comentário sobre MARTÍNEZ-GARCÍA ET AL.um corpo forte de investigação, incluindo modelos animais e Estudos Longitudinais observacionais, implica a apneia obstrutiva do sono (OSA) como factor de risco causal para a hipertensão.1, 2 ensaios aleatorizados demonstraram consistentemente que a terapêutica com OSA com CPAP reduz a pressão arterial em 2-3 mm Hg.,Este efeito é clinicamente significativo na medida em que seria de esperar que reduzisse os acontecimentos cardiovasculares em 5-10%,4 mas, no entanto, pouco decepcionante quando comparado com os efeitos maiores dos medicamentos antihipertensores. Muitos sugeriram que estes resultados podem subestimar o verdadeiro impacto potencial do CPAP porque ensaios anteriores incluíram doentes com pressão arterial normal ou apenas ligeiramente elevada, uma gravidade inadequada da OSA, ou que tinham uma fraca adesão ao CPAP. Estudos pequenos sugerem que o efeito da terapêutica com OSA pode ser muito maior em doentes com hipertensão resistente.,Se fosse esse o caso, este subgrupo poderia beneficiar de rastreio e tratamento de rotina da OSA, particularmente porque a OSA é altamente prevalente nesta população.6
o estudo HIPARCO representa o primeiro ensaio clínico de alta qualidade para avaliar especificamente em que medida o CPAP reduz a pressão arterial em doentes com OSA e hipertensão comorbida resistente. Os investigadores confirmam a elevada prevalência de OSA numa população de hipertensão resistente—cerca de 194/218 ou 89%., Os critérios de inclusão e exclusão identificaram claramente uma população com controlo da pressão arterial subóptimo apesar de 3 ou mais medicamentos antihipertensores—um grupo que mais necessita de novas estratégias de redução da pressão arterial. Os investigadores excluíram cuidadosamente a causa mais comum de hipertensão resistente, incumprimento médico, para proporcionar uma população homogénea mais susceptível de beneficiar do tratamento com OSA., A definição conservadora de OSA, um índice de apneia hipopnéia (AHI) > 15 baseado em uma definição de hipopnéia que requer uma dessaturação de 4%, garantiu a doença “real”, particularmente desde que o AHI médio era de 40,4. Uma pequena crítica reside na determinação da pressão efetiva do CPAP. O AHI residual médio foi de 4, 1 ± 3, 8, sugerindo que um número de doentes pode ter tido doença residual (particularmente, dadas as regras rigorosas para a Pontuação da hipopneia). A pressão média da CPAP de 8,5 cm H2O parece baixa para uma população de apneicos graves, aumentando ainda mais a preocupação com o tratamento suboptimal., No entanto, a conformidade média obtida com o CPAP, 5,0 h/noite, é impressionante, dado que esta população não foi recrutada com base nos sintomas da OSA. A medida do resultado, 24 horas de pressão sanguínea ambulatória, é adequadamente escolhida para maximizar a sensibilidade ao impacto da terapêutica com OSA. Alguns podem criticar a falta de cegamento para a alocação do tratamento. No entanto, há pouca evidência de um efeito placebo na pressão arterial em ensaios anteriores com OSA, pelo que a utilização de CPAP sham parece desnecessária., Finalmente, os autores devem ser elogiados por uma taxa de desistência bastante baixa e uso de múltiplas imputações para minimizar o viés de dados em falta.a principal conclusão do estudo, uma redução de 3, 1 mm Hg na pressão arterial média na análise da intenção de tratar, é notavelmente semelhante aos ensaios anteriores e, como tal, simultaneamente tranquilizadora e decepcionante. É tranquilizador o facto de a terapêutica com OSA ter um efeito aditivo no controlo da pressão arterial mesmo quando sobreposta a 3-4 medicamentos antihipertensores. Isto confirma um estudo anterior do efeito aditivo da CPAP e do valsartan.,Para uma população que está a falhar a terapêutica antihipertensora padrão, o CPAP pode proporcionar um perfil risco-benefício muito melhor do que um agente antihipertensor da 4ª ou 5ª linhas. Estudos comparativos de eficácia testando esta hipótese clarificariam o papel do CPAP neste cenário. Apesar da redução estatisticamente significativa da pressão arterial, os resultados são decepcionantes na medida em que a maioria dos especialistas em sono teria previsto um maior benefício nesta população., Certamente um benefício de 8-10 mm de Hg teria tornado muito mais fácil convencer nossos colegas de hipertensão a começar rotineiramente triagem e tratamento da OSA.para além da redução da pressão arterial média, os investigadores descobriram que o CPAP pode alterar o perfil da pressão arterial para produzir um padrão normal de imersão nocturna. Embora se tenha demonstrado que a não imersão é um factor de risco independente para as doenças cardiovasculares,não existem dados sobre se a alteração do Estado de imersão altera o risco cardiovascular., Consequentemente, não é claro se a alteração no perfil da pressão arterial tem significado clínico para além da redução da pressão arterial média.então, esta é a resposta final então-CPAP nunca irá reduzir a pressão arterial mais de 3 mm Hg? Alguns sugeriram que um efeito maior pode ocorrer durante um período de tempo mais longo para permitir a remodelação vascular. No entanto, não há aumento do efeito CPAP na pressão arterial no escritório de 3 meses a 12 meses.,A relação linear de maior uso de CPAP com maior efeito de pressão arterial, também observada em estudos anteriores,9,10 sugere que a chave para obter um maior efeito da terapêutica com OSA pode estar no desenvolvimento de técnicas para aumentar a adesão do CPAP ou no desenvolvimento de tratamentos mais toleráveis para a OSA. São claramente necessários novos investimentos neste domínio.
também podem existir subgrupos mais sensíveis aos efeitos hipertensos da OSA e, portanto, aos efeitos anti-hipertensores da CPAP. Estes podem estar relacionados a vias hipertensas específicas (por exemplo, hiperaldosteronismo) ou antecedentes genéticos específicos., Por exemplo, um estudo sugere que os afro-americanos, um grupo com um risco particularmente elevado de hipertensão e menos sensível aos medicamentos antihipertensores padrão, podem ter uma maior Resposta da pressão arterial ao CPAP.No final, no entanto, apesar de todo o interesse na pressão arterial, devemos lembrar que a pressão arterial é apenas um resultado substituto. O que nossos pacientes realmente se preocupam e a pergunta que precisamos nos esforçar para responder diretamente é se a terapia CPAP reduz os eventos cardiovasculares e a mortalidade.