10 lucruri de știut despre Medicaid Managed Care

Managed care joacă un rol-cheie în furnizarea de asistență medicală pentru enrollees Medicaid. Cu 69% dintre beneficiarii Medicaid înscriși în planuri cuprinzătoare de îngrijire gestionate la nivel național, planurile joacă un rol critic în răspunsul la pandemia COVID-19 și în implicațiile fiscale pentru state., Această scurtă descrie 10 teme cheie legate de utilizarea cuprinzătoare, bazată pe risc gestionate de îngrijire în Medicaid program și scoate în evidență datele și tendințele legate de MCO de înscriere, dezvoltarea de actuariale sunet MCO capitație plăți, servicii sculpta-in-uri, numărul total de stat și federale de cheltuieli pe MCOs, MCO firmele-mamă, enrollee accesul la îngrijire, și de stat și planul de activitate referitoare la calitatea, valoarea plăților pe bază, și determinantele sociale ale sănătății., Înțelegerea acestor tendințe oferă context important pentru rolul MCOs juca în Medicaid program de ansamblu, precum și în timpul actualei COVID-19 urgență de sănătate publică și legate de încetinirea creșterii economice.

astăzi, capitated managed care este modul dominant în care Statele oferă servicii enrollees Medicaid.

Statele proiecta și administra propriile programe Medicaid în cadrul normelor federale. Statele determina modul în care acestea vor livra și să plătească pentru îngrijirea beneficiarilor Medicaid., Aproape toate statele au o formă de îngrijire gestionată în loc – programe cuprinzătoare de îngrijire gestionată bazată pe risc și/sau programe de gestionare a cazurilor de îngrijire primară (PCCM).1,2 din iulie 2019, Statele 40, inclusiv DC, contractează planuri de îngrijire gestionate bazate pe risc, pentru a oferi îngrijiri cel puțin unora dintre beneficiarii Medicaid (Figura 1). Medicaid managed care organizations (MCO) oferă îngrijire acută cuprinzătoare și, în unele cazuri, servicii pe termen lung și sprijină beneficiarii Medicaid., MCO acceptă un set pe membru pe lună de plată pentru aceste servicii și sunt la risc financiar pentru serviciile Medicaid specificate în contractele lor. Statele au urmărit contractarea bazată pe risc cu planuri de îngrijire gestionate în scopuri diferite, încercând să crească predictibilitatea bugetului, să limiteze cheltuielile Medicaid, să îmbunătățească accesul la îngrijire și valoare și să îndeplinească alte obiective. În timp ce trecerea la MCOs a sporit previzibilitatea bugetară pentru state, dovezile cu privire la impactul îngrijirii gestionate asupra accesului la îngrijire și Costuri sunt atât limitate, cât și mixte.,3,4

în Fiecare an, statele dezvolta MCO capitație ratele care trebuie să fie din punct de vedere actuarial de sunet și pot include strategii de reducere a riscurilor.

