Accident vascular cerebral Spotlight: hemoragie subarahnoidă și Vasospasm Cerebral

hemoragia subarahnoidă (SAH) este un subtip sever de accident vascular cerebral asociat cu morbiditate și mortalitate semnificative. La 85% dintre persoanele care prezintă SAH netraumatic, un anevrism intracranian rupt este cauza care stă la baza. Vasospasmul Cerebral este îngustarea arterelor intracraniene, care poate duce la hipoperfuzie, deficite ischemice întârziate și accident vascular cerebral. Vasospasmul continuă să fie o complicație majoră a SAH și o sursă de morbiditate din cauza mecanismelor prost înțelese și a opțiunilor de tratament limitate., Supraviețuirea după hemoragia subarahnoidă anevrismică (aSAH) a crescut în ultimele decenii, mai ales datorită reparației precoce a anevrismului, tratamentelor de prevenire a vasospasmului și progreselor în strategiile de diagnostic și tratament. Cu toate acestea, supraviețuitorii au în mod obișnuit tulburări cognitive care le afectează calitatea vieții și capacitatea funcțională.accident vascular cerebral subarahnoid anevrismal (aSAH) este asociat cu mortalitate ridicată, morbiditate și povara bolii asupra sănătății.,1 reprezentând 5% din accidente vasculare cerebrale, aSAH are o incidență maximă în deceniile 6 și 7 de viață. Într-un registru prospectiv mare, incidența la femei a fost cu 60% mai mare decât la bărbați (raportul ratei: 1,6, IÎ 95%: 1,3-2).2 anevrisme saculare intracraniene sunt relativ frecvente, care apar la 1% până la 2% din populație.3 Un studiu observațional amplu din Europa și China a raportat o rată de deces de 28 de zile de 42%.4 riscul de invaliditate permanentă este ridicat, cu handicap și dependență care apar în aproape 50% dintre supraviețuitori., Rezultatele se corelează cu nivelul de conștiență al persoanei la prezentare, vârstă, distribuția sângelui pe imagini și prezența vasospasmului sau a complicațiilor cardiopulmonare. Tratamentul agresiv precoce și managementul medical și chirurgical optim pentru complicațiile din centrele cu experiență sunt esențiale pentru îmbunătățirea rezultatelor.5

Prezentare Clinică

clasic simptom inițial cu aSAH este un severă durere de cap fulger care este maximă la debutul și diferite anterioare dureri de cap, dar poate fi precedată de un avertisment „sentinel durere de cap” în până la 40% dintre indivizii cu aSAH.,6 Asociat factori includ fizic sau psihologic de stres; cu toate acestea, aSAH apare mai frecvent în timpul activităților de zi cu zi cu o incidență mai mare în timpul rutina de zi cu zi, care includ manevra Valsalva (de exemplu, strănut, defecație).7 Un studiu a aratat ca 50% din aSAH a avut loc în timpul somnului sau în repaus, dar 19% au avut loc în timpul sau în decurs de 2 ore de la moderata pana la exercitii grele (odds ratio : 2.7, IÎ 95%: 1.6-4.6).8 alte simptome includ greață și / sau vărsături, fotofobie și deficite neurologice focale., Persoanele grav afectate pot prezenta comă profundă, iar gradul de encefalopatie la prezentare este un determinant major al prognosticului.Instrumentele pentru diagnosticarea aSAH includ angiografia MR (MRA), angiografia CT (CTA) și angiografia digitală de scădere (DSA). Capul Noncontrast capul CT are o sensibilitate care se apropie de 100%, care scade cu timpul și este de aproximativ 98% la 6 ore dacă scanarea este evaluată de un medic cu experiență.10 din punct de vedere istoric, dacă rezultatele CT ale capului sunt negative, a fost efectuată o puncție lombară pentru a exclude SAH în setarea de urgență., Meta-analiza a 7 studii efectuate la 813 persoane cu rezultate normale de examinare neurologică, cefalee thunderclap, CT normală a capului și rezultate negative din analiza lichidului cefalorahidian (LCR) nu au găsit cazuri de SAH în cel puțin 3 luni de urmărire.11

Întârziată de Ischemie Cerebrală și Vasospasmul Cerebral

Întârziată ischemie cerebrală (DCI) este deteriorarea ulterioară care apare după aSAH și este multifactorială în etiologie, inclusiv efectele combinate ale cerebral și microvasculare spasm, tromboza, cortical răspândirea depolarizare, și autoreglarea cerebrală eșec.,12,13 deși vasospasmul cerebral și DCI pot complica Sah traumatic sau malformații vasculare rupte, cea mai frecventă apariție este în combinație cu aSAH.Împreună cu autoreglarea cerebrală afectată, vasospasmul contribuie la scăderea fluxului sanguin cerebral și ischemia întârziată care apare de obicei la 4 până la 14 zile după aSAH, cu o incidență maximă între 6 și 10 zile., Vasospasmul angiografic apare la aproximativ 60% până la 70% dintre persoanele care prezintă aSAH și, deși doar 40% dintre aceste persoane dezvoltă simptome clinice, până la 20% vor muri sau vor avea deficite severe.15

