discussão
reportamos cinco doentes com um diagnóstico de infecção complicada com F. necrophorum proveniente de otite ou sinusite num período de 9 meses. Apenas dois pacientes recuperaram completamente, um paciente morreu devido a complicações da infecção, um paciente manteve uma ligeira hemiparesia e um paciente teve perda auditiva permanente.a primeira descrição da infecção sistémica humana com F., necrophorum foi feito por Veillon e Zuber em 1898 de uma criança com otite média purulenta crônica com artrite séptica do joelho, abcesso cerebral e sinais de uma infecção sistémica esmagadora. Courmont and Cade made the first description in 1900 of human postanginal septicemious infection with F. necrophorum. A doença foi mais claramente caracterizada por Lemièrre em 1936, mas não foi até 1983 que, pela primeira vez, o termo síndrome de Lemièrre foi usado 1.,a apresentação mais comum da síndrome de Lemièrre é septicemia pós-anginosa com tromboflebite séptica da veia jugular interna e metástases sépticas distantes secundárias a uma infecção orofaríngea aguda. Fusobacterium necrophorum é uma causa incomum de mastoidite, sinusite e meningite com um número limitado de relatórios publicados 2-10. Fusobacterium necrophorum pode causar doença invasiva com complicações graves em crianças e adultos anteriormente saudáveis. Ligação e activação do plasminogénio, agregação plaquetária e produção de hemaglutinina por F., é provável que os necrophorum sejam importantes na patogénese da coagulação anormal e da inflamação observada em doentes com síndrome de Lemièrre 1, 11. Isto corresponde à elevada taxa de complicações trombóticas observada em quatro de cinco doentes na nossa análise. Além disso, algumas estirpes parecem ser mais virulentas devido à ligação do factor H, uma glicoproteína controladora complementar 12.a sua apresentação pouco frequente e as dificuldades encontradas no isolamento de F. necrophorum, com o atraso do tratamento adequado, contribuem para a elevada morbilidade e mortalidade., No caso 1, os antibióticos adequados para F. necrophorum foram retardados durante 12 horas devido à suspeita inicial de infecção por H. influenzae encapsulado. Em casos de um curso grave de otite média aguda ou sinusite, especialmente com complicações tromboembólicas, formação de abcesso e varas pleomórficas Gram-negativas na coloração Gram, o tratamento antibiótico empírico deve incluir agentes para tratar F. necrophorum. Estão actualmente a ser utilizados vários antibióticos, como ilustrado na nossa série de casos., Não existem diretrizes uniformes, embora a maioria dos autores recomendem a combinação de penicilina e metronidazol ou carbapenems 1. Existem relatórios contraditórios na literatura sobre a susceptibilidade dos isolados de Fusobacterium à penicilina. Alguns estudos mais antigos relatam estirpes produtoras de beta-lactamase de isolados de Fusobacterium 13,14. Num estudo recente, todos os isolados de F. necrophorum eram susceptíveis à penicilina (MIC <0, 5 mg/L) 15. Nos Países Baixos, a resistência dos isolados de Fusobacterium à penicilina é muito rara e não foi encontrada em dois casos publicados anteriormente de F., infecções necrophorum nos Países Baixos 3,10, nem na nossa série de casos.embora F. necrophorum seja considerado uma comensal do trato respiratório superior humano, o seu papel como agente patogénico da infecção da garganta também é considerado. Utilizando PCR em tempo real, Jensen 16 detectou F. necrophorum em 48% dos 61 toalhetes de garganta de doentes com amigdalite não estreptocócica e em 21% dos 92 toalhetes de garganta de controlos saudáveis. Ludlam et al. Foram analisados esfregaços de garganta de 411 estudantes universitários e 103 doentes com dor de garganta., Uma contagem de cópias de esfregaço igual ou superior a 50.000 foi significativamente mais frequente no grupo de doentes com dor de garganta (35%) comparativamente com os indivíduos assintomáticos (4, 6%). Utilizando técnicas convencionais de cultura anaeróbica, dois estudos em doentes com dor de garganta indicam a presença de F. necrophorum em 4, 9% e 9, 7%, respectivamente, 18, 19.num curto período de tempo (9 meses), encontrámos cinco doentes com uma infecção complicada por F. necrophorum proveniente de otite ou sinusite. Curiosamente, dois estudos recentes de Israel também relatam a emergência de F., infecções necróforas associadas a mastoidite complicada. Yarden-Bilavsky et al. 20 descrever sete crianças com mastoidite aguda F. necrophorum diagnosticada durante um período de 3, 5 anos, das quais cinco foram apresentadas nos últimos 6 meses do estudo. Num segundo estudo, 17 das 27 infecções por F. necrophorum em crianças foram diagnosticadas durante os últimos 4 anos de um período de estudo de 10 anos. A fonte de infecção mais comum foi otogénica (70%) 21. Três pesquisas mais antigas da Dinamarca (1990-1995), Wisconsin (1995-2001) e França (1995-2006) demonstraram um aumento temporário na síndrome de Lemièrre 22-24., A maioria dos autores especula que o uso mais restrito de antibióticos e a mudança de antibióticos prescritos a partir de antibióticos tradicionais, como a penicilina para macrólidos e cefalosporinas, que não têm atividade contra F. necrophorum, bem como métodos de identificação melhorados pelo uso de amplo espectro 16S rRNA PCR contribuíram para este aumento na incidência. No entanto, os Países Baixos são conhecidos por terem uma política restrita de prescrição de antibióticos para infecções do tracto respiratório superior Muito antes do aumento aparente de F., infecções necrophorum, que não se alteraram nos últimos anos. Embora os laboratórios microbiológicos nos Países Baixos tenham introduzido a EMS MALDI-TOF em 2009, resultando numa melhoria significativa na identificação dos anaeróbios 25, é pouco provável que este patógeno não tenha sido reconhecido em síndromes graves como ocorreu nos pacientes que descrevemos ao usar técnicas de identificação convencionais.
outra possível explicação pode ser a vacinação pneumocócica, que foi incorporada no Programa Nacional de imunização nos Países Baixos em 2006., A nasofaringe das crianças é colonizada por vários microorganismos. Numerosas associações entre estes patógenos virais e bacterianos foram encontradas durante o transporte nasofaríngeo 26. É cada vez mais reconhecido que a interrupção deste microbiota com as suas interacções sinérgicas e interferentes facilita infecções do tracto respiratório, tais como otite média 27,28. Substituição do serótipo da vacina pneumococos por serotipos não vacinados após a vacinação pneumocócica e seus efeitos no transporte e infecção por outros agentes patogénicos comuns, tais como H., influenzae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus foram descritos em vários estudos 28, 29. No entanto, as análises meta-genómicas demonstraram uma elevada variabilidade do microbiota nasofaríngeo, incluindo a presença de F. necrophorum e outras comensais menos prevalentes 30. Temos a hipótese de que um aumento das infecções por F. necrophorum pode ser explicado por um impacto perturbador semelhante da vacinação pneumocócica.em conclusão, reportamos cinco doentes diagnosticados recentemente com infecção complicada por F. necrophorum proveniente de uma otite ou sinusite., A imagiologia deve ser considerada em todas as infecções com Fusobacterium decorrentes da região do tracto respiratório superior ou da região da cabeça devido à elevada incidência de complicações trombóticas e formação de abscesso. Os antibióticos adequados não devem ser retardados. A razão para o recente aparecimento de infecções por F. necrophorum não está claramente estabelecida.