perturbações dos tendões peroneais são uma causa subestimada da dor lateral do pé e do tornozelo.1-7 na verdade, em um estudo de uma variedade de prestadores de cuidados de saúde, Dombek e colegas encontraram apenas 60 por cento das lesões peroneais tendões teve um diagnóstico adequado na visita inicial do Escritório.1
entre estas doenças, as lágrimas dos tendões peroneais podem frequentemente ser cronicamente debilitantes para o indivíduo activo., Estes tendões funcionam como evertores primários do pé e proporcionam estabilização dinâmica do tornozelo lateral.2.8 quando uma lágrima se desenvolve dentro de um tendão, inchaço crônico, dor e uma sensação de instabilidade do tornozelo pode ocorrer.3,4,9-11 embora muito menos provável, a deformidade do pé traseiro também se instala ao longo do tempo se a fraqueza dos tendões peroneais não for controlada.O reconhecimento precoce é importante, uma vez que pode aumentar a eficácia do tratamento conservador, reduzindo potencialmente o tempo de inactividade da actividade.,
não entendemos claramente a etiologia por trás do desenvolvimento de lágrimas peroneais, mas os pesquisadores acreditam que elas resultam de uma combinação de fatores mecânicos e anatômicos.1,8 autores documentaram entorses agudas laterais do tornozelo como acontecimentos precipitantes comuns, mas também descreveram outros mecanismos potenciais, incluindo Laxia ligamentosa crónica do tornozelo e subluxação peroneal.1,3,4,12
Quando uma tensão de inversão ocorre no pé, as estruturas laterais dos tecidos moles podem esticar, rasgar ou ruptura dependendo da força que o pé experimenta., Se o retináculo peroneal superior ficar comprometido, os tendões peroneais podem subluxar e usar repetitivamente contra a crista posterolateral da fíbula, levando a uma ruptura dos tendões.1,3,5,6,8-10,12 lágrimas também podem desenvolver-se potencialmente a partir de estenose dentro do sulco retrofibular a partir de uma barriga muscular baixa, peroneus quartus, tenossinovite proliferativa ou outra massa ocupante do espaço, comprimindo e vestindo os tendões contra o aspecto posterior da fíbula distal.,1,3-5,9,12 em particular, os pesquisadores acreditam que o tendão brevis peroneal está mais comumente envolvido devido à sua posição comprometedora entre o peroneus longo e a fíbula distal.5,10-13
outras variantes anatómicas que podem contribuir para as lágrimas dos tendões peroneais incluem uma ranhura convexo fibular, um tubérculo peroneal hipertrófico, um spurring posterior lateral de fíbula ou um tipo de pé cavovarus.1,4-7,10
a verdadeira incidência de lágrimas nos tendões peroneais também é desconhecida, mas os autores acham que é mais comum do que realmente relatado.6,8,10,13 Sobal e colegas demonstraram um 11.,3 a 37 por cento da presença de desgaste atricional do tendão brevis peroneal em espécimes cadavéricos em dois estudos.11,13 Miura e colegas de trabalho também relataram uma presença similar de 37,5 por cento de lesões no tendão cervical peroneal dentro de sua amostra de 112 tornozelos cadavéricos dentro da população japonesa.Independentemente da verdadeira incidência de lágrimas nos tendões peroneais, os investigadores geralmente concordam que o tratamento deve concentrar-se na lesão sintomática, que em teoria surge menos frequentemente clinicamente.,Os resultados essenciais do diagnóstico no exame clínico, sensibilidade e inchaço ao longo do curso dos tendões peroneais (geralmente no espaço retrofibular) são os resultados mais consistentes quando se trata de uma ruptura parcial de um tendão.1,4-6,8 em particular, comprimir manualmente o espaço retrofibular com resistência à dorsiflexão ativa e eversão do pé pode muitas vezes provocar dor.Deve-se também avaliar o potencial de subluxação dos tendões e instabilidade da articulação do tornozelo durante o exame clínico., Considere os raios-X inicialmente, especialmente se alguém suspeita de um os peroneum ou outro contribuindo com patologia óssea.4,7
embora a imagiologia por ressonância magnética (MRI) seja o padrão ouro para a visualização dos tendões e tecidos moles circundantes, use cuidado na interpretação dos resultados, uma vez que os investigadores relataram uma fraca associação entre a MRI e os resultados intra-operatórios.1,2,4,6-8
o ultrassom de diagnóstico também pode ser altamente sensível e específico na observação da patologia dos tendões, dependendo da experiência do operador, e é uma modalidade útil para avaliar a subluxação dinâmica dos tendões.,2,4,12
Chaves Para o Tratamento Conservador Do Tendão Fibular Lágrimas