cercetările recente implică diferite mecanisme patogene, inclusiv căi inflamatorii, alternări ale concentrațiilor de ioni metalici ai CSF, niveluri de colesterol și activitate a sintazei oxidului nitric (NOS)., Liza celulelor roșii din sânge în spațiile subarahnoide eliberează hemoglobina care provoacă un răspuns imun declanșat de celulele inflamatorii, inclusiv neutrofilele și macrofagele care intră în spațiul subarahnoid. În decurs de 2 până la 4 zile, acest lucru determină eliberarea endotelinei și a radicalilor liberi de oxigen, care joacă, de asemenea, un rol în inflamație și vasoconstricție cerebrală.Deși îngustarea arterială a fost considerată un mecanism principal al ICD, tratamentele de restabilire a permeabilității luminale în monoterapie nu au dus la îmbunătățirea rezultatelor clinice și, într-un studiu, 27% dintre persoanele cu ICD nu au prezentat îngustarea arterială.,17-19

factorii de risc și predicția vasospasmului

volumul cheagurilor după SAH este printre cei mai importanți factori de risc pentru a prezice vasospasmul. Scala Fisher modificată măsoară gradul și amploarea SAH pe CT-ul capului necontrast la prezentarea inițială și prezice puternic probabilitatea apariției vasospasmului.20 vârsta înaintată, fumatul, consumul de alcool, diabetul zaharat sau hiperglicemia, hipertensiunea preexistentă și gradul neurologic slab la prezentarea inițială se corelează, de asemenea, cu dezvoltarea vasospasmului.21,22

tratament Medical

terapie triplă-H., Utilizarea hipertensiunii arteriale, hipervolemiei și hemodiluției a fost introdusă pentru prima dată în anii 1970 și rămâne utilizată pe scară largă cu intenția de a crește presiunea perfuziei cerebrale, volumul sângelui și debitul cardiac, optimizând în același timp vâscozitatea sângelui. Deși terapia triple-H poate fi eficientă în inversarea vasospasmului, aceasta prezintă riscuri, inclusiv insuficiență cardiacă, anomalii electrolitice, edem cerebral și diateză hemoragică din diluarea factorilor de coagulare și beneficiază ca terapie profilactică este discutabilă.,15 într-un studiu retrospectiv la 45 de persoane, în 55 de perioade de hipertensiune moderată, s-a observat o creștere observabilă a oxigenării creierului la 90% din intervalele de hipertensiune; iar 3 persoane au avut complicații (8%). Creșterea mai agresivă a tensiunii arteriale hipervolemice a crescut oxigenarea creierului în 6 din intervale (60%), cu complicații la 5 persoane (50%).,23 Într-un studiu prospectiv randomizat de 82 de participanți atribuite pentru a primi izotonice cristaloide sau 5% soluție de albumină la fiecare 2 ore pentru a menține normale sau crescute cardiace presiunilor de umplere (normovolemic vs hypervolemic), nu a fost nicio diferență în medie globală a fluxului sanguin cerebral (CBF) sau minim regionale CBF între cele 2 grupuri de tratament. Vasospasmul simptomatic a apărut la 20% dintre persoanele din fiecare grup.,24 liniile directoare actuale ale American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) recomandă menținerea euvolemiei și a volumului normal de sânge circulant pentru a preveni DCI (clasa I; Nivelul dovezilor B).25

blocante ale canalelor de calciu. Nimodipina este un blocant al canalelor de calciu dihidropiridină., Într-un studiu prospectiv randomizat cu placebo (n = 276) sau nimodipină 60 mg (n = 278) administrat oral la fiecare 4 ore timp de 21 de zile, incidența infarctului cerebral a fost de 22% (61/278) pentru cei tratați cu nimodipină, comparativ cu 33% dintre cei tratați cu placebo (92/276), cu o relativă reducere de 34% (IÎ 95%: 13-50; P = .003). Nimodipina a redus semnificativ incidența rezultatelor slabe (deces, stare vegetativă, dizabilitate severă) cu 40% (P < .001).26 ghidul AHA / ASA recomandă tratamentul cu nimodipină pentru toate persoanele care au prezentat un aSAH., (Clasa I; Nivelul probelor A).25

alte medicamente. Pentru leziune endotelială și inflamația poate juca un rol important în dezvoltarea ICD, steroizi au fost luate în considerare, și un studiu randomizat controlat de metilprednisolon în 97 de participanți cu un diagnostic de aSAH nu reduce incidenta de vasospasmul simptomatic dar a îmbunătăți rezultatul funcțional la 1 an.,27

