a estratificação do risco e a intervenção rápida podem salvar vidas.a hemorragia gastrointestinal continua a ser uma das principais preocupações, particularmente nos idosos com co-morbilidades múltiplas.a gestão de hemorragias GI agudas no departamento de emergência inclui pontuações de estratificação de risco para determinar a intervenção precoce e as opções de tratamento.os cuidados de Enfermagem de hemorragias gastrintestinais agudas incluem uma avaliação completa dos factores de risco e educação para prevenir a re-hemorragia.por Carolyn D., Meehan, PhD, RN, e Catherine G. McKenna, MSN, RN
uma hemorragia aguda superior do GI (UGIB) é uma causa significativa de internamento hospitalar. (See UGIB fast facts. Os recentes avanços no cuidado incluem a estratificação de risco quando o paciente chega ao departamento de emergência (ED) para ajudar a prever a necessidade de intervenções específicas, tais como transfusões, endoscopia terapêutica ou cirurgia. O Glasgow-Blatchford Score (GBS), uma ferramenta de estratificação comumente usada em EDs, é baseado em fatores de risco bem documentados conhecidos para influenciar a hospitalização e rebledição. (See GBS-A risk stratification tool.,)
neste artigo, apresentamos um estudo de caso que utiliza a estratificação do risco para a intervenção precoce do UGIB agudo na ED.o Sr. Sullivan chega na ED, Mark Sullivan, um professor aposentado de 75 anos, é trazido para a ED por sua família. Ele reporta dores abdominais e diz que passou por um banquinho castanho esta manhã e depois desmaiou. O Sr. Sullivan tem um historial de fibrilação auricular, insuficiência cardíaca e doença degenerativa das articulações., Seus medicamentos atuais incluem hidroclorotiazida 25 mg por dia, lisinopril 5 mg por dia, aspirina 81 mg por dia e apixaban 5 mg duas vezes por dia. O Sr. Sullivan nega fumar, abuso de álcool, ou episódios anteriores de desmaio ou hemorragia gástrica, e relata tomar 400 mg de ibuprofeno todos os dias para dores no joelho. Seus sinais vitais atuais são temperatura 98,8 F (37 C), frequência cardíaca (HR) 103 batimentos por minuto (bpm) e frequência respiratória irregular, 18 respirações por minuto e regular, oximetria de pulso 91%, e pressão arterial 110/60 mmHg quando supino, 98/60 mmHg quando sentado.,durante o exame físico, Erin, a enfermeira ED, observa palidez, fraqueza e turgor de pele pobre. Ela imediatamente coloca o Sr. Sullivan em um monitor cardíaco, insere duas linhas intravenosas 18G, inicia oxigênio via cânula nasal, e envia análises ao sangue para hemograma completo (CBC), química do soro, tipo e crossmatch, tempo de protrombina e nível de lactato sérico. O Provedor não pede admissão oral para o Sr. Sullivan em preparação para potenciais procedimentos.um UGIB ocorre acima do ligamento de Treitz, localizado entre o jejuno e o duodeno., As causas possíveis incluem úlceras gástricas e duodenais, esofagite, gastrite, varizes e neoplasias; as causas induzidas pelo fármaco incluem a utilização excessiva de fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Alinhar a causa potencial do sangramento com os sintomas ajuda os provedores a determinar a fonte, melhorando o cuidado e mortalidade geral.inicialmente, a fonte de hemorragia pode não ser clara, e examinar as fezes por si só não é um indicador fiável. Os doentes que apresentem hematémese juntamente com hematoquezia podem estar a sangrar do tracto gastrointestinal superior, esófago, estômago ou duodeno proximal., No entanto, quando o paciente não tem hematêmese, a distinção entre hemorragia UGIB versus hemorragia GI inferior deve ser determinada rapidamente, completando uma história completa, coletando dados laboratoriais, e usando uma ferramenta de estratificação de risco.
tratamento na ED
muitos dos doentes que chegam à ED com UGIB significativo são idosos; os doentes com mais de 75 anos têm um risco aumentado de morrer de uma UGIB devido a comorbidades múltiplas e polifarmacia., Reveja cuidadosamente o histórico médico do paciente e a prescrição atual e medicamentos de venda livre-especialmente anticoagulantes, aspirina, antiplaquetários e AINEs.a saúde cardiopulmonar do doente, as condições cerebrovasculares e a história de hemorragia gastrointestinal irão ajudá-lo a priorizar os cuidados. Tenha em mente que mais da metade dos pacientes com história de hemorragia gastrointestinal estão sangrando da mesma lesão, e a presença de uma única Co-morbilidade duplica a taxa de mortalidade, que pode variar de 6% a 10%.,os Provedores podem tomar decisões sobre ressuscitação de fluidos com base em resultados do exame físico. Pode avaliar a extensão da perda de volume intravascular verificando cuidadosamente os sinais vitais, as membranas mucosas e a urina. Pode presumir que os doentes com uma HR superior a 100 bpm e alterações ortostáticas positivas na pressão arterial sistólica (definidas como uma descida de 20 mmHg ou mais quando se deslocam de deitado para sentado) apresentam um défice de volume de fluido significativo de, pelo menos, 15%., Membranas mucosas orais secas e uma diminuição da produção urinária para menos de 30 mL por hora devem alertá-lo para alterações no volume do fluido intravascular.
