discussão
neste estudo prospectivo, 14, 29% dos doentes mostraram recuperação, transição de VS para MCS. Além disso, sexo masculino, juventude, um tempo mais curto desde o início do VS, lesão cerebral difusa e a presença de SE parecia ser as variáveis aumentando a probabilidade deste resultado., No nosso estudo, no entanto, algumas das variáveis potencialmente capazes de influenciar o aparecimento (incluindo o aparecimento tardio) do VS não diferiram significativamente entre os doentes que recuperaram e aqueles que não recuperaram a capacidade de resposta.
A duração do VS no momento da admissão à VSU, a causa da lesão cerebral, o tempo entre o evento agudo e o início da Reabilitação Neurológica, ea pontuação CRS-R na admissão à VSU foram todos encontrados para não ter efeito., Os pacientes que sofriam de convulsões tinham aproximadamente o dobro da probabilidade de progredirem para um MCS do que aqueles sem crises, embora isso não tenha sido estatisticamente significativo.os doentes com lesões cerebrais graves, de origem traumática ou não traumática, passam frequentemente de um coma inicial para um VS e, subsequentemente, para um MCS. No entanto, nem sempre atingem a plena consciência ou a autoconsciência. Vários estudos na literatura analisam a probabilidade de aparecimento de VS, mesmo após mais de um mês de duração (DeFina et al., 2010; Katz et al., 2009; Wilson et al.,, 2000; Gillies and Seshia 1980). Existem menos informações disponíveis sobre a evolução dos MCS que persistem para além de um mês de duração (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et al., 2009; Taylor et al., 2007). A força tarefa multi-sociedade sobre o estado vegetativo persistente formulou vários princípios (a força tarefa multi-sociedade sobre o estado vegetativo persistente, 1994). O prognóstico para recuperar a consciência de um VS não-traumático é pior do que para um estado equivalente após um TBI, e quanto mais pacientes permanecem em um VS, menos provável eles são de eventualmente recuperar a consciência., A conclusão final da Força — Tarefa é que a recuperação tardia da consciência nestes pacientes-significando tarde após 12 meses de início na TBI e após 3 meses de início em lesões não — traumáticas-é muito improvável.no entanto, os dados actualmente disponíveis sobre este aspecto, devido a relatórios esporádicos de acompanhamento, dados epidemiológicos incompletos e diagnósticos imprecisos, não são adequados nem suficientes para permitir estimativas fiáveis da incidência de melhorias tardias., A recuperação tardia do VS (embora com insuficiência cognitiva grave persistente) pode, portanto, ser mais comum do que o pensamento, e de facto os artigos recentes em doentes com VS agudo ou pós-agudo relatam um prognóstico de longo prazo mais favorável para o VS e MCS do que no passado (Eilander et al., 2005; Faran et al., 2006; Fins et al., 2007; Sarà et al., 2007; Whyte et al., 2009).Avesani et al., sublinhe a importância de uma monitorização constante dos doentes com perturbações da consciência, de modo a permitir a monitorização adequada de quaisquer alterações no seu quadro clínico, especialmente quando o seu estado inicial é particularmente grave (Avesani et al., 2006).descreveram 2 pessoas diagnosticadas com VS que, respectivamente 6 e 12 meses após o seu trauma original, tinham atingido um nível moderado de independência funcional após uma recuperação motora e cognitiva significativa. Similarmente, Estraneo et al., descrito 6 VS doentes que recuperaram um nível de consciência consideravelmente melhor do que o identificado nas orientações prognósticas da Força-Tarefa multisociety. Esta recuperação foi mais evidente em indivíduos mais jovens que sofreram TBI grave (Estraneo et al., 2010).
Luauté et al. estudou o prognóstico de VS e MCS durante um período de observação de 5 anos. Em contraste, os pacientes com MCS melhoraram mais de um ano após o início do coma (Luauté et al., 2010).,
A VS com duração superior a um ano após o TBI ou seis meses após a doença anóxica/vascular usada para ser considerada “permanente”, um rótulo que implica irreversibilidade ou improbabilidade extrema de uma melhoria ainda mínima. No entanto, de acordo com estudos sobre a recuperação tardia da consciência — para além de 12 meses após o início no TBI ou 3 meses após o início no não-TBI — alguns doentes podem ter potencial para recuperação adicional digna de nota (Higashi et al., 1981; Levin et al., 1991)., Em qualquer caso, a emergência a um estado de consciência mais consistente pode levar meses, ou mesmo anos em casos raros, e está sempre associada a incapacidade funcional grave a extremamente grave e um desfecho funcional deficiente.os dados sobre o aparecimento de MCS são prejudicados pela fraca fiabilidade dos indicadores de prognóstico e, provavelmente, pelas várias terminologias utilizadas nos últimos anos para definir o aparecimento de VS. tal como acontece com VS, quanto mais tempo os MCS persistirem, menor é a probabilidade de recuperação., Em um grupo de pacientes com TBI aguda inicialmente em um MCS, 40% recuperarão a consciência plena dentro de 12 semanas de lesão, e até 50% recuperarão a função independente em um ano (Giacino et al., 2004).Lammi et al. descobriu-se que a recuperação de pacientes após um prolongado MCS variou muito. A duração dos MCS não parecia influenciar o resultado psicossocial, nem impedia uma recuperação funcional significativa (Lammi et al., 2005). Katz et al., demonstrou que os doentes em VS cuja transição para MCS ocorreu dentro de oito semanas após o início são susceptíveis de continuar a recuperar para níveis funcionais mais elevados, com uma proporção substancial recuperando a independência da casa e retomando actividades produtivas. Os doentes com TBI tiveram maior probabilidade de melhorar do que os doentes com etiologia não-TBI, embora ainda fossem possíveis melhorias significativas no grupo não-TBI (Katz et al., 2009).
