Chris Mallac investiga as causas, o diagnóstico e a gestão de naviculares fraturas de estresse em atletas.
Team GB Triple Jumper Benjamin Williams durante uma sessão de treinamento em Tunstall Park, após o surto da doença de coronavírus (COVID-19),Maio de 2020., REUTERS / Carl Recine
descrito pela primeira vez por Towne e colegas em 1970(1), as fracturas por stress do osso navicular são pouco frequentes na população em geral. No entanto, atletas masculinos com cerca de 20 anos que participam de esportes como sprinting, corrida de meia distância, hurdling e basquete estão mais em risco(2,3). Estes esportes em particular sujeitam o jogador às forças do Alto pé e do pé médio quando salta, pouso, sprinting e corte(4,5). Atletas de nível de Elite compõem 59% das fraturas de estresse navicular relatadas em atletas que apresentam dor no pé médio., Estas lesões tendem a ocorrer após picos de treinamento (maior quilometragem) e cargas de competição(6).anatomia e biomecânica o osso navicular está entalado e posicionado entre as três cuneiformes do pé médio e a cabeça do talus no pé traseiro. É um osso em forma de barco côncavo com a superfície côncava articulando com o talus (ver Figura 1). O tendão posterior tibialis insere-se na tuberosidade medial da sua superfície medial. A outra característica anatômica significativa é o bico plantar, ao qual o calcaneonavicular plantar, ou mola, ligamento se liga(7).,por estar ligado à cabeça do talus proximalmente e às três cuneiformes distalmente, o osso navicular forma uma ligação fundamental entre o pé médio e o pé real para a transmissão da força e empurrar para fora(8). Estando localizado no arco médio longitudinal do pé, ele também desempenha um papel integral na manutenção da integridade do arco(4).a sua posição entre o talus e o 1. º e 2. º Cuneiforme significa que o navicular suporta forças adicionais de cisalhamento e compressão durante a corrida e o desembarque., Em particular, o terço central do osso sustenta forças transversais focadas, o que pode predispô-lo a uma fratura de estresse(4,9). Os músculos tibiais posteriores, que se inserem no navicular, podem exacerbar a vulnerabilidade ao stress na região através das suas forças de tracção no osso. O nervo plantar medial inerva a articulação talonavicular. Assim, a dor pode se referir à bola do pé imitando o neuroma de Morton quando o navicular é a fonte da dor.,
Figura 1: Anatomia e fratura de estresse navicular
Esta distribuição da circulação cria uma bacia hidrográfica avascular no osso, particularmente em indivíduos com predisposição genética a esta morfologia(ver Figura 2) (10)., Se presente, esta área avascular relativa pode levar a uma cicatrização retardada em caso de fractura e a taxas mais elevadas de não-União(9).
Figura 2: Área de avascularidade (adaptado de Khan et al. 1994) 3
os seguintes factores de risco para o desenvolvimento de uma fractura de stress navicular(11):
- um aumento substancial da carga de treino do volume, intensidade ou quantidade de saltos e aterragem.a dorsiflexão do tornozelo reduzida aumenta a dorsiflexão do pé médio e amontoa o navicular entre o talus e as cuneiformes(12).,PES cavus, que leva a um pé médio rígido com fraca absorção de choque.um metatarsal 1 curto e um metatarsal 2 Longo (13).os atletas com fratura de stress navicular normalmente relatam um ou mais dos seguintes: início insidioso de dor mal localizada no meio dos pés com atividade, talvez durando meses(14).
- uma alteração no padrão de marcha, que ocorre para descarregar estresse no navicular.
- a dor diminui rapidamente com o descanso, permitindo ao atleta retomar o treinamento razoavelmente logo após., Mas, à medida que a fractura se desenvolve, a dor permanece mesmo depois de parar uma actividade.dor que irradia ao longo do arco longitudinal ou do dorso medial do pé.sensibilidade característica na porção proximal do pé conhecida como ponto ” N ” (ver Figura 3) (14). A grande maioria das fracturas por stress são fracturas parciais (83%) e envolvem a parte dorsal do navicular na parte proximal do osso perto da articulação talonavicular. Esta localização corresponde ao ” n ” spot(3).dor de pé em pontas dos pés e saltando(8).,Figura 3: o ponto ” N ” Na parte dorsal da articulação talonavicular distal.
confirmação do diagnóstico
uma película simples de raio-X é geralmente ineficaz na detecção de uma fractura de stress navicular(8,14); a maioria das fracturas estão incompletas, e leva 10 dias a três semanas para a reabsorção óssea Mostrar no raio-X se existe uma violação completa(3,15). No entanto, imagens de raios-X podem excluir outras possíveis causas de dor ,tais como um esporão do pescoço talar ou avulsão capsular.,
uma análise óssea em fase tripla é altamente sensível e tem um elevado valor preditivo positivo para fracturas por stress no navicular, mostrando absorção em todas as fases(13). No entanto, estes não são específicos e não têm a resolução anatômica para ver o tamanho e localização da fratura de estresse. A imagiologia por ressonância magnética (IRM) é o método de imagiologia escolhido para ver as alterações iniciais no osso (ver Figura 4). Ele pode detectar edema ósseo e reações de estresse, que ocorrem antes de uma fratura de estresse. Como tal, uma ressonância magnética pode pegar reações de estresse antes de progredir para fraturas de estresse overt(11).,uma TAC pode mostrar a localização exacta e o tamanho de uma fractura navicular. É sensível a fraturas parciais, que são frequentemente vistas a correr a partir do terço Central dorsal proximal do osso em direção ao seu polo plantar distal (3). Os resultados da TAC ditam a classificação de uma fractura de stress navicular. No entanto, o mau posicionamento e as espessas fatias de TC (mais de 2 mm) poderiam falhar uma fratura de estresse(16).
