Comentário
Material e métodos
Dois autores, individualmente realizada uma revisão sistemática da literatura de três bases de dados (PubMed/MEDLINE, Google acadêmico, e Cochrane) até novembro de 2018 com os seguintes termos de pesquisa: “bicarbonato” OU “bicarbonato de terapia” E “acidose metabólica” OU “acidose” OU “cetoacidose” OU “unidade de cuidados intensivos”. Critérios de inclusão foram (i) relatórios sobre o uso de bicarbonato na acidemia metabólica, (ii) artigo em inglês., Os critérios de exclusão foram (i) resumos de conferência, relatórios e semelhantes (II) participantes com menos de 18 anos. Após a pesquisa, 3.008 artigos foram selecionados por título e resumo. Desses, 128 artigos relevantes foram submetidos a uma revisão detalhada de relevância para texto integral. As divergências foram resolvidas por discussão mútua (Figura 11).Diagrama de fluxo de PRISMA PRISMA PRISMA, itens preferidos para revisões sistemáticas e Meta-análises.,durante a investigação, identificámos 12 artigos sobre terapêutica com bicarbonato para doentes em estado crítico com acidose metabólica. Para identificar outros estudos relevantes, digitalizamos manualmente as listas de referência dos ensaios identificados e revisamos os artigos. Nossa revisão segue as diretrizes definidas pelos itens de relatórios preferidos para revisões sistemáticas e Meta-análises (PRISMA) declaração .na análise final foram incluídos Doze ensaios e séries de casos. Extraímos dados da população, intervenção, comparação e resultado (PICO) dos 12 artigos incluídos., Os resumos dos estudos relevantes são apresentados no quadro 11.,
Tabela 1
AKI, renal aguda da infecção; COQUE, azoto da ureia no sangue; IC, intervalo de confiança; CO, do débito cardíaco; RCP, ressuscitação cardiopulmonar; DPG, 2,3-difosfoglicerato; FC, freqüência cardíaca; UTI, unidade de terapia intensiva; IV intravenosa; PAM, pressão arterial média; PaCO2, pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial; o PICO, a população, intervenção, comparação, resultado; PCO2, pressão parcial de dióxido de carbono; o Pt, os pacientes; ROSC, o retorno da circulação espontânea; SB, bicarbonato de sódio; DP, desvio padrão.,
| Estudo, ano | População | Intervenção | a Comparação | Resultado | Conclusões/Comentários |
| Jung et al., 2011 | 155 pt in ICU with severe acidemia (pH < 7.,2) | 57 pt recebeu bicarbonato de terapia | Comprimento de vasopressor tratamento, Duração da ventilação mecânica, tempo de UTI, A mortalidade na UTI | Não há diferenças significativas | bicarbonato de Sódio não influenciar os resultados de acidemia severa |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt com acidose metabólica (bicarbonato < 17 mmol/L e excesso de base <10) e aumento do lactato arterial (média de 7,8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg de peso corporal acima de 15 minutos) / cloreto de sódio | pH arterial e a pressão parcial de CO2, soro de bicarbonato de plasma, cálcio ionizado, capilar pulmonar, pressão em cunha, débito cardíaco, pressão arterial média, hemodinâmica respostas | SB aumento do pH arterial (7.22 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., A pressão arterial média e as respostas hemodinâmicas permaneceram inalteradas. | A Correcção da acidemia utilizando SB não melhora hemodinâmica em pt |
| Mathieu et al.,1991 | 10 pt, com acidose metabólica, aumento arterial plasma concentrações de lactato (maior do que de 2,45 mmol/L), e não graves, insuficiência renal (creatinina < 250 mmol/L ) | SB e cloreto de sódio em ordem aleatorizada., | sangue Arterial e venoso medições de gás de plasma, eletrólitos (sódio, potássio, cloreto), osmolaridade e lactato, DPG, e de oxigênio da hemoglobina afinidade, variáveis hemodinâmicas, o fornecimento de oxigênio, consumo de oxigênio medições | SB administração aumentou arterial e venoso de pH, soro de bicarbonato, e a pressão parcial de CO2in sangue arterial e venoso. Não há outras diferenças significativas., | Administração de SB não melhorar variáveis hemodinâmicas do pt com acidose láctica, mas não pioram a oxigenação do tecido |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt com acidose láctica, definido como arterial, lactato igual ou superior a 5 mmol/L e pH arterial ≤ 7.35 ou da base de dados de déficit > 6 mmol/L. | Placebo vs dichloroacetate como específicas de lactato de redução de terapia., 44 pt (35%) recebeu pelo menos 50 mmol de SB IV nas primeiras 24 horas de entrada | Hemodinâmica, mortalidade | em pt recebendo SB, nem ácido-base nem estado hemodinâmico melhorou. | |