Inicial do tratamento conservador concentra-se na redução da inflamação, proporcionando suporte para os tendões para permitir a curar. Isto ocorre através do método de preço (Proteção, descanso, gelo, compressão e elevação), juntamente com medicamentos anti-inflamatórios.4,7,12 considerar a proteção na forma de ortoses com ou sem uma cunha lateral, bracing do tornozelo, ou uma bota ou elenco, dependendo da gravidade dos sintomas., Embora a fisioterapia formal seja um dos pilares do processo de reabilitação, a tenossinovite precisa se acalmar antes que a terapia possa começar a reduzir o risco de exacerbações e agravamento da condição.A nossa abordagem inicial à patologia peroneal isolada é através de um exame clínico cuidadoso e de um algoritmo de tratamento progressivo. Os casos podem variar desde sintomas ligeiros que podem beneficiar de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, ortoses e sapatos de suporte a sintomas graves que podem requerer uma bota abaixo do joelho Andante e esteróides orais., Nesta última condição, é nossa preferência colocar o paciente em um curso de 16 dias de prednisona, diminuindo 5 mg de 40 mg a cada dois dias. O paciente retorna depois de duas a três semanas. Neste momento, a fisioterapia pode começar se a inflamação tiver acalmado o suficiente. Se o paciente usou uma bota, a equipe de terapia também pode ajudar na transição gradual do paciente de volta para um sapato de suporte com ou sem uma pulseira de tornozelo.,
exercer contenção ao prescrever a terapia física tradicional como reforço e propriocepção exercícios muitas vezes causam uma repetição de agravamento dos sintomas. O protocolo de terapia atual inclui ultrassom da área do tendão seguido por técnicas de mobilização de tecidos moles (IASTM) assistidas por instrumentos, tais como a técnica Granton® (técnica Granton) e Astym® (Astym)., Estas técnicas são muitas vezes úteis para as tendinopatias crônicas como eles são projetados para produzir uma resposta inflamatória controlada, localizada, estimular a proliferação de fibroblastos e melhorar a mobilização através da redução do tecido cicatricial.14-16 Nós geralmente agendamos sessões de terapia com tratamento de ultrassom e técnicas de IASTM duas vezes por semana durante três ou quatro semanas., Para aqueles indivíduos que não respondem a este protocolo, uma ressonância magnética (se você ainda não tiver obtido uma), pode ser prudente para avaliar a qualidade dos tendões e olhar para qualquer outra causa que pode estar contribuindo para a persistência dos sintomas.injecções Intra-Bainha de esteróides: podem ter impacto em lágrimas peroneais resistentes?no caso resistente de dor no tendão peroneal, as lágrimas longitudinais do peroneus brevis, quer isoladamente quer em combinação com o tendão peroneus longo, São resultados muito comuns na IRM., Os tendões ainda permanecem funcionais nesta orientação, mas a inflamação associada aos tecidos circundantes torna o uso continuado dos tendões difícil. Descobrimos que injeções de esteróides intra-bainha são uma útil modalidade de tratamento adjuvante neste cenário.
é nossa preferência realizar estas injeções com orientação fluoroscópica para garantir que estamos realmente entregando a medicação para a área de patologia. A nossa mistura habitual é 1 mL de 0, 5% de bupivacaína, 1 mL de 4 mg/mL de fosfato de sódio de dexametasona e 1 mL de Corante fluoroscópico., Injetar medicação na bainha do tendão muitas vezes tem uma tendência a levar a extravasamento proximal, mesmo se alguém está direcionando a agulha e empurrando distalmente. Para combater isso, é geralmente mais fácil começar distal e trabalhar proximal.para iniciar, determine o curso distal do tendão brevis peroneus, tendo o doente dorsiflex e o pé sempre. A inserção do tendão na base do quinto metatarsal é geralmente mais dorsal no pé do que se pensa normalmente., Após a determinação do curso, injecte a agulha proximal à inserção e sinta as diferentes camadas de tecido enquanto avança a agulha. Uma vez que a agulha está na bainha, entregar parte da medicação para a área com visualização fluoroscópica. A tinta deve ficar dentro da bainha. Depois de confirmar a colocação, continuar a empurrar a medicação, enquanto se certificar de que cobre a área de patologia. Muitas vezes, isso requer que o corante avance em torno do malleolus lateral do tornozelo., Caso contrário, como por vezes pode acontecer com a estenosing tenosinovite, poderá ser necessário seleccionar pontos de injecção adicionais ao longo da bainha do tendão.são frequentemente necessárias duas a quatro injecções com um intervalo de várias semanas para que a área se acalme completamente, mas o doente deve ver melhorias perceptíveis em cada uma delas. A fisioterapia pode então retomar para ajudar no avanço de volta à atividade.,se os sintomas do doente se revelarem resistentes a medidas conservadoras, pode justificar-se a intervenção cirúrgica para restabelecer algum grau de funcionalidade e estabilidade no pé e tornozelo. Isto pode variar de simples desbridamento com reparação direta do tendão degenerativo até a reconstrução complexa, e é muitas vezes baseado na viabilidade dos tendões e grau de fatores causativos subjacentes.,Krause e Brodsky, e Redfern e Myerson desenvolveram algoritmos baseados em descobertas intra-operatórias para ajudar no processo de tomada de decisão cirúrgica.6,8 vários estudos têm sugerido que a intervenção cirúrgica é muitas vezes necessária quando uma ruptura longitudinal de um tendão está envolvido.2,6