Statele plătesc Medicaid managed care organizations (MCO) un set pe membru pe lună de plată pentru serviciile Medicaid specificate în contractele lor. Conform legii federale, plățile către Medicaid MCO trebuie să fie actuarial solide., Soliditatea actuarială înseamnă că „ratele de capitație sunt proiectate să prevadă toate costurile rezonabile, adecvate și realizabile care sunt necesare în condițiile contractului și pentru funcționarea planului de îngrijire gestionat pentru perioada de timp și populația acoperită în condițiile contractului.”Spre deosebire de taxa pentru serviciu (FFS), capitation oferă plăți fixe în avans pentru planurile de utilizare preconizată a serviciilor acoperite, a costurilor administrative și a profitului. Ratele planului sunt de obicei stabilite pentru o perioadă de evaluare de 12 luni și trebuie revizuite și aprobate de CMS în fiecare an., Membre pot utiliza o varietate de mecanisme pentru a ajusta planul de risc, să stimuleze planul de performanță, și de a asigura plățile nu sunt prea mari sau prea mici, inclusiv modalități de partajare a riscurilor, risc și acuitatea ajustări, medicale pierderea raporturi (MLRs), sau de stimulare și de a reține aranjamente.este posibil ca ratele actuale de capitație MCO să fi fost dezvoltate și implementate înainte de debutul pandemiei COVID-19. În consecință, este posibil ca aceste rate să nu includă costurile pentru testarea și tratamentul COVID-19., În același timp, utilizarea îngrijirii non-urgente a scăzut, deoarece indivizii încearcă să limiteze riscurile/expunerea la contractarea coronavirusului. Drept urmare, multe state evaluează opțiuni pentru a face ajustări ale ratelor MCO existente și ale mecanismelor de partajare a riscurilor ca răspuns la costurile și condițiile COVID-19 neanticipate care au dus la scăderea utilizării. În cadrul Autorității de îngrijire gestionate de Medicaid, statele au mai multe opțiuni pentru a aborda problemele de plată care au apărut ca rezultat direct al pandemiei COVID-19., CMS a prezentat stat opțiuni pentru a modifica gestionate de îngrijire contracte și ratele de răspuns la COVID-19, inclusiv strategii de reducere a riscurilor, ajustarea capitație rate, care acoperă COVID-19 costuri pe non-risc de bază, și sculptură costurile legate de COVID-19 din MCO contracte (Figura 2). Aceste opțiuni variază foarte mult în ceea ce privește implementarea/complexitatea operațională, iar toate opțiunile vor necesita aprobarea CMS., În plus, există încă o mulțime de incertitudini cu privire la impactul pandemiei pe gestionate de îngrijire de finanțare/rate, în special în planul actual de rating perioade (care de obicei rula pe un an calendaristic sau fiscal de stat anul de bază), cât este încă prea devreme pentru a ști dacă există pent-up a cererii, care ar putea conduce la utilizarea în sus ca pandemia dispare precum și necunoscute despre unde/când COVID-19 cazuri, iar costurile aferente vor spike ca pandemia continuă.,

din iulie 2018, peste două treimi (69%) din toate Medicaid beneficiari au primit îngrijiri medicale cuprinzătoare bazate pe risc MCOs.

În iulie 2018, 53, 9 milioane de înscriși la Medicaid au primit îngrijiri prin MCO bazate pe risc.5 douăzeci și cinci de state MCO au acoperit mai mult de 75% dintre beneficiarii Medicaid din MCO (Figura 3).,

Copii și adulți sunt mult mai probabil să fie înscriși în MCOs decât persoanele în vârstă sau persoanele cu handicap; cu toate acestea, statele sunt din ce în ce mai inclusiv beneficiarii cu nevoi complexe în MCOs.

În iulie 2019, 36 de state MCO au raportat că acoperă 75% sau mai mult din toți copiii prin intermediul MCO (Figura 4)., Dintre cele 34 de state care au implementat ACA Medicaid expansiune din iulie 2019,6 29 au fost folosind MCOs pentru a acoperi eligibil adulți și marea majoritate a acestor state acoperit mai mult de 75% din beneficiari în acest grup, prin MCOs. Treizeci și două de state MCO au raportat acoperirea a 75% sau mai mult dintre adulții cu venituri mici din grupurile de expansiune pre-ACA (de exemplu, părinți, femei însărcinate) prin MCO. În schimb, doar 21 de state MCO au raportat o acoperire de 75% sau mai mult dintre persoanele în vârstă și persoanele cu dizabilități., Deși acest grup este mai puțin probabil să fie înscriși în MCOs decât copii și adulți, de-a lungul timpului, statele au fost în mișcare pentru a include persoanele în vârstă și persoanele cu handicap în MCOs.