| Fang et al., 2008 | 94 pt with sepsis and hipotensão | Injections within 15 min at initial treatment. 32 receberam 5 ml / kg de solução salina normal; 30 receberam 5 ml / kg 3.,5% de cloreto de sódio, 32 receberam 5 ml/kg 5% SB | do débito Cardíaco, da pressão arterial sistólica, pressão arterial média, a temperatura corporal, frequência cardíaca, frequência respiratória, gases do sangue, a taxa de mortalidade após 28 dias | Não existem diferenças entre os três grupos de medidas de resultado. Melhoria da MAP e CO começou mais cedo no grupo SB do que nos grupos salinos e cloreto de sódio normais., SB aumentou o excesso de base, mas não alterar o pH do sangue, ácido láctico ou bicarbonatevalues | SB confere um benefício limitado |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt com choque séptico e sangue elevados níveis de lactato, 36 pt-controles pareados | infusão Contínua de bicarbonato de terapia | do Tempo, até reversão do choque, o tempo para a liberação de ventilação mecânica, tempo de unidade de terapia intensiva, 28-dia da mortalidade | Bicarbonato de grupo: o tempo médio para a liberação de ventilação mecânica foi reduzido (10 dias e 14 dias , p = 0,02) e o comprimento da unidade de cuidados intensivos estadia foi menor (de 11,5 dias (IC de 95%, 6.0 para 16.,0) vs. 16, 0 dias (IC 95%, 13, 5 a 19, 0), p = 0, 01). Não há diferença de tempo até reversão do choque e mortalidade de 28 dias. | infusão de SB em pt séptico com hiperlactatemia arterial pode facilitar o desmame da ventilação mecânica e reduzir o comprimento da UCI stay |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt com >10 min CPR e com severa acidose metabólica(pH<7.,1 ou bicarbonato < 10 mEq/L) | bicarbonato de Sódio(n=25) ou solução salina normal (n=25) | do Retorno de circulação espontânea, mudança de acidose, boa neurológicas sobrevivência. | bicarbonato de Sódio grupo teve efeito significativo no pH (6.99 vs. 6.90, P = 0,038) e níveis de bicarbonato (21.0 vs. 8.0 mEq/L, P = 0,007). No entanto, não foram apresentadas diferenças significativas entre os grupos de bicarbonato de sódio e placebo na RCM mantida (4, 0% vs. 16, 0%, P = 0, 349) ou na boa sobrevivência neurológica ao fim de um mês (0.,0% vs. 4.0%, P = 1.000) | O uso de bicarbonato de sódio melhorado ácido-base estado, mas não de melhorar a taxa de ROSC e boa neurológicas sobrevivência |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt com graves acidaemia (pH ≤ 7.20, PaCO2 ≤45 mm Hg, SB concentração ≤ 20 mmol/L), lactato arterial concentração de, pelo menos, 2 mmol/L) | 194 no grupo controle, 195 no SB grupo (125-250 mL 4.,2% SB IV infusion in 30 min to obtain pH > 7.30) | Survival at 28 days, organ failure at seven days. | Para a sobrevivência (46% vs 55% ; p = 0.09 para a falha do órgão diferença absoluta estimativa -5.5%, 95% CI, -15.2 para 4,2; p = 0,24 | Nenhum efeito sobre o principal composto resultado. Melhoria do subgrupo AKI. |
| Zhang et al., 2018 | 1718 séptico pt com acidose metabólica (pH < 7.,3), 500 pares de pt formada | 500 pt recebeu bicarbonato de terapia | Sobrevivência | Não significativa mortalidade efeito na população em geral (RH, 1.04; IC 95% 0,86-de 1,26; p = 0.,67), bicarbonato de terapia benéfica do pt com AKI em estágio 2 ou 3 | SB infusão não foi associada com melhor resultado em séptico pt com acidose metabólica, mas foi associado a aumento da sobrevivência em séptico pt com AKI em estágio 2 ou 3 e grave, acidose |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt com acidose láctica | 69 pt recebeu bicarbonato de terapia | Sobrevivência | SB administração (p = 0,016) foi associado com maior mortalidade. | bicarbonato de Sódio deve ser prescrito com precaução em caso de acidose láctica, porque SB administração pode afetar a mortalidade |
