No modo normal de neurotransmissão, o neurotransmissor acetilcolina (Ach) é lançado a partir da terminação nervosa na junção neuromuscular (JNM). Isto ocorre secundário à propagação de um potencial de ação ao longo do axon, o que resulta na abertura de canais de cálcio no terminal nervoso. O fluxo de iões de cálcio desencadeia a libertação de Ach no NMJ., A HCA difunde – se através desta abertura e liga-se aos receptores nicotínicos no endplato das células musculares em frente ao local dos terminais neuronais. São necessárias duas moléculas de Ach em cada receptor nicotínico para que os canais iónicos de sódio e potássio se abram. Após o limiar do endplato motor ser atingido, a membrana muscular é despolarizada e acoplamento excitação-contração é iniciado. Após a ligação, a Ach é rapidamente hidrolisada pela enzima acetilcolinesterase no NMJ, terminando o processo estimulatório, e a membrana muscular repolariza., Os agentes paralisantes actuam interferindo com este processo na NMJ.
agentes de bloqueio Neuromuscular (NMB) são divididos em 2 classes gerais baseadas no seu mecanismo de acção no NMJ: agentes despolarizantes e não despolarizantes. Os agentes despolarizantes imitam a ação da Ach, produzindo despolarização da membrana pós-juccional, atuando como um agonista receptor. Os agentes não despolarizantes são antagonistas competitivos da Ach e sustentam as subunidades Ach dos receptores da glicoproteína pós-juctional., Isto previne mudanças na permeabilidade da membrana pós-juctional, não permitindo assim a despolarização.estudos anteriores demonstraram que as intubações emergentes sem o uso de agentes paralíticos levam a um aumento dos acontecimentos adversos. Mais recentemente, Walls et al analisaram 8.937 intubações no departamento de emergência e descobriram que a probabilidade de qualquer evento associado era 1,7 vezes maior com sedação sem paralisantes em comparação com RSI. a administração de um agente paralítico sem um agente de indução potente e eficaz é desumana., É da maior importância que este agente de indução tenha um início de acção mais rápido ou pelo menos igual ao do agente paralítico.
succinilcolina
succinilcolina foi introduzida em 1949 e passou no teste do tempo. Até hoje, a succinilcolina é o único agente despolarizante usado para indução de sequência rápida. Devido ao seu rápido início, duração de Acção ultrasort e segurança, é o paralítico de escolha em quase todos os casos de indução de sequência rápida em adultos.,este agente despolarizante actua através da activação persistente e do bloqueio resultante do receptor nicotínico pós-sináptico da acetilcolina na junção neuromuscular. Pelo contrário, os agentes não despolarizantes bloqueiam competitivamente a ligação da acetilcolina ao mesmo receptor pós-sináptico.
estruturalmente, a succinilcolina é 2 moléculas Ach ligadas entre si por grupos metilo. Isto liga-se e estimula o receptor Ach no endplato neuromuscular pós-sináptico, causando a abertura dos canais iónicos e a ocorrência do influxo de sódio., Ao contrário da Ach, a succinilcolina produz estimulação contínua do receptor nicotínico, e a membrana do endplato permanece despolarizada com o canal aberto. A paralisia muscular esquelética resultante ocorre porque a hidrólise da succinilcolina é lenta em comparação com a Ach. Esta despolarização sustentada torna a membrana pós-juctional incapaz de responder à libertação subsequente de Ach, devido à rápida fadiga do músculo. Em essência, o endplate e o adjacente sarcolemma são refratários à estimulação subsequente., A paralisia procede dos músculos pequenos, distais, movendo-se rapidamente para os músculos proximais, movendo-se lentamente. O diafragma é um dos últimos músculos a relaxar.
