retenção de placenta: o diagnóstico, a definição e o fardo da doença
O diagnóstico de ‘retenção de placenta’ (RP) é estabelecida quando a placenta não é expulso depois de um determinado período de tempo seguinte a entrega da criança. O período de tempo na definição de PR varia de país para país., Em nossa localização de estudo Tanzânia, como a maioria dos países de língua inglesa , RP é definida como a falta de expulsão da placenta 30 minutos após o parto do bebê, enquanto em outros países o diagnóstico RP é feito apenas após 60 minutos pós-parto . As complicações da Pr São hemorragia e infecção pós-parto, que podem levar a morbilidade e mortalidade maternas. A necessidade de melhorar a mortalidade materna foi reconhecida a nível global, ao incluí-la nos objectivos de desenvolvimento do Milénio .A Tanzânia é um país de baixo recurso com uma elevada taxa de mortalidade materna., Estima-se que 578 mulheres por cada 100.000 nascimentos vivos morrem como resultado de complicações relacionadas com a gravidez . Um estudo retrospectivo na Tanzânia mostrou que o PR contribuiu em 13% para as mortes maternas . A morbilidade devida ao PR é causada principalmente por infecções e anemia. Um estudo realizado pela Tandberg et al encontraram uma queda significativa no nível de hemoglobina pós-parto, em comparação ao pré-natais por uma média de 3,4 g/dl (de 2,1 mmol/l) na RP grupo de comparação, nenhuma mudança significativa nos controles; transfusão de sangue foi necessário em 10% do RP grupo versus 0,5% no grupo controle .,Placenta retida: incidência
a incidência de PR é de aproximadamente 1-2% de todas as entregas em todo o mundo, não se conhecem os dados exactos para a Tanzânia. A incidência notificada de PR é afectada pelos quatro factores seguintes: definição do intervalo de tempo , Idade Gestacional, história obstétrica de PR anterior ou não, e presença ou ausência de gestão activa da terceira fase do trabalho (AMTSL).a incidência de PR num grupo não seleccionado de mulheres nulíparas nos Países Baixos foi de 6, 3% aos 30 minutos e de 1, 8% aos 60 minutos após o parto do recém-nascido ., A incidência de PR, 30 minutos após o parto do recém-nascido, foi relatada como 8% em partos pré-termo e 1,1% em partos a termo . Os riscos de recorrência do PR notificados em dois estudos com mulheres parosas foram de 16% e 23% . Um ensaio controlado aleatorizado (RCT) mostrou que o AMTSL reduziu a incidência de PR (após 30 minutos) para 1,6%, em comparação com 4, 6% no grupo de controlo .placenta retida: como podemos prevenir a mortalidade materna?,
a perda de sangue associada à PR pode ser aguda com risco de vida e requer intervenções de emergência como a administração de uterotónica, correcção da hipovolemia através da administração de fluidos intravenosos, remoção manual da placenta (PRM) sob anestesia e transfusões sanguíneas. Todas estas intervenções necessitam de pessoal e equipamento qualificados. Em muitos países de baixo recurso as mulheres entregam em casa, e a instalação de cuidados de saúde mais próxima muitas vezes carece de medicamentos e equipamentos para realizar MRP ou para dar transfusão de sangue, deixando a parteira de mãos vazias., O transporte para instalações de cuidados de saúde com cuidados obstétricos de emergência abrangentes requer tempo e dinheiro, ambos são mercadorias limitadas nessas circunstâncias . O tratamento médico de PR com um medicamento de fácil administração pode salvar a vida dos doentes nessas circunstâncias.
retenção de placenta: médico o tratamento com análogos da prostaglandina
o tratamento Médico de RP inclui a administração de ocitocina na veia umbilical, o que foi relatado para ser eficaz em uma das oito mulheres (risco relativo de 0.79, IC 95% 0.69-0.91) ., A desvantagem deste método em ambientes de baixo recurso é que ele requer pessoal médico qualificado e equipamentos.
