indicações
DRAZ ablação tem sido aplicada como um tratamento para a dor de várias etiologias, incluindo neoplasia, trauma e infecção. A aplicação do procedimento DREZ para o tratamento da dor após o BPA tem sido a aplicação mais amplamente descrita e está associada aos melhores resultados.,18-23 a dor de avulsão ou deaferentação, que ocorre após lesões BPA, é comumente descrita pelos pacientes como uma sensação constante de esmagamento, Com pode ser episódica e envolver dor na mão ou explosões de dor que percorre o braço.24 a gravidade desta dor pode ser incapacitante e resistente à maioria das terapias médicas. A sensação também é anormal no membro afetado, e estes pacientes relatam sensações como phantom, possivelmente relacionadas com a reorganização somatosensorial após a desafferentação.,24 alterações relacionadas com a Deaferentação nas estruturas superiores do sistema nervoso central, como o núcleo cuneato ou o núcleo caudal ventral do tálamo, podem levar décadas a evoluir. Estas alterações representam o processo lento de desafferentação que ocorre com neurônios relés de segunda e terceira ordem após uma lesão e implicam alterações de plasticidade lenta em estruturas cerebrais superiores.25
Htut et al. constatou-se que a intensidade do Índice de dor crônica contínua do paciente após BPA foi correlacionada com o número de raízes avulsadas quando medido em média 4 anos após a lesão.,24 em uma coorte de 76 pacientes, 56% dos pacientes com lesões BPA também descreveram mapeamento de sensações para um dermatoma não afetado em algum momento após sua lesão. A intensidade dessas sensações diminuiu ao longo do tempo na maioria. Tem sido colocada a hipótese de que a dor após o BPA ocorre secundária à atividade anormal da rede no chifre dorsal descafeinado; no entanto, há algumas evidências de que raízes vizinhas feridas também podem desempenhar um papel como mediadores da dor.,21. 26. 27 Bertelli e Ghizoni estudaram 10 doentes com dor neuropática crónica após lesões no plexo braquial e bloquearam selectivamente raízes não-vulsas sob orientação tomográfica computadorizada.27 todos os pacientes exibiram diminuições na taxa de dor neste pequeno estudo não controlado, mas a sensibilização central inflamatória a partir de raízes vizinhas pode ter implicações futuras para a extensão das lesões de DREZ.
Guenot et al. realizou uma análise unitária do corno dorsal espinhal em doentes com vários tipos de dor neuropática no contexto do procedimento DREZ.,Eles estudaram três categorias de pacientes, incluindo pacientes com lesão do nervo periférico, lesão verdadeira de afferentação do BPA, e espasticidade incapacitante. Eles descobriram que o coeficiente de variação nas taxas de disparo foi maior para os pacientes com BPA para células registradas no chifre dorsal. Além disso, pacientes com BPA e espasticidade tinham padrões semelhantes de comportamento de disparo, enquanto que o grupo de lesões nervosas periféricas demonstrou as formas mais “nonrandom” de descargas de disparo para estas células, manifestadas em uma dependência em série dos intervalos interspike.,28 modelos animais para BPA foram também desenvolvidos para sondar as possíveis causas moleculares da subsequente síndrome da dor. Quintão et al. estudou BPA em ratinhos e examinou os efeitos do bloqueio do factor de necrose tumoral a com um anticorpo selectivo.Este estudo demonstrou a abolição da hipernocepção que ocorre após lesão através de injecções intravenosas do anticorpo bloqueador, apontando assim para uma possível via que pode ser bloqueada como terapêutica.,29 No entanto, em geral, as síndromes de dor neuropática que se desenvolvem após o BPA têm sido difíceis de tratar medicamente, e ainda mais recentes, novos tratamentos não conseguem produzir reduções drásticas na dor.Semelhante a lesões do tipo avulsão, a dor na sequência de lesões da medula espinhal ou da cauda equina é um fenómeno comum, com uma grande percentagem de doentes a comunicar dor intensa.31,32 estima-se que 65% dos doentes com SCI sofrem de dor e 50% dos doentes com SCI têm um nível de dor suficientemente grave para interferir com a reabilitação.,33,34 dois tipos de dor após SCI foram descritos: nociceptivo e neuropático. Pensa-se que a dor nociceptiva seja o resultado da activação dos nociceptores periféricos devido a danos nos tecidos em curso e é geralmente considerada como sensível a fármacos anti-inflamatórios não esteróides e outros tratamentos, tais como a terapêutica física.Em contraste, a dor neuropática é o resultado de um sistema nervoso anormalmente funcional.35 dor neuropática pode desenvolver-se abaixo, bem como acima, o nível da lesão e pensa-se que está relacionado com a disfunção do tracto espinotalâmico.,36. 37