succinilcolina é rapidamente hidrolisada no soro pela enzima pseudocolinesterase e, subsequentemente, apenas uma pequena quantidade atinge o NMJ. Os metabolitos finais, ácido succínico e colina, não têm actividade NMB. De fato, a pseudocolinesterase não está presente no NMJ e exerce seu efeito sistemicamente antes que a succinilcolina chegue ao receptor Ach., Uma vez ligada ao receptor Ach, a succinilcolina é activa até que se difira de volta para o soro através do grande gradiente de concentração induzido pela acção rápida da pseudocolinesterase. Estas propriedades bioquímicas são incomparáveis por qualquer outro agente NMB e fizeram da succinilcolina o critério padrão para a paralisia neuromuscular rápida na intubação de sequência rápida; assim, a eficácia de todos os outros agentes NMB é comparada com a succinilcolina.,
succinilcolina está disponível como solução de 20 mg / mL e pode ser conservada à temperatura ambiente durante 3 meses, mantendo 90% da sua actividade original (ligeiramente mais se protegida da luz). Assim, para diminuir potencialmente a degradação espontânea, a succinilcolina deve estar localizada num carrinho de vias aéreas próximo dos compartimentos de reanimação e não muito longe num frigorífico remoto. O inventário adequado garante que ele não permanece não utilizado por mais de 3 meses. A dose é de 1, 5 mg/kg em adultos e de 2 mg/kg em crianças com menos de 5 anos., O relaxamento muscular ocorre em apenas 30 segundos, com paralisia total em 45 segundos. A duração da acção é curta, com uma duração de 7 a 10 minutos.os efeitos adversos associados ao uso da succinilcolina devem ser entendidos de modo a antecipar as complicações ocasionais, mas graves, associadas ao seu uso. A succinilcolina pode aumentar os níveis séricos de potássio em até 0, 5 mEq/L. O risco de uma libertação exagerada é amplificado em certos estados de doença crónica ou após a fase aguda de certas lesões ou condições.,istema de trauma com esmagamento
a medula Espinhal e outras denervating lesões
Extensa necrose muscular (por exemplo, devido a grande esmagar lesões)
Certos miopatias
Qualquer hipercalemia preexistente
De observação, insuficiência renal crônica não é uma contra-indicação para o uso de succinilcolina; no entanto, no paciente com potencial de hipercalemia, como o paciente que perdeu a hemodiálise, outros agentes devem ser considerados para a paralisia neuromuscular., Lesões por esmagamento e queimaduras sofridas mais de 7 dias antes podem produzir hipercaliemia mais pronunciada.
os doentes com grandes derrames ou lesões da espinal medula estão em risco de hipercaliemia a partir de cerca de uma semana após o incidente até à regeneração neuronal ou atrofia ter terminado. Os doentes com esclerose múltipla (em) ou esclerose lateral amiotrófica (ALS) têm um risco contínuo de hipercaliemia, dependendo da actividade da sua doença. Os doentes com miopatia activa apresentam maior risco de hipercaliemia induzida pela succinilcolina., Apesar disso, são raros os casos de paragem cardíaca hipercalémica fatal e quase fatal. A maioria dos casos notificados ocorreu em crianças com miopatias não diagnosticadas, nenhuma das quais ocorreu no serviço de emergência, e a maioria teve uso concomitante de halotano.
além disso, embora a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA já não recomende succinilcolina para uso em Cirurgia Pediátrica electiva devido a miopatias não diagnosticadas e medo de hipercaliemia subsequente, ainda pode ser usado para intubação endotraqueal de emergência em crianças., No entanto, a administração nunca deve ser repetida se as vias aéreas não puderem ser intubadas durante o primeiro período de relaxamento muscular induzido pela succinilcolina, uma vez que ocorreram bradidisritmias e assistóis. Em situações não críticas, os agentes neuromusculares alternativos devem ser considerados em crianças com 8 anos ou mais. A literatura apoia o uso da succinilcolina no ambiente agudo fora de qualquer miopatia conhecida ou um caso conhecido de hipercaliemia de pré-intubação documentada ou presumida.,acredita-se que as maiores elevações observadas em doenças crônicas sejam os efeitos da proliferação extra-juccional de receptores Ach que ocorre nos estados de regeneração neuronal. Isto fornece mais locais para efluxo de potássio externo na presença de succinilcolina.