În ultimii ani, multe state au mutat pentru a sculpta în servicii de sănătate de comportament, farmacie beneficii, pe termen lung și servicii și acceptă să MCO contracte.,

deși MCO oferă servicii complete beneficiarilor, statele pot sculpta servicii specifice din contractele MCO la sistemele FFS (FFS) sau la planurile de beneficii limitate. Serviciile frecvent sculptate includ sănătatea comportamentală, Farmacia, stomatologia și serviciile și suporturile pe termen lung (LTSS). Cu toate acestea, a existat o mișcare semnificativă între state pentru a sculpta aceste servicii în MCO. Începând cu iulie 2019, douăzeci și trei de state au acoperit, de asemenea, LTSS prin aranjamente Medicaid MCO pentru cel puțin unele populații LTSS (Figura 5).,

În FY 2019, plățile către cuprinzătoare bazate pe risc MCOs a reprezentat pentru cea mai mare parte a Medicaid cheltuieli.

în FY 2019, cheltuielile de stat și federale pentru serviciile Medicaid au totalizat aproape 604 miliarde de dolari.7 plățile efectuate către MCO au reprezentat aproximativ 46% din totalul cheltuielilor Medicaid (Figura 6)., Ponderea cheltuielilor Medicaid pentru MCO variază în funcție de stat, dar aproximativ trei sferturi din Statele MCO au direcționat cel puțin 40% din totalul de dolari Medicaid către plăți către MCO (Figura 7). Cota MCO a cheltuielilor a variat de la un nivel scăzut de 0.4% în Colorado la 87% în Kansas.8 Stat-la-stat variație reflectă mai mulți factori, inclusiv proporția de stat Medicaid populației înscriși în MCOs, sănătatea profil de Medicaid populației, fie cu risc ridicat/cost beneficiari (de exemplu,, persoanele cu dizabilități, beneficiarii dubli eligibili) sunt incluși sau excluși de la înscrierea la MCO și dacă serviciile și suporturile pe termen lung sunt sau nu incluse în contractele MCO. Ca membre extinde Medicaid reușit grijă să includă mai mare nevoie, cu costuri mai mari beneficiari, costisitoare pe termen lung servicii și acceptă, și adulții nou eligibile pentru Medicaid sub ACA, cota de Medicaid de dolari va MCOs va continua să crească.,

Un număr de mari companii de asigurări de sănătate au o miză semnificativă în Medicaid gestionate de îngrijire piață.

Statele contractate cu un total de 290 MCO Medicaid din iulie 2018.,9 MCO reprezintă un amestec de planuri private pentru profit, private non-profit și guvernamentale. Din iulie 2018, un total de 17 firme operate Medicaid MCOs în două sau mai multe membre (numit „părinte” firms10), iar aceste firme au reprezentat aproape 62% din înscrierea în 2018 (Figura 9). Dintre cele 17 firme-mamă, opt sunt tranzacționate public, firme cu scop lucrativ, în timp ce restul de nouă sunt companii non-profit.11 Șase firme – UnitedHealth Group, Centene, Imnul, Molina, Aetna, și WellCare – au MCOs în 10 sau mai multe membre (Figura 8) și au reprezentat peste 47% din toate Medicaid MCO de înscriere (Figura 9).,12 Toți șase sunt tranzacționate public firmele clasate în Avere 500.13

În larg federale și de stat, reguli, planurile de multe ori au putere de apreciere în modul de a asigura accesul la îngrijiri medicale pentru enrollees și cum să plătească furnizorii.,