O tratamento inicial na ED inclui a colocação do doente num monitor cardíaco, a aplicação de oxigenoterapia com oximetria de pulso contínuo para manter a saturação de oxigénio acima de 90%, e a inserção de dois cateteres intravenosos de grande calibre. A reanimação de fluidos para hemorragia GI activa inclui uma solução salina ou lactada de Ringer e um tipo imediato e um cruzamento para uma possível transfusão. O objetivo é estabilizar hemodinamicamente o paciente.,
fazer o diagnóstico
os dados laboratoriais de diagnóstico incluem hemograma completo, bioquímicos séricos, tempo de protrombina e lactato sérico. Note-se que a hemoglobina inicial em doentes com UGIB agudo pode ser falsamente elevada. Após 24 horas, a hemoglobina irá diminuir à medida que o sangue é diluído pelo fluido extravascular que entra no espaço vascular e pelos fluidos administrados durante a ressuscitação. Dependendo da gravidade da hemorragia, monitore a hemoglobina do paciente a cada 2 a 8 horas, como ordenado.,
também monitoriza o azoto ureico sanguíneo (BUN) e a taxa de creatinina para ajudar a determinar a localização da hemorragia. Os doentes com UGIB terão uma taxa de BUN elevada à creatinina (>20:1) como resultado do aumento da absorção de proteínas sanguíneas no intestino. Um elevado lactato sérico pode indicar diminuição do fornecimento de oxigénio aos tecidos e pode ser um indicador útil para o aumento da mortalidade e uma necessidade de intervenção precoce. Outras ferramentas de diagnóstico incluem lavagem gástrica. (Veja obter uma imagem mais clara.,)
estratificação do risco
avaliação de um UGIB agudo inclui estratificação do risco para identificar a necessidade de intervenção. O GBS é usado em Sde para estratificar o risco e determinar as melhores opções de tratamento. Os doentes com a GBS igual a zero podem não necessitar de qualquer intervenção e podem potencialmente ser descarregados da ED. Os doentes com pontuações de um a cinco estão em risco e devem ser internados no hospital para avaliação e tratamento adicionais. Pacientes de alto risco com uma pontuação de seis ou mais são admitidos para intervenção imediata para parar a hemorragia.,
Após a endoscopia, a equipa GI pode realizar uma avaliação de risco adicional utilizando a pontuação Rockall. Esta ferramenta de avaliação inclui critérios clínicos associados ao AOG e resultados endoscópicos para prever o risco de rebledição e morte.após ressuscitação de fluidos, o fornecedor irá determinar se a transfusão é necessária. Estudos recentes sugerem transfusão do paciente, dependendo da sua apresentação clínica, para manter a hemoglobina acima de 7 ou 8 g/dL. Normalmente, os doentes admitidos com UGIB agudo são tratados com intravenosa., inibidores da bomba de protões (PPI) (por exemplo, pantoprazol 40 mg duas vezes por dia) durante 72 horas após a endoscopia. Com base nos fatores de risco do paciente,o gastroenterologista decidirá se deve continuar o tratamento com PPI após a alta.o tratamento endoscópico para hemorragias de alto risco inclui injecções de vasoconstritor, coagulação térmica e recorte mecânico. A endoscopia precoce (dentro de 24 horas após a admissão) diminui a necessidade de transfusão e reduz a duração da internação hospitalar para pacientes com alto risco na GBS., Note-se que 80% a 85% dos pacientes com UGIB agudo alcançarão hemostase sem intervenção.
o resultado do Sr. Sullivan
o BUN do Sr. Sullivan é de 24, 1 mmol/L com uma creatinina sérica de 1, 1 mmol / L, dando-lhe uma razão BUN / creatinina de 21:8 e sugerindo uma UGIB aguda. Tendo em consideração os sinais vitais do Sr. Sullivan e a hemoglobina inicial de 10 g/dL, Erin calcula que o seu GBS seja de 12, colocando-o numa categoria de alto risco que requer endoscopia imediata. Posteriormente, o provedor diagnostica ao Sr. Sullivan uma úlcera péptica hemorrágica.Antes de Mr., Sullivan é dispensado, Erin ensina-o a reconhecer os primeiros sintomas de rebleeding, e ela instrui-o a notificar o seu provedor se ele experimentar palpitações, tonturas, emese moída de café, ou fezes escuras, tardias. Por causa das comorbidades do Sr. Sullivan e da terapia anticoagulante, a equipe multidisciplinar recomenda que ele continue a tomar 40 mg de omeprazol por dia para sua doença úlcera péptica., Além da Reconciliação da medicação no momento da alta, recomenda-se o manejo alternativo da dor (como terapia física para força, flexibilidade e equilíbrio; imagens guiadas; biofeedback; e técnicas de relaxamento) para eliminar os AINEs. Uma visita a casa de acompanhamento é planejada para garantir que o Sr. Sullivan adere ao plano de cuidados e para fornecer apoio e avaliar para rebleding.
os autores trabalham na West Chester University em West Chester, Pensilvânia. Carolyn D. Meehan é a coordenadora do programa de pré-licença e professora assistente de enfermagem. Catherine G., McKenna é o coordenador de laboratório de habilidades.
referências seleccionadas
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