o mecanismo da dor neuropática após o SCI foi proposto para envolver hiperactividade neuronal e hiperexcitabilidade.Além disso, parecem existir diferenças no processo de desafferentação que os doentes SIC demonstram com ou sem o desenvolvimento de dor neuropática. Em doentes com dor neuropática abaixo da lesão da medula espinhal, a frequência de pico do electroencefalograma é significativamente inferior à dos doentes sem dor neuropática.,Curiosamente, em pacientes que sofrem de dor neuropática após SIC, também parece haver uma reorganização significativa do córtex somatosensorial primário (S1) em comparação com o arranjo em pacientes SIC sem uma síndrome associada abaixo da-lesão.38 Wrigley et al. comparou os campos receptivos para escovagem de dedos pequenos, polegar e lábios derivados durante imagiologia por ressonância magnética funcional para 20 indivíduos após SCI (10 com e 10 sem dor neuropática), juntamente com 21 controlos sem SCI., Os pacientes SIC sofreram lesões completas no nível torácico que ocorreram 2 a 37 anos antes do estudo. O campo receptivo para a sensação do dedo mindinho foi estatisticamente diferente nos pacientes com dor neuropática, tendo migrado para a representação da perna.Este efeito foi correlacionado com a intensidade da dor que os indivíduos experimentaram.Hulsebosch et al. a hipótese de que os tipos de dor neuropática que surgem após SCIs têm mecanismos de produção distintos., A dor neuropática” abaixo do nível ” pode ter sua origem em uma cascata inflamatória após a lesão envolvendo a libertação de glutamato, quimioquinas e a ativação de células microgliais no chifre dorsal, eventualmente levando à hiperexcitabilidade neuronal vizinha.,Foi ainda proposto que a dor neuropática crónica que se desenvolve “ao nível” da lesão é provável devido à activação persistente de várias vias intracelulares de cinase, incluindo a proteína cinase activada pelo mitogénio, levando à activação persistente do factor de transcrição de ligação do elemento de resposta monofosfato de adenosina Cíclico. Este fator de transcrição leva a produtos que fosforilato de canais ativados por ácido N-metil-D-aspártico, inclinando os neurônios para um estado hiperexcitável.,39 finalmente, as condições de dor” acima do nível” podem envolver um mecanismo de sensibilização periférico. O tipo abaixo do nível de dor responde ao procedimento DRAZ, como descrito mais tarde; no entanto, futuras terapias para esta condição e sua sensibilização central associada podem incluir transferência genética mediada por vírus ou transplante de células estaminais como base.40
num esforço para encontrar alternativas aos tratamentos farmacológicos que sejam acompanhadas por efeitos secundários sistémicos, a ablação de DRAZ foi avaliada no contexto da dor resultante do SIC.,41-45 foi relatado por Sindou e colegas que a ablação de DRAZ só é eficaz na dor segmental correspondente ao nível da lesão da medula espinhal ou processos patológicos adjacentes, tais como gliose ou cavitação.3,43 níveis de dor difusa, bilateral e primariamente sacral são menos propensos a responder.Existem outras indicações menos frequentemente relatadas para a operação DRAZ. Foi notificada ablação de DREZ para o tratamento da nevralgia posterpética, nevralgia occipital, Dor fantasma nos membros e plexopatia induzida pela radiação.,23,42,47-50 amputação de um membro ou BPA também pode resultar em uma forma crônica de dor do membro fantasma.51-54 a gama de sensações associadas com a síndrome do membro fantasma incluem a sensação de encurtamento do membro, entorpecimento, comichão, diferenças de temperatura, cãibras, e às vezes até mesmo alongamento da representação fantasma.54,55 os fenômenos neurodegenerativos centrais associados à dor fantasma evoluem ao longo de vários anos até mesmo décadas e estão relacionados à progressão gradual da retirada axonal no tálamo e córtex.,25,33 algumas pequenas séries demonstraram uma redução gradual na intensidade da dor ao longo do tempo.Alguns autores relataram séries de pacientes com dor fantasma nos membros tratados com o procedimento DREZ.50,55 curiosamente, ambos Saris et al.50 e Zheng et al.55 descrever uma maior eficácia para o procedimento em pacientes que também têm BPA. Em 6 dos 14 doentes notificados por Zheng et al., houve também alterações nas próprias sensações do membro fantasma, que desapareceram em 2 pacientes no período pós-operatório.,Por último, a detecção de diminuição do tónus muscular e a supressão do reflexo esticador em doentes submetidos a ablação de DREZ para o tratamento das condições de dor levaram à aplicação da ablação de DREZ para o tratamento da espasticidade.17, 56 resultados notificados por Sindou e Jeanmonod em espasticidade da extremidade inferior indicaram que a ablação de DREZ melhorou espasmos e posturas anormais e pode melhorar o desempenho motor em alguns doentes.Além disso, a espasticidade do membro superior resistente à medicação no contexto da hemiplegia foi tratada com ablação de DREZ.56