nossos protocolos conservadores provaram ser bastante eficazes em nossa prática, reduzindo significativamente o número de indivíduos que, em última análise, necessitam de cirurgia. É certo que alguns pacientes saem-se melhor do que outros., Em nossa experiência, aqueles cujo esporte primário envolve a corrida geralmente não têm tanto sucesso de longo prazo com a gestão conservadora como aqueles que retornam a outras formas de atividade física.em conclusão, suspeite sempre da tendinopatia peroneal na presença de dor lateral do pé traseiro e do tornozelo. O nosso protocolo de tratamento progressivo inclui o fornecimento de protecção e apoio aos tendões, modalidades anti-inflamatórias, incluindo potenciais injecções intra-baínicas de esteróides, e o avanço da terapêutica física., Com a utilização adequada das referidas modalidades conservadoras, podemos aumentar a capacidade do paciente para retornar à atividade física normal de forma razoavelmente rápida e potencialmente evitar a necessidade de cirurgia.o Dr. Pentek é um fisioterapeuta de Medicina Desportiva que frequenta o Virginia Mason Medical Center, em Seattle.o Dr. Reeves é médico assistente na Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship no Virginia Mason Medical Center, em Seattle. Ele também é Professor Associado no California College of Podiatric Medicine na Samuel Merritt University., É membro da Academia Americana de Medicina Desportiva Podiátrica.o Dr. Heit é o diretor da Associação de Medicina Desportiva da Virginia Mason Medical Center em Seattle.Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Lágrimas nos tendões peroneais: uma revisão retrospectiva. J Foot Ankle Surgal 2003; 42 (5):250-8.Grasset W, Mercier N, Chaussard C, Carpentier E, Aldridge S, Saragaglia D. tratamento cirúrgico da tendinopatia peroneal (excluindo subluxações): uma série de 17 doentes. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(1):13-9.,Demetracopoulos CA, Vineyard JC, Kiesau CD, Nunley JA 2nd. Resultados a longo prazo de desbridamento e reparação primária de lágrimas de tendões peroneais. Pé No Tornozelo Int. 2014; 35(3):252-7.Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Alterações dos tendões do pé e do tornozelo, parte 1: Alterações dos tendões peroneais. Sou Médico Desportivo. 2009; 37(3):614-25.Tzoanos G, Manidakis N, Tsavalas N, Katonis P. Non-operative treatment of peroneal split syndrome: a case report. Acta Orthop Belg. 2012; 78(6):804-7.Krause JO, Brodsky JW., Peroneus brevis tendin tears: pathophysiology, surgical reconstruction, and clinical results. Pé No Tornozelo Int. 1998; 19(5):271-9.Stockton KG, Brodsky JW. Peroneus longus tears associated with pathology of The os peroneum. Pé No Tornozelo Int. 2014; 35(4):346-52.Redfern D, Myerson M. the management of concomitante tears of the peroneus longus and brevis tendons. Pé No Tornozelo Int. 2004; 25(10):695-707.Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W., Reconstrução encenada para ruptura crónica de ambos os tendões peroneais usando a vara hunter e a flexor alucis longus tendin transfer: um estudo de acompanhamento a longo prazo. Pé No Tornozelo Int. 2006; 27(8):591-7.Miura K, Ishibashi Y, Tsuda e, Kusumi T, Toh S. lesões Split do tendão peroneus brevis na população japonesa: um estudo anatômico e histológico de 112 tornozelos cadavéricos. Sci Ortopédica. 2004; 9(3):291-5.Sobel M, Bohne W, Levy ME. Atrito Longitudinal do tendão brevis peroneus no sulco fibular: um estudo anatómico. Pé No Tornozelo. 1990; 11(3):124-8.,Chauhan B, Panchal P, Szabo e, Wilkins T. Split peroneus brevis tendin: an unusual cause of ankle pain and instability. J Am Board Fam Med. 2014; 27(2):297-302.Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, Collins L. Longitudinal splitting of the peroneus brevis tendon: an anatomic and histologic study of cadaveric material. Pé No Tornozelo. 1991; 12(3):165-70.McCormack JR, Underwood FB, Slaven EJ, Cappaert TA. Exercício excêntrico versus exercício excêntrico e tratamento dos tecidos moles (Astym) no tratamento da tendinopatia de Aquiles insercional: um ensaio controlado aleatorizado., Saúde Desportiva. 2016; 8(3):230-237.Laudner K, Compton BD, McLoda TA, Walters CM. Efeitos agudos da mobilização de tecidos moles para melhorar o alcance posterior do ombro de movimento em jogadores de beisebol colegiados. Int J Sports Phys Ther. 2014; 9(1):1-7.Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst RH. Respostas fibroblastas à variação da pressão de mobilização do tecido mole. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(4):531-535.