Bradidisritmias podem ocorrer e são mais frequentes nas crianças do que nos adultos. O risco aumenta se for administrada uma segunda dose de succinilcolina. O mecanismo é provavelmente a ligação da succinilcolina aos receptores muscarínicos pós-ganglionares, imitando o efeito normal da Ach no nervo vago., Uma vez que as crianças com menos de 7 anos apresentam maior risco para este efeito, a atropina foi considerada um agente profiláctico padrão numa dose de 0, 01 mg/kg em lactentes e de 0, 02 mg/kg em crianças mais velhas, não excedendo 1 mg. Em um relatório de 1995, McAuliffe e colegas analisaram a incidência de bradidisritmias induzidas pela succinilcolina em crianças com e sem o uso de atropina e encontraram uma tendência para um aumento de disritmias não-clinicamente importantes no grupo de atropina., Concluiu que a sua utilização é questionável em qualquer grupo etário e que a atropina só deve ser administrada se forem necessárias doses repetidas de succinilcolina.
aproximadamente 3 por 10. 000 doentes, ou 0, 03% da população em geral, têm uma versão defeituosa da pseudocolinesterase plasmática, e não conseguem metabolizar adequadamente a succinilcolina. Estes indivíduos possuem uma afinidade reduzida para a molécula de succinilcolina e uma capacidade diminuída para hidrolisá-la., Na heterozigota, a paralisia pode durar até o dobro da duração esperada, mas na homozigota, a paralisia pode persistir por várias horas. A deficiência conhecida de pseudocolinesterase é uma contra-indicação absoluta para o uso de succinilcolina. Muitas drogas têm o potencial de baixar os níveis de pseudocolinesterase.
de importância nos cuidados de emergência, os doentes com intoxicação por cocaína podem experimentar paralisia muscular prolongada com o uso de succinilcolina. Isto porque a cocaína é metabolizada pelas pseudocolinesterases plasmáticas, e, ao fazê-lo, atua como um antagonista competitivo., Outros importantes agentes são os agentes anticolinesterase, que incluem organofosforado e carbamato de pesticidas, medicamentos para miastenia gravis, como a piridostigmina, e medicamentos utilizados para o tratamento da doença de Alzheimer, tais como a tacrina, donepezil, rivastigmina e galantamina.
o aumento induzido pela succinilcolina na pressão intra-ocular (PIO) é mínimo (3-8 mm Hg). O mecanismo para esta ligeira elevação da pressão pode ser devido à contração tônica dos músculos extraoculares, dilatação vascular coróide, ou relaxamento do músculo liso orbital., De importância, isto é significativamente menor do que a elevação causada pela tosse, hipoxemia, ou laringoscopia direta sem um agente paralítico. Mesmo um piscar normal da pálpebra pode aumentar a PIO em 10-15 mm Hg. Não foi notificado qualquer caso de expulsão intraocular.
hipertermia maligna é uma doença rara que tem a ver com uma libertação excessiva de cálcio citosólico através de um receptor de ryanodina anormal. Isso ocorre em 1 em 15.000 adultos e em 1 em 50.000 crianças., Esta síndrome rara consiste em rigidez muscular, hiperpirexia extrema, hipoxemia, hipercarbia, rabdomiólise, instabilidade autonómica, acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada (DIC). As medidas agressivas de reanimação e arrefecimento são críticas. O reconhecimento precoce através da elevação da monitorização do CO2 de maré final ou do aumento da resistência das vias aéreas deve levar à perfusão inicial de dantroleno, para reduzir a mortalidade e morbilidade.o espasmo muscular do Masseter é muito mais frequente do que a hipertermia maligna, ocorrendo em 0, 3-1% das crianças., Isso cria uma situação preocupante para o praticante em que a forte contração de todos os músculos masséteres entalham a mandíbula. A gestão deve ser continuar a ventilação e administrar um agente não despolarizante. Devido à relação entre este e o desenvolvimento subsequente de hipertermia maligna, a condição do doente e os seus níveis séricos de electrólito e creatina cinase, e os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorizados durante 24 horas.nota: um equívoco comum é que a succinilcolina e o rocurónio interferem com o reflexo da luz pupilar., Embora isto inicialmente pareça intuitivo, uma vez que a resposta pupilar é mediada em parte por receptores nicotínicos ganglionares, o músculo do esfíncter pupilar ocular é composto pelo músculo liso, e o seu endplato neuromuscular é habitado por receptores acetilcolina muscarínicos. Cargo et al têm mostrado que este dogma clínico não é verdadeiro, e, em pacientes criticamente doentes, os médicos não devem atribuir a ausência de tal resposta pupilar à administração de agentes paralíticos.,
rocurónio
embora os efeitos adversos para a succinilcolina sejam extraordinariamente raros, a preocupação com esses efeitos levou os investigadores a procurar uma alternativa num agente NMB não despolarizante de acção mais Curta. O rocurónio é um relaxante muscular aminosteróide estruturalmente relacionado com o vecurónio, embora seja mais lipofílico e, consequentemente, é 3 vezes mais rápido do que este último. Possui o início de ação mais rápido de todos os agentes NMB não despolarizantes, perto do da succinilcolina. Com uma dose de 0, 6 mg/kg, o seu início é de 60-90 segundos., Também está disponível como solução, ao contrário dos outros agentes não despolarizantes, por isso a preparação de drogas é reduzida. Semelhante ao pancurônio, possui algumas propriedades vagolíticas.