O sistema de classificação mais utilizado é de Saxena et al. (2000)(17). Os três tipos de fractura por stress são:
- Tipo I – fractura no córtex dorsal., a fractura tipo II estende-se do córtex dorsal para o corpo do navicular.tipo III – fractura completa através de ambos os vértices.
outras classificações baseadas nas alterações observadas no osso incluem subtipos avasculares, císticos ou escleróticos.
Figura 4: ressonância magnética mostrando edema ósseo no naviculares*
*(adaptado e usado com permissão da https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)
Administração
Naviculares fraturas de estresse normalmente progresso ao longo de um continuum de três etapas., A primeira é uma reação de estresse, tipificada por uma curta duração da dor (menos de duas semanas), que pode diminuir com o descanso. No entanto, os doentes terão um ponto ‘n’ sensível, e enquanto a tomografia computadorizada estiver normal, uma ressonância magnética irá mostrar edema ósseo. A seguir a esta é a fase de fratura de estresse, onde há dor constante no meio-pé exacerbada pela atividade. A fractura é evidente tanto num Tac como num teste de ressonância magnética. Mais tarde, o paciente pode desenvolver uma complicada fratura de estresse,com dor de longa data, mesmo após um período de não-peso., O protocolo de gestão para estas fases é o seguinte:
- reacção de Stress – o doente será sintomático, e o ponto ” N ” será provavelmente sensível à palpação. A gestão inicial é usar uma bota cam andando por uma a três semanas até que o ponto’ N ‘ não esteja mais dorido. Uma vez que a dor resolve, voltar a correr e Esporte Ao longo de um período de quatro a oito semanas. O tempo médio de retorno à atividade é de cerca de dois meses(18).fracturas por Stress-as fracturas do tipo 1 são tratadas com suporte absoluto sem peso numa peça ou bota de fibra de vidro durante 6 a 8 semanas (Ver quadro 1)(14)., Os tratados com rolamento não-peso irão resolver como esperado 89% do tempo, enquanto os tratados com repouso de rolamento de peso têm uma maior chance de falha (apenas 24% melhoram)(3). Atletas com este tipo de fraturas geralmente retornam à atividade em 3,75 meses (18).
os adjuntos do tratamento nesta fase incluem: estimuladores ósseos
- estimuladores ósseos – não comprovadamente cicatrizados em fracturas de stress navicular. No entanto, uma vez que não há complicações ou reacções adversas, este pode ser um complemento do tratamento(11).,terapia de onda de choque-usada principalmente no tratamento da tendinopatia calcifica; o seu uso em fracturas de stress necessita de mais estudo.suplementos de vitamina D são benéficos para a cicatrização de fracturas, embora os mecanismos exactos sejam mal compreendidos(19).a terapêutica Manual (para melhorar o dorsiflexion limitado) pode consistir numa combinação de terapêutica manual para as articulações talocrural e subtalar, e trabalho dos tecidos moles para o soleus e outros grupos musculares plantar.,
Quadro 1: directrizes de gestão para uma fractura de stress navicular
semanas 0 – 6 strict non-weight bearing in fiberglass cast or boot. No final da semana 6, realizar uma tomografia computadorizada para medir a cicatrização (se necessário) e avaliar o ponto “N”. Se for doloroso, manter o suporte não-peso por mais duas semanas. semanas 7 – 8 peso completo facultativo num porta-bagagens de came ou peso total sem porta-bagagens se o ponto ” N ” não tiver curso., semanas 8 – 12 começa a correr na relva em dias alternados. Comece com cinco minutos e aumente cinco minutos por semana. Uma vez que a carga de execução é de até dez minutos contínuos, o progresso para sprints para distâncias de cerca de 60-80 metros, com uma acumulação de velocidade e volume ao longo de algumas semanas. semanas 13-16 iniciar a formação ligeira com uma acumulação gradual de carga e intensidade. semanas 16+ egresso à concorrência., - Tipo 2 e Tipo 3 – a Cirurgia pode ser a melhor estratégia de gestão para estes tipos de fraturas. As fracturas tipo 2 demoram, em média, cinco meses a resolver(18).fractura complicada por stress – Se o doente ainda tiver dor após o período inicial sem suportar o peso, deve tentar mais seis semanas sem suportar o peso (total de 12 semanas). Se ainda é doloroso às 12 semanas (ou em atletas com fraturas tipo 2 e 3 que querem um retorno mais rápido à competição), então o tratamento cirúrgico é o melhor., A cirurgia geralmente envolve dois parafusos canulados que passam de lateral para medial (em fraturas tipo 2), ou redução aberta e fixação interna com enxerto ósseo (para fraturas tipo 3). Após a cirurgia, os doentes não suportam o peso durante seis semanas e depois podem suportar o peso total. Os médicos normalmente realizam uma tomografia computadorizada repetida dez semanas após a cirurgia para garantir a união do local da fratura antes do Carregamento com a corrida(8). As fracturas tipo 3 demoram, em média, 4, 75 meses a resolver(18).,embora os estudos sejam limitados, os resultados gerais da Gestão conservadora versus operativa das fracturas de stress navicular mostram que, em casos convencionalmente controlados, o período de tempo para o regresso ao desporto é de cerca de 22 a 26 semanas. Enquanto isso, aqueles tratados cirurgicamente tendem a retornar à competição em 15-18 semanas(2,14).