomizați în grupul de ajustare Peep ghidat de conformitate au avut o tendință puternică de scădere a presiunii de conducere, în principal la începutul evoluției bolii. Această constatare a fost foarte asemănătoare, indiferent de gravitatea ARDS. Recent, Amato și colab.,8 a efectuat o analiză de mediere pe mai multe niveluri cu nouă studii randomizate anterioare pe pacienți cu SDRA pentru a examina dacă presiunea de conducere (VT/conformitatea sistemului respirator) a fost o variabilă independentă asociată cu supraviețuirea.autorii studiului declară limitările sale, își au originea în principal analiza post-hoc a unui studiu randomizat cu un număr scăzut de pacienți, cu toate acestea este util să se creeze o ipoteză de mare interes pentru a justifica efectuarea unui studiu clinic multicentric pentru a rezolva cu siguranță întrebarea importantă „ce nivel PEEP ar trebui să folosesc la pacientul meu?,”între timp, de la respirație fiziologie perspectivă, PEEP de optimizare bazat pe situația clinică și pulmonar mecanica în fiecare caz în parte ar putea fi cea mai bună opțiune, poate face uz de noptiera tehnici imagistice precum ecografia sau tomografia impedanței electrice (Figura 1), deși nu este cea mai ușoară la cea practică clinică de rutină.
estimarea efectului de modificare a nivelului PEEP asupra capacității reziduale funcționale totale (FRC) și evaluarea modificărilor regionale printr-un Sistem imagistic (tomografie cu impedanță electrică).
după Cum am văzut în PROSEVA study11 uzul de predispus-poziția în timpul ventilației, cel mai mare beneficiu din această fiziologice abordare s-ar putea minți în utilizarea sa specifică la pacienții cu risc înalt care au nevoie de un tratament individualizat.,12
dezvăluiri Eticeprotecția subiecților umani și animale
autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru acest studiu.
confidențialitatea datelor
autorii declară că nu apar date despre pacienți în acest articol.
dreptul la confidențialitate și consimțământul informat
autorii declară că nu apar date despre pacient în acest articol.