Serensen et al estudou este desvio de acção entre succinilcolina e rocurónio-sugamadex. Sugamadex é um novo antagonista que liga as moléculas de rocurônio em uma razão de 1:1. Os autores encontraram um tempo de deslocamento significativamente mais rápido no grupo rocurônio-sugamadex em comparação com o grupo succinilcolina (3 min 26 segundos vs 6 min 46 segundos)., Embora este agente de reversão paralítica esteja actualmente a ser utilizado na Europa, após a adopção pelos EUA, tem o potencial real de substituir a succinilcolina, uma vez que o rocurónio teria o benefício de ser revertido, permitindo assim o restabelecimento de ventilações espontâneas no paciente de vias respiratórias difíceis. Sem dúvida, a segurança da RSI poderia ser reforçada com uma “droga de fuga”.”
a principal desvantagem na sua utilização em RSI é que a sua duração de acção é intermédia, com uma duração de 30-45 minutos., Tem um início de acção mais rápido em lactentes e crianças em comparação com os adultos, mas o tempo de recuperação em lactentes com menos de 10 meses é o dobro do das crianças mais velhas. De notar, técnicas como purgamento, sinergia e dosagem podem encurtar ainda mais o início da ação. O Sparr informou que, quando 20 mcg/kg de alfentanilo foi utilizado como agente de indução, as boas condições de intubação foram cumpridas aos 45 segundos., muitos estudos demonstraram que o rocurónio é uma alternativa eficaz e segura à succinilcolina na rara situação clínica em que a succinilcolina é considerada indesejável. Num relatório de 1994, o Tryba e os colegas compararam 1, 5 mg/kg de succinilcolina e 0, 6 mg/kg de rocurónio num estudo em dupla ocultação da RSI e não detectaram qualquer diferença no que diz respeito às condições de intubação em 60 segundos. De Mey e os colegas referiram que o aumento da dose normal de 0, 6 para 0.,9 mg / kg quase metade do início, dando o mesmo início que a succinilcolina (ou seja, 45 segundos), mas a duração de ação é consequentemente prolongada de forma dependente da dose.
em apoio ao rápido início de ação do rocurônio, outros investigadores apontam que o início no nível das cordas vocais pode ser mais rápido do que publicado. Depois de ser administrado, o NMB do diafragma é mais lento do que os músculos laríngeos e mais lento no músculo adductor pollicis, que é muitas vezes ligado a dispositivos padrão de monitoramento de twitch., Portanto, as condições para entubação ao nível das cordas vocais podem ser ideais antes da paralisia periférica ocorrer.evidência da literatura demonstrou que o rocurónio satisfaz a exigência de um agente paralítico ideal na sua utilização em RSI, que é a posse de um início de acção rápido. No entanto, o outro critério que não pode ser cumprido é o de uma curta duração da acção., O risco potencial reside no facto de, se uma via aérea não estiver segura, poder ocorrer ventilação prolongada do saco durante 45 minutos com todas as sequelas negativas inerentes associadas, incluindo a incapacidade de ventilar. Apenas por esta razão, o rocurônio não substituiu o critério padrão, succinilcolina, em sua utilização em RSI.
Mivacurium
tal como o rocurónio