nenhuma interpretação neurológica da recuperação tardia do VS foi avançada e os primeiros preditores podem não se aplicar (McMillan e Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et al., 2008), embora o crescimento axonal lento em pacientes com lesões cerebrais poderia ser uma hipótese intrigante como um mecanismo biológico de recuperação tardia (Voss et al., 2006). Tomados como um todo, estes dados confirmam que um diagnóstico precoce preciso de pacientes com distúrbios de consciência após lesão cerebral é fundamental para prever o resultado., É provável que os erros de diagnóstico conduzam a um prognóstico pior para os doentes, o que pode restringir o seu acesso aos Serviços, especialmente aos Serviços de reabilitação — o que, em particular, constitui uma grande preocupação para os doentes com mais deficiência (Baricich et al., 2017; Taricco et al., 2006) – e evitá-los de receber as melhores abordagens médicas, farmacológicas e fisioterapêuticas.
além disso, ainda não existe consenso sobre a interpretação de convulsões em doentes VS que subsequentemente recuperam a consciência., A eletroencefalografia não parece identificar quaisquer padrões específicos em VS ou MCS, nem tem qualquer valor particular na previsão do prognóstico: em alguns casos foram relatados rastreamentos essencialmente normais (Bernat, 2009). O ritmo alfa está associado ao aparecimento de VS, enquanto há uma falta de dados sistemáticos EEG sobre MCS (Giacino et al., 2005). No entanto, alguns investigadores descreveram SE não tónico-clónico em doentes com consciência alterada (Lowenstein et al., 1992; Privitera et al., 1994) while Towne et al., stress que os doentes em coma podem apresentar estado epiléptico não convulsivo, mesmo sem sinais claros de epilepsia clínica, e esta pode ser uma causa não reconhecida de alterações de consciência (Towne et al., 1998). Embora, com base no nosso número de casos, não seja possível ligar a terapêutica anticonvulsivante à recuperação da consciência, a monitorização do EEG deve ser considerada uma parte essencial da avaliação dos doentes VS e MCS para evitar tanto o sub-diagnóstico como o sub-tratamento, resultando em Gestão e resultado subóptimos (Towne et al., 2000)., Além disso, outras técnicas de imagiologia, como a tomografia PET/CT, podem desempenhar um papel fundamental na definição do prognóstico dos pacientes afetados por lesões cerebrais graves (Picelli et al., 2015; Lupi et al., 2014).a definição de diagnóstico e prognóstico de lesões cerebrais graves (sABI) foi um tema importante discutido durante a Conferência de consenso italiana realizada em Salsomaggiore (Parma, Itália) em 2010. De Tanti et al., afirmou que foram necessários mais estudos clínicos para clarificar os mecanismos básicos da sABI e para aperfeiçoar o diagnóstico, a fim de melhorar os programas de reabilitação para estes pacientes na fase de cuidados intensivos (de Tanti et al., 2015).além disso, como também demonstrado por um estudo multicêntrico recente, é obrigatório desenvolver programas de reabilitação precoce em doentes com lesões cerebrais graves, a fim de reduzir a sua estadia hospitalar (Bartolo et al., 2016.).,em conclusão, os nossos dados sugerem que várias variáveis podem aumentar a probabilidade de transição para MCS, nomeadamente sexo masculino, juventude, um tempo mais curto desde o início do VS, lesão cerebral difusa e a presença de SE.adicionalmente, no seguimento de 4 anos, observou-se uma transição de VS para MCS em alguns doentes com lesão cerebral grave.,estes dados realçam a importância potencial da monitorização a longo prazo dos doentes com perturbações crónicas de consciência após lesões cerebrais graves; por conseguinte, devemos considerar a implementação de um acompanhamento adequado destes doentes, a fim de optimizar o seu acesso aos Serviços de reabilitação.