Planul eforturile de a recruta și menține lor de furnizor de rețele pot juca un rol crucial în determinarea enrollees accesul la îngrijire prin factori cum ar fi de călătorie, timpii de așteptare, sau alegerea furnizorului. Normele federale impun ca statele să stabilească standarde de adecvare a rețelei. Statele au o mare flexibilitate pentru a defini aceste standarde. Regula finală CMS Medicaid managed care din 2016 a inclus parametri specifici pentru state în stabilirea standardelor de adecvare a rețelei, deși reglementările propuse de administrația Trump în 2018 ar slăbi aceste cerințe., KFF a realizat un sondaj de Medicaid planuri gestionate de îngrijire în 201714 și a constatat că răspunde planuri raportat o varietate de strategii pentru a aborda furnizor de probleme de rețea, inclusiv directe de informare pentru furnizorii de servicii, stimulente financiare, alocarea automată a membrilor Comunității, și plata promptă politici. Cu toate acestea, în ciuda angajării diferitelor strategii, planurile au raportat mai multe provocări în recrutarea furnizorilor de specialitate decât în recrutarea furnizorilor de asistență primară în rețelele lor., Planurile au raportat că aceste provocări au fost mai probabil din cauza lipsei de aprovizionare a furnizorilor decât din cauza participării scăzute a furnizorilor la Medicaid.pentru a ajuta la asigurarea participării, multe state necesită rate minime de furnizor în contractele lor cu MCO care pot fi legate de tarifele pentru servicii. Într-un sondaj KFF din 2019 al directorilor Medicaid, aproximativ jumătate dintre statele MCO au indicat că solicită rate minime de rambursare a furnizorului în contractele lor MCO pentru spitalul spitalicesc, Spitalul ambulatoriu sau medicii de îngrijire primară.,15 ca răspuns la pandemia COVID-19, mulți furnizori de Medicaid pot fi supuși unei presiuni fiscale, confruntându-se cu pierderi substanțiale de venituri. Pentru furnizorii din statele care se bazează foarte mult pe îngrijirea gestionată, Statele efectuează plăți către planuri, dar este posibil ca aceste fonduri să nu curgă către furnizorii în care utilizarea a scăzut. Drept urmare, statele evaluează opțiunile și flexibilitățile în conformitate cu normele existente de îngrijire gestionate pentru a direcționa/susține plățile către furnizorii de Medicaid și pentru a păstra accesul la îngrijirea enrollees., Statele pot direcționa planurile de îngrijire gestionate să efectueze plăți către furnizorii lor de rețea folosind metodologii aprobate de CMS către alte obiective și priorități ale statului, inclusiv răspunsul la pandemia COVID-19. De exemplu, statele ar putea solicita planuri de a adopta o creștere temporară uniformă a sumelor de plată per prestator de servicii pentru serviciile acoperite de contractul de îngrijire gestionată sau statele ar putea combina diferite plăți direcționate de stat pentru a crește temporar plățile prestatorilor (Figura 10).,

de-a Lungul timpului, extinderea în funcție de risc gestionate de îngrijire în Medicaid a fost însoțită de o mai mare atenție măsurare a calității și a rezultatelor.

aproape toate statele MCO au raportat folosind cel puțin o inițiativă selectată Medicaid managed care quality în FY 2019 (Figura 11)., Mai mult de trei sferturi din Statele MCO (34 din 40) au raportat că au implementat inițiative în FY 2019 care fac publice datele de comparație MCO (în creștere față de 23 de state în 201416). Mai mult de jumătate din Statele MCO au raportat aranjamente de reținere a capitației (24 din 40) și/sau plata stimulentelor de performanță (25 din 40) în FY 2019. Statele care utilizează o plată pentru bonus de performanță sau penalizare, o reținere capitație, și/sau un raport de factor de calitate auto-atribuire care leagă aceste inițiative de calitate la o varietate de zone de focalizare măsură de performanță., Peste trei sferturi din Statele MCO (31 de state) au raportat utilizarea metricilor de gestionare a bolilor cronice atunci când recompensează sau penalizează performanța planului (Figura 11).17 mai mult de jumătate din Statele MCO au raportat că leagă inițiativele de calitate de măsurile perinatale/de naștere (26 de state) sau de măsurile de sănătate mintală (24 de state). Aceste zone de focalizare nu sunt surprinzătoare, având în vedere sănătatea fizică cronică și nevoile de sănătate comportamentale ale populației Medicaid, precum și ponderea semnificativă a nașterilor națiunii finanțate de Medicaid., Ca răspuns la pandemia COVID-19, este posibil ca statele să fie nevoite să revizuiască dispozițiile contractului MCO, inclusiv cerințele de măsurare a calității, deoarece pandemia poate afecta practicile clinice și raportarea la timp a datelor de calitate.,

