Traqueostomia em COVID-19: Muitas oportunidades, evidências limitadas
Por Andrew DeMaio, M. D. e David Feller-Kopman, M. D.
Vamos começar com um caso de um que, infelizmente, temos visto muito frequentemente nos últimos meses.um homem de 61 anos com doença renal terminal a fazer hemodiálise e embolia pulmonar prévia foi admitido na UCI para despiste de SDRA devido à COVID-19. Ele foi intubado e mecanicamente ventilado com uma relação P/F inicial de 110., Ele exigiu o bloqueio neuromuscular, embora a sua troca de gás tenha melhorado nos últimos dias. Ele precisa de um ventilador moderado com FiO2 de 50% e PEEP 12 cmH2O. ele está em uma infusão de heparina e sem vasopressores. É o dia 12 da ventilação mecânica e o Intensivista consulta sua equipe sobre os riscos e benefícios da traqueostomia. O que recomenda?
Background
nos últimos meses, hospitais em todo o mundo têm visto um número sem precedentes de pacientes com insuficiência respiratória devido à COVID-19., Os estudos actuais sugerem que 10-15% dos doentes hospitalizados com COVID-19 necessitam de ventilação mecânica invasiva (1-3), frequentemente por períodos prolongados. De fato, um relatório recente da cidade de Nova Iorque observou que uma proporção significativa de pacientes necessitou de ventilação mecânica por mais de 21 dias (4).
antes da pandemia, os doentes seriam geralmente considerados para a traqueostomia após pelo menos 10 dias de ventilação mecânica (5), embora o COVID-19 introduzisse vários factores complicadores., Ou seja, poderia a traqueostomia anterior libertar recursos numa altura em que a capacidade da UCI já está no limite? Ou deve o risco de transmissão viral retardar a traqueostomia até que os pacientes sejam presumivelmente menos infecciosos, e assumir um risco aumentado de complicações de intubação trans-laríngea prolongada?,
Vamos dar uma olhada rápida em cada lado da história…
Para traqueostomia
Vários benefícios da traqueostomia são bem estabelecidos em cuidados críticos, incluindo a capacidade de diminuir a sedação (6), melhorar a secreção de folga e promover a mobilidade (7). Outras vantagens potenciais da traqueostomia são mais controversas. Por exemplo, vários estudos sugerem uma menor incidência de pneumonia associada ao ventilador (8) e duração da ventilação mecânica (9), enquanto outros contradizem estes resultados., Além disso, um estudo até sugeriu um benefício de mortalidade para a traqueostomia precoce (10), embora isso não tenha sido replicado no ensaio subsequente de TracMan (11). No entanto, uma quantidade razoável de evidências destaca as vantagens potenciais da traqueostomia.além dos benefícios na população em geral gravemente doente, a traqueostomia pode incorrer em benefícios incrementais em populações especializadas, incluindo aquelas com lesão cerebral traumática e trauma multi-sistema devido à sua probabilidade de requerer ventilação mecânica prolongada (12)., Os doentes com COVID-19 poderão obter benefícios semelhantes devido a uma elevada incidência de insuficiência respiratória prolongada, exigências elevadas de sedação e ramificações Delirium / neuro-cognitivas prolongadas?muitas instituições recomendaram uma estratégia conservadora de extubação devido a uma alta taxa de reintubação e ao risco associado de propagação viral. Isso pode ainda enfatizar um conjunto limitado de recursos de cuidados intensivos, incluindo ventiladores mecânicos e drogas sedativas. Neste contexto, o desempenho da traqueostomia em candidatos adequados tem o potencial de libertar recursos através de um sistema de saúde., Isto pode ou não desempenhar um papel na decisão com base em fatores locais.
contra a traqueostomia
cima de tudo, o desempenho da traqueostomia coloca os profissionais de saúde em risco de infecção pela SARS-CoV-2 porque a traqueostomia é um procedimento gerador de aerossóis. Na verdade, uma revisão sistemática avaliando a infecção entre os profissionais de saúde durante a epidemia “original” SARS-CoV, a traqueostomia aumentou o risco de transmissão viral com uma razão de probabilidade de 4,2, segundo apenas em magnitude para intubação endotraqueal (razão de probabilidade 6.6) (13)., Mesmo que o procedimento seja realizado de forma eficiente com equipamento de protecção individual adequado (EPI), subsiste algum risco, uma vez que a contaminação ocorre frequentemente durante o enchimento dos EPI (14).além disso, a traqueostomia só é susceptível de beneficiar aqueles que sobrevivem a doenças críticas. É difícil prever quais os doentes com insuficiência respiratória associada ao COVID-19 que necessitarão de ventilação mecânica prolongada (>14-21 dias). Assim, as Diretrizes recomendaram retardar a traqueostomia até que o paciente esteja clinicamente melhorando (15).,finalmente, a traqueostomia está associada a várias complicações potenciais (16). Mais notavelmente, a hemorragia relacionada com o procedimento pode ser ampliada numa população com coagulopatia induzida pelo COVID-19 (17). Adicionalmente, muitos doentes estão a receber anticoagulação para várias indicações, incluindo tromboembolismo venoso (como no nosso doente) ou oxigenação da membrana extracorporal (ECMO). Complicações relacionadas com a traqueostomia podem ser aumentadas nestas populações (18, 19).,
localização e técnicas
traqueostomia pode ser realizada utilizando técnicas cirúrgicas abertas (ST) ou dilatatórias percutâneas (PDT). Falta evidência para apoiar definitivamente um tipo sobre o outro, e antes da pandemia mostrou uma incidência semelhante de complicações globais entre ST E PDT (20). Além disso, várias novas modificações para abrir (21) e percutânea (22, 23) traqueostomia foram propostas para reduzir a aerossolização viral e melhorar a segurança. Os peritos locais devem determinar qual a abordagem utilizada.,se os recursos o permitirem, a traqueostomia deve ser realizada ao lado da cama numa sala de pressão negativa na UCI. Em alternativa, o ST pode ser realizado numa sala operativa (com risco de exposição associado ao transporte do doente).recomenda-se a limitação do número de pessoas na sala e a utilização de EPI melhorados (respiradores purificadores de ar (PAPR)), se disponíveis (24). O EPP parece funcionar-vários grupos relataram sua experiência com COVID-19 traqueostomia sem qualquer transmissão relatada aos trabalhadores da Saúde (22, 25).,
resolução
Uma vez que se esperava que este doente necessitasse de ventilação mecânica contínua, foi submetido a PDT numa sala de cuidados intensivos de pressão negativa sem complicações. A anticoagulação foi realizada peri-proceduralmente, pois seu evento tromboembólico era remoto. Depois, sua necessidade sedativa diminuiu e sua encefalopatia gradualmente melhorou. Ele foi transferido para um LTACH para a libertação do ventilador e reabilitação.,
comentário
reconhecidamente, este é um caso bastante simples, mas é útil destacar os pontos de decisão relevantes. Embora alguns possam preferir esperar mais tempo para permitir a diminuição das cargas virais, o momento parece apropriado e é consistente com as práticas anteriores ao COVID-19.
No momento deste post, vários grupos de ter lançado a instruções ou orientações relacionadas com traqueostomia em COVID-19, incluindo um painel internacional de especialistas (15), TÓRAX / AABIP / AIPPD (24), e a Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (26), entre outros., Se tiver um minuto, por favor, dê uma olhada nas recomendações formais para cobrir os pontos que podemos não ter abordado aqui.