A RCT nos Países Baixos demonstrou que a administração de 250 microgramas de prostaglandina E2 (sulprostone) por via intravenosa 60 minutos após o parto do bebé foi efectivamente expelida 49% de PR versus 11% no grupo placebo em 60 minutos após a administração. A perda de sangue foi 388 ml mais baixa no grupo de sulprostone (perda média de sangue de 1062 ml) em comparação com os controlos (perda média de sangue de 1450 mls)., Infelizmente, o tratamento com sulprostone não é aplicável em ambientes de baixos recursos porque a droga é relativamente cara e precisa ser armazenada refrigerada.o análogo da prostaglandina E1 do misoprostol é barato e não precisa de ser armazenado refrigerado. Por conseguinte, é de Utilização potencial em países de baixos recursos., Num estudo recente em que 54 doentes com PR foram aleatorizados para misoprostol, oxitocina e placebo, administrados através do cordão umbilical , foi notificada uma redução significativa do PRM para os grupos de misoprostol (43% PRM) em comparação com os grupos de oxitocina (80% PRM) e placebo (54% PRM). Quando o misoprostol foi administrado rectalmente num grupo de 10 doentes , foi relatado que evitava a PRM em 7 doentes e que reduzia a perda de sangue. A administração Oral ou sublingual do misoprostol, embora seja potencialmente a mais rápida e prática, não foi estudada num esforço para reduzir o PRM.,
Misoprostol
Misoprostol é um análogo da prostaglandina E1 com propriedades uterotónicas que podem ser administradas por via oral, sublingual, vaginal e Rectal . A administração Sublingual de misoprostol atinge a maior concentração sérica máxima e leva o menor tempo para atingir o nível máximo, em comparação com outras vias de administração . O Misoprostol é barato e estável à temperatura ambiente. Originalmente, o misoprostol foi introduzido como tratamento para úlceras pépticas. Logo se tornou óbvio que estimula as contrações uterinas ., O Misoprostol tem sido usado para tratar vários problemas obstétricos, incluindo atonia uterina , hemorragia pós-parto, indução do parto e indução do aborto . Sabe-se que o Misoprostol quando administrado após o parto causa apenas efeitos secundários ligeiros (arrepios e pirexia) . O Misoprostol é uma droga sustentável para o uso em países em desenvolvimento para o tratamento de várias complicações obstétricas, como hemorragia pós-parto, indução do trabalho de parto e indução do aborto. Está registrado na Tanzânia para a prevenção e tratamento de hemorragia pós-parto.,
justificação do estudo
mulheres em áreas rurais em ambientes pobres em recursos que entregam em casa ou em uma instalação de cuidados de saúde da aldeia, e em quem a entrega é complicada por RP, têm dificuldade para chegar a ajuda médica apropriada a tempo e têm uma chance considerável de morrer por causa de hemorragia pós-parto., Porque a evidência preliminar sugere que as prostaglandinas como o misoprostol pode expulsar a placenta e reduzir a perda de sangue em mulheres com RP, um RCT é projetado para comparar via sublingual misoprostol administrado com placebo para testes de sua eficácia para reduzir a necessidade de MRP e transfusão de sangue em um recurso de baixa definição.objectivos do ensaio os objectivos deste ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo é avaliar se o misoprostol sublingual reduz a necessidade de remoção Manual da Placenta (PRM) e a quantidade de perda de sangue em mulheres com PR num ambiente de baixo recurso., A variável resultado primário é a redução na incidência de MRP e a variável resultado secundário é a redução no número de unidades de células embaladas administradas.
a hipótese primária deste ensaio aleatorizado é que a administração de misoprostol a mulheres com PR reduz o número de mulheres que necessitam de PRM. A hipótese secundária é que o misoprostol reduz a quantidade de perda de sangue em mulheres com PR, especialmente naqueles em que a placenta é expelida pela intervenção., Uma vez que a medição da perda de sangue durante o parto nem sempre é muito confiável, escolhemos como variável secundária resultado tanto a quantidade medida de perda de sangue e o número de células embaladas administradas.