| Mintzer et al.,, 2015 | 12 recém-nascidos (500 a 1250 g) | SB ‘metade’ correções (0.3 * Peso (kg) * Base de Déficit ) presunção de insuficiência renal perdas | Regional de saturação de oxigênio, fracionário tecido de extração de oxigênio | SB correções reduzida da base de dados de déficit de 7,6 ± 1.8 3.4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0,05) e aumento da mediana (±SD) pH da 7.23 ± 0,06 a de 7,31 ± 0,05 (P < 0.05)., Não foram observadas alterações significativas na pressão arterial, oximetria de pulso, PCO2, lactato, sódio, BUN, creatinina, hematócrito saturação regional de oxigénio Cerebral/renal/esplâncrico, extracção fraccionada de oxigénio no tecido. | Avaliação prospectiva adicional para diferenciar acidose metabólica devido ao desequilíbrio de fornecimento/consumo de oxigénio versus perdas de bicarbonato renal. |
| Lee et al.,, 2015 | 109 pt com sépsis grave, a pt com acidose láctica | Todos os pt recebeu SB | sete dias taxa de mortalidade | sete dias, a taxa de mortalidade foi 71.6% | Descritivo |
Discussão
acidose Metabólica é um ácido-base transtorno caracterizado por baixos níveis séricos pH da redução de HCO3 – níveis seguintes compensatória redução na PaCO2 ., Quando o pH sanguíneo é < 7.20, a acidose é grave . Existem dois mecanismos principais subjacentes à acidose metabólica: um déficit em HCO3- (perda por rins ou sistema gastrointestinal) ou adição de ácidos fortes, onde acidose láctica e cetoacidose são as duas causas mais comuns de acidose metabólica grave .a capnografia é o principal método de diagnóstico da acidose metabólica em doentes que respiram espontaneamente e se referem às enfermidades de emergência. No entanto, o gás arterial é a ferramenta padrão ouro para o diagnóstico, os resultados dos quais guiam o tratamento ., A acidose metabólica afeta os sistemas cardiovascular, respiratório, metabólico, cerebral, renal, hematológico, endócrino, músculo-esquelético e imunológico .os tampões são substâncias que neutralizam as alterações no pH e o bicarbonato de sódio é o tampão mais utilizado . A principal razão para iniciar a terapêutica com bicarbonato de sódio é para prevenir ou reverter os efeitos da acidemia metabólica, especialmente no sistema cardiovascular . Para que a terapêutica com bicarbonato seja eficaz, os níveis plasmáticos de HCO3 devem ser aumentados para 8 mmol / L a 10 mmol / L., Não existem orientações que indiquem exactamente como atingir estes níveis, dada uma variedade de factores que influenciam (por exemplo, vómitos, insuficiência renal) .quando um doente recebe bicarbonato, a produção de lactato é estimulada em acidose láctica cetoacidose diabética e choque hemorrágico . O bicarbonato de sódio deve ser administrado por perfusão durante várias horas. Em casos de acidemia grave, um bólus pode ser considerado. O efeito clínico pode ser avaliado pelo menos 30 minutos após a perfusão .,complicações da terapêutica com bicarbonato de sódio as perfusões de bicarbonato de sódio podem resultar em hipernatremia e hiperosmolalidade. No entanto, a adição de cloreto de sódio e 5% de dextrose cria uma solução isotónica e ajudará a prevenir estes efeitos adversos . A sobrecarga do volume do fluido extracelular é outra consequência negativa da terapêutica com bicarbonato, sendo o risco mais elevado entre os doentes com insuficiência cardíaca congestiva e/ou insuficiência renal. Para prevenir sobrecarga do volume do fluido extracelular, devem ser utilizados diuréticos da ansa (por exemplo, furosemida)., Na pior das hipóteses, pode ser necessária hemofiltração e / ou diálise .em casos de acidose láctica ou cetoacidose, deve considerar-se a simulação da actividade da 6-fosfofrutoquinase e da produção de ácido orgânico, uma vez que a sobreprodução de ácido orgânico pode limitar os efeitos dos agentes alcalinizantes .terapêutica com bicarbonato para doentes com acidose metabólica
três estudos recentes em 150 doentes com acidemia metabólica (pH ≤ 7, 35) e concentrações aumentadas de lactato (lactato sérico
2.,45 ou 5 mmol / L) não conseguiu provar que o bicarbonato de sódio oferecia um benefício limitado na mortalidade e variáveis hemodinâmicas . Em outro estudo, Fang et al. avaliou-se uma coorte de 94 doentes com sépsis dividida em três grupos a receber 5 mL/kg de solução salina normal, 5 mL/kg de 3, 5% de cloreto de sódio e 5 mL/kg de bicarbonato de sódio 5%. Não se observaram diferenças na potência cardíaca, na pressão arterial média cardíaca ou na frequência respiratória oito horas após a perfusão, e não se observaram diferenças significativas na taxa de mortalidade após 28 dias., No entanto, os doentes que receberam bicarbonato de sódio mostraram parâmetros hemodinâmicos melhorados mais cedo do que os de outros grupos .Kraut et al. nefrologistas pesquisados e médicos de