Alternative de plată modele (APMs) înlocuiți FFS/volum-condus furnizor de plăți cu plată modele care să stimuleze calitate, coordonare, cât și ca valoare (de exemplu, comun de economii/risc partajat aranjamente și episodul pe bază de plăți)., Mai mult de jumătate din Statele MCO (21 din 40) stabilesc un procent țintă în contractele lor MCO pentru procentul de plăți ale furnizorilor, furnizorilor de rețele sau membrilor planului pe care MCO trebuie să le acopere prin modele alternative de plată în FY 2019 (Figura 12). Mai multe state au raportat că lor APM obiective au fost legate de Îngrijire a Sănătății de Plată de Învățare & Acțiune de Rețea (LAN) APM-Cadru care stabileste APMs în niveluri.18 sondajul KFF din 2017 privind planurile de îngrijire gestionate de Medicaid a găsit aproape toate planurile de răspuns raportate folosind cel puțin un model alternativ de plată pentru cel puțin unii furnizori., Marea majoritate a planurilor utilizează stimulente și / sau plăți bonus legate de măsurile de performanță. Mai puține planuri raportate utilizând plăți grupate sau bazate pe episoade sau aranjamente de economii și riscuri partajate.

Membre sunt în căutarea pentru Medicaid MCOs de a dezvolta strategii pentru identificarea și abordarea factorilor sociali determinanți ai sănătății.,

multe state folosesc contractele MCO pentru a promova strategii de abordare a determinanților sociali ai sănătății. Pentru FY 2020, peste trei sferturi (35 de state) din cele 41 de state MCO au raportat că au profitat de contractele MCO Medicaid pentru a promova cel puțin o strategie de abordare a determinanților sociali ai sănătății (Figura 13). Pentru anul 2020, aproximativ trei sferturi din MCO membre raportat necesită MCOs cu ecran enrollees pentru nevoile sociale (31 de state); furnizarea de enrollees cu recomandări pentru serviciile sociale (31 de state); sau crearea de parteneriate cu organizații bazate pe comunitate (28 de state)., Aproape jumătate din Statele MCO au raportat că au solicitat MCO să angajeze lucrători din domeniul sănătății comunitare (CHWs) sau alți lucrători din domeniul sănătății netradiționale (19 state). Sondajul KFF din 2017 privind planurile de îngrijire gestionate de Medicaid a constatat că majoritatea planurilor lucrau activ pentru a ajuta beneficiarii să se conecteze cu serviciile sociale legate de locuințe, nutriție, educație sau angajare.,

Deși federal de rambursare regulile interzic cheltuielile pentru cele mai multe servicii non-medicale, planuri pot folosi administrative de economii sau fonduri de la stat pentru a oferi aceste servicii. Serviciile cu „valoare adăugată” sunt servicii suplimentare în afara serviciilor contractuale reglementate și nu se califică drept servicii acoperite în scopul stabilirii ratei capitației., În 2020 KFF sondaj de Medicaid administrație, MCO membre au raportat o varietate de programe, inițiative sau servicii cu valoare adăugată recent oferit de MCOs ca răspuns la COVID-19 urgență. Cele mai frecvent menționate de oferte și au existat inițiative de asistență alimentară și acasă livrate mese (11 state) și îmbunătățită MCO de management de îngrijire și eforturile de informare de multe ori vizează persoanele cu risc crescut pentru COVID-19 infectie sau complicatii sau persoane testare pozitivă pentru COVID-19 (8 state)., Alte exemple includ statele care raportează furnizarea MCO de echipament individual de protecție (4 state), telehealth extins MCO și suporturi la distanță (3 state), livrări extinse la domiciliu în farmacie (3 state) și carduri cadou furnizate de MCO pentru ca membrii să cumpere alimente și alte bunuri (2 state).19