Qual o nível de PEEP que devo utilizar no meu doente? Esta é uma pergunta que fazemos todos os dias na prática clínica quando estamos lidando com ventilação mecânica na unidade de cuidados intensivos (UCI).hoje em dia, esta questão não tem uma resposta única, o que causa uma importante variabilidade na prática clínica. Os estudos recentes em doentes com SDRA (síndrome de dificuldade respiratória aguda) apresentam esta variabilidade, bem como o incumprimento das recomendações das directrizes para a prática clínica., Por exemplo, no estudo LUNG-SAFE1, apenas 53% dos doentes com ARDS foram ventilados com volume de maré inferior a 7 ml/kg, enquanto o nível de PEEP utilizado nestes doentes, com fracção de oxigénio inspirado (FiO2) superior a 70%, foi ainda mais baixo do que as recomendações do grupo de baixo nível de PEEP no estudo ALVEOLI.Este argumento sobre o nível de PEEP não é exclusivo para pacientes com ARDS, mas este parâmetro é controverso em outras situações, tais como pacientes cirúrgicos ou pacientes com exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tanto para definir FiO2 e para melhorar a interação paciente–ventilador.,3
é demonstrado que a utilização de estratégias de ventilação protectora do pulmão melhora o resultado dos doentes com SDRA e existe um amplo consenso na utilização de um volume limitado de marés e de uma pressão pulmonar limitada, bem como na utilização de níveis de PEEP superiores aos utilizados (e ainda em uso) na prática clínica de rotina.,4,5 no Entanto, não há consenso sobre a estratégia apropriada para selecionar um nível de PEEP em cada paciente, de modo que diferentes estratégias são usadas com finalidades diferentes, o que, no momento, poderia ser as duas estratégias básicas: a melhor PEEP determinação dependendo pulmonar mecânica de cada paciente ou PEEP ajuste de nível, dependendo do quociente PaO2/FiO2.,6
Recentemente, aprendemos que, para definir o volume corrente e o nível de PEEP temos que ter em mente hemodinâmica pulmonar mecânica de monitorização em pacientes com SDRA, então, o que é importante para definir os parâmetros ventilatórios foram é saber pulmão recrutamento de capacidade (para evitar o atelectrauma) e manter o equilíbrio com um adequado volume corrente (para evitar sobrecarga fenômenos). Sem dúvida, um equilíbrio adequado entre o recrutamento de pulmão e a sobrestretching melhora não só a função pulmonar, mas também a função cardíaca em doentes com SDRA.,
numa meta-análise realizada pelo nosso grupo analisando o efeito de PEEP elevado versus PEEP convencional em ARDS,7 já descrevemos que o uso de PEEP elevado não estava associado ao aumento da mortalidade. No entanto, se considerarmos apenas os estudos no qual o alto nível de PEEP é selecionado em função pulmonar mecânica características, obtidas através da realização de pressão-volume curvas, o uso de um alto nível de PEEP foi associado com uma redução significativa na mortalidade (RR 0.59, IC 95% 0.43–0.82) e a incidência de barotrauma (RR 0.24, IC 95% 0.09–0.70).recentemente Amaro et al.,8 ter publicado o conceito de Pressão De Condução. A pressão de condução pode ser a força mais importante na ventilação mecânica, é a razão como um índice que indica o tamanho “funcional” do pulmão an iria fornecer um melhor preditor de resultados em pacientes com ARDS do que marés volume sozinho. Esta relação (ΔP=volume de conformidade das marés/estáticas), pode ser rotineiramente calculada para pacientes que não estão fazendo esforços inspiradores como a pressão de patamar menos PEEP.8
Pintado et al.,9 publicou um estudo aleatorizado comparando uma estratégia de ventilação protectora do pulmão com dois tipos de estabelecimento do nível de PEEP em 70 doentes com ARDS: com base no PaO2/FiO2 ou com base na mecânica pulmonar, procurando o melhor ponto de Conformidade pulmonar. Principais resultados mostraram que o grupo selecionado com base na conformidade tinha mais de disfunção de órgão-free dias (mediana de 6 x 20.5 dias; P=0,02), mais dias sem insuficiência respiratória (7.5 vs. 14.5 dias; P=0,03), e mais dias sem hemodinâmico falha (16 vs. 22 dias; P=0,04). Verificou-se uma redução não significativa da mortalidade aos 28 dias (39% contra 21%).,
Este problema de “Medicina Intensiva” journal,10 apresenta uma análise post hoc do estudo que incluiu pacientes com SDRA grave, de acordo com Berlim conferência de consenso de critérios, relatando que na SDRA grave pacientes, encontraram mais de disfunção de órgão-dias livres em 28 dias (12.83±10.70 vs. 3.09±7.23, p=0,04) e uma tendência de menores de 28 dias de mortalidade quando a PEEP foi aplicado de acordo com as melhores complacência estática (33.3% vs. 72.7%, p=0,16). Em doentes com ARDS moderados, não detectaram esses efeitos., Uma limitação importante deste estudo é o tamanho da amostra, isto pode explicar alguns dos resultados negativos.
um resultado muito interessante deste estudo é que os doentes aleatorizados para o grupo de ajuste da PEEP orientado para a conformidade tiveram uma forte tendência para baixar a pressão de condução principalmente no início da evolução da doença. Este achado foi muito semelhante independentemente da gravidade dos SDRA. Recentemente, Amato et al.,Realizou uma análise de mediação de vários níveis com nove ensaios aleatórios anteriores em doentes com SDRA para examinar se a pressão de condução (VT/conformidade do sistema respiratório) era uma variável independente associada à sobrevivência.
Os autores do estudo declarar suas limitações, originou-se, principalmente, a sua análise post hoc de um estudo clínico randomizado, com um baixo número de pacientes, no entanto, ele é útil para criar uma hipótese de grande interesse para justificar a realização de um ensaio clínico multicêntrico para resolver definitivamente a importante pergunta: “o Que PEEP nível que eu devo usar no meu paciente?,”entretanto, a partir da respiração fisiologia perspectiva, PEEP de otimização com base na situação clínica e pulmonar mecânica em cada caso individual, pode ser a melhor opção, talvez fazendo uso de cabeceira de técnicas de imagem como ultra-som ou tomografia de impedância elétrica (Figura 1), embora não seja o mais fácil na prática clínica de rotina.
Como vimos no PROSEVA study11 sobre o uso do propensas a posição durante a ventilação, o maior benefício desta abordagem fisiológica pode estar no seu uso específico em pacientes de alto risco que necessitam de um tratamento individualizado.,Os autores declaram que não foram realizadas experiências em seres humanos ou animais para este estudo.confidencialidade dos dados os autores declaram que nenhum dado do paciente aparece neste artigo.
direito à privacidade e consentimento informado
os autores declaram que nenhum dado do paciente aparece neste artigo.