cuidados críticos em seu uso de bases no tratamento de acidose orgânica grave aguda . Embora os resultados variaram entre indivíduo médicos de ambas as especialidades, uma maior percentagem de nefrologistas recomendada a administração de base para o tratamento da acidose láctica e cetoacidose de cuidados intensivos médicos (acidose láctica, 86% vs. 67%; cetoacidose, 60% vs. 28%)., Bicarbonato de sódio foi a forma de base mais utilizada para o tratamento (> 75%).em 2013, Chen et al. resultados publicados do seu ensaio clínico aleatorizado, em dupla ocultação e controlado, envolvendo 65 doentes com acidemia láctica induzida por hipoperfusão devido a choque séptico. Compararam precocemente a eficácia da terapêutica com bicarbonato de sódio entre dois grupos. No primeiro grupo de 35 doentes, o bicarbonato de sódio foi administrado por etapas. Na primeira fase, foi administrado por via intravenosa (IV) até o pH sanguíneo atingir pelo menos 7, 15., Na segunda fase, o bicarbonato de sódio foi administrado por via intravenosa até o PH7 no sangue atingir pelo menos 7, 25 após seis horas. No outro grupo de 30 doentes, o fármaco foi administrado por via IV até o pH sanguíneo atingir as 7, 15. O grupo de teste teve uma menor incidência de disfunção de órgão, menor tempo de ventilação mecânica, menor pontuação máxima sequencial avaliação de falha de órgão (SOFA), menor alteração na pontuação SOFA, menor duração da UCI e estadias hospitalares, e menor mortalidade em comparação com o grupo de controle .estudos publicados em 2018 revelaram novos conhecimentos sobre a terapêutica com bicarbonato. Ahn et al., realizado um estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado, placebo-controlado de piloto de ensaio de 50 pacientes que não poderia alcançar um retorno da circulação espontânea (ROSC), após 10 minutos de reanimação cardiopulmonar e com severa acidose metabólica (pH < 7.1 ou HCO3- < 10 mEq/L). Ahn et al. observou melhoria do estado ácido-base, mas nenhuma alteração é a taxa de ROSC e boa sobrevivência neurológica para os doentes a receber bicarbonato de sódio (50 mEq/L) ., Em junho de 2018, foi publicado um ensaio de fase III, multicêntrico, aberto e randomizado, conduzido em 26 unidades de cuidados intensivos na França. De Maio de 2015 a maio de 2017, 389 doentes com acidemia grave (pH ≤ 7, 20) foram incluídos na análise intenção de tratamento (194 no grupo controlo e 195 no grupo bicarbonato, que receberam 4, 2% de perfusão de bicarbonato de natrium para aumentar o nível de pH para pelo menos 7, 3). Ocorreu qualquer falha nos órgãos em sete dias em 138 (71%) dos 194 doentes no grupo controlo e 128 (66%) dos 195 no grupo de tratamento (estimativa da diferença absoluta, -5.,5%; IC 95%, – 15, 2 a 4, 2; p = 0, 24). Não se observou diferença significativa para a sobrevivência a 28 dias (46% vs 55%, respectivamente, p = 0, 09). No entanto, a sobrevivência no dia 28 foi significativa para um subgrupo de doentes com lesão renal aguda (63% para a terapêutica com bicarbonato vs. 46% ; p = 0·0283 para os controlos). Adicionalmente, o número de dias sem terapêutica de substituição renal e vasopressores foi maior., Estes resultados sugerem que, ao contrário da população total de doentes com acidose metabólica, os que sofrem de lesão renal aguda concomitante podem apresentar resultados melhorados e uma taxa reduzida de mortalidade desde a inscrição até ao dia 28 com terapêutica de perfusão com bicarbonato de sódio . Similarmente, Zhang et al. estudou 1718 doentes sépticos (1218 controlos e 500 doentes que receberam bicarbonato de sódio) e não relatou alterações significativas da mortalidade na população total (taxa de risco , 1, 04; IC 95%, 0, 86 a 1, 26; p = 0.,67], mas o bicarbonato provou ser benéfico em doentes com lesão renal aguda (HR, 0, 74; IC 95%, 0, 51 a 0, 86; p = 0, 021) .limitações
Limitações
nossa revisão teve várias limitações. Os dados só foram pesquisados em três bases de dados, e a inclusão de outras bases de dados poderia aumentar a gama de artigos encontrados. Além disso, limitamos nossa inclusão a estudos publicados em inglês. Dado que nosso foco foi a coleta de informações sobre a terapia com bicarbonato, não avaliamos a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Estas limitações não alteraram substancialmente os resultados., Não foi realizada uma meta-análise dada a heterogeneidade dos dados.