Meta-analiza a 6 studii randomizate a arătat o incidență mai mică a ICD și a mortalității la acei participanți care au fost, de asemenea, tratați cu statine, dar studiile clinice randomizate nu au arătat niciun beneficiu al tratamentului cu statină (40 sau 80 mg timp de 21 de zile) asupra scăderii incidenței ICD sau asupra rezultatelor pe termen scurt sau lung ale persoanelor cu ICD.28-30 în mod similar, deși magneziul este cunoscut a fi un neuroprotector bine tolerat, nu a fost observat niciun beneficiu asupra rezultatelor tratamentului cu magneziu.,31-33 o meta-analiză a demonstrat că sulfatul profilactic intravenos de magneziu a scăzut incidența ICD, dar nu a crescut probabilitatea unui rezultat neurologic bun pentru persoanele cu aSAH.34

tratamente endovasculare pentru vasospasmul Cerebral

angioplastie cu balon. Un mijloc mecanic de re-extindere a unui vas intracranian, se crede că angioplastia cu balon provoacă o leziune paralitică asupra celulelor musculare netede care împiedică vasoconstricția ulterioară.35 deși are mare succes la restabilirea diametrului luminal, există mai multe limitări., În primul rând, angioplastia cu balon se poate face numai pe vase mai mari, mai proximale și astfel nu abordează procesele microcirculatorii considerate a fi patologia primară asociată cu DCI. Angioplastia cu balon este, de asemenea, cel mai invaziv tratament cu cel mai mare risc, iar complicațiile includ perforarea vaselor, disecția arterială, accidentul vascular cerebral ischemic și transformarea hemoragică a țesutului infarct.Într-un studiu care a comparat eficacitatea angioplastiei cu balon cu nimodipina intraarterială pentru vasospasmul refractar, ambele terapii au fost eficiente pentru obținerea rezoluției radiografice a vasospasmului.,37 o evaluare a angioplastiei profilactice cu balon la 85 de persoane cu sah de gradul 3 Fisher a scăzut semnificativ necesitatea terapiei urgente de salvare pentru vasospasmul simptomatic (12 vs 26%, P = .03) dar nici o diferență statistică în rata infarctului cerebral sau rezultatul slab la 3 luni.38

vasodilatatoare Intra-arteriale. Blocanții canalelor de calciu (nimodipină, nicardipină, verapamil) și inhibitorii fosfodiesterazei (papaverină, milrinonă) se numără printre vasodilatatoarele intraarteriale utilizate pentru tratamentul endovascular al vasospasmului., Aceste tratamente sunt, în general, cu risc scăzut; cu toate acestea, pot apărea complicații, inclusiv hipertensiune intra-craniană, hipotensiune sistemică și convulsii.

O recentă meta-analiză cuprinzătoare a inclus 55 de studii (1,571 participanți) pentru a evalua efectul de intra-arterială vasodilatatoare în vasospasm tratament a arătat o robustă imediată angiografice răspuns (aproape 90%) cu postprocedure neurologice îmbunătățire de doar mai puțin de 60%. Dintre studiile care au furnizat informații privind rezultatul clinic la 1111 persoane, 66% au avut, în general, un rezultat clinic bun., Când cine a fost selectat pentru vasodilatație intra-arterială pe baza constatărilor ultrasunetelor Doppler transcraniene (TCD), rata unui rezultat bun a crescut la 72%, iar estimarea mortalității ajustate a fost de 5%. Fasudil Intra-arterial a prezentat cele mai mari rate de răspuns angiografic la 99%, cu un rezultat clinic bun și o mortalitate mai mică.Într-o altă meta-analiză a persoanelor 1,154, perfuzia cu nicardipină a redus riscul de rezultat slab și mortalitate după aSAH.,40 un alt studiu a înrolat 29 de participanți; nimodipina intra-arterială a dus la vasodilatație în angiografie și îmbunătățirea simptomelor clinice.Administrarea intratecală a medicamentului pentru tratamentul vasospasmului poate fi eficientă deoarece oferă o concentrație mai mare de medicament cu efecte secundare minime. Blocanții canalelor de calciu (de exemplu, nicardipina) printr-o scurgere ventriculară externă au avut rezultate pozitive atât în prevenirea, cât și în tratarea vasospasmului, dar sunt necesare studii suplimentare.,42,43 într-un alt studiu, utilizarea stentului retriever a dus la vasodilatație cerebrală și inversarea deficitelor neurologice focale cu un efect de durată mai lungă.În studiul ASTROHa se studiază perfuzia continuă cu heparină nefracționată în doză mică.în ciuda progreselor în tratamentele cu anevrism, vasospasmul cerebral rămâne un factor care contribuie la morbiditate și mortalitate în aSAH. Patogeneza vasospasmului și a ICD este probabil multifactorială și include vasospasm angiografic, depresie de răspândire corticală, microtromboză și restricții microcirculatorii., Deși sunt disponibile o serie de tratamente farmacologice și intervenții endovasculare, nimodipina rămâne singurul tratament adjuvant demonstrat pentru a îmbunătăți rezultatele clinice în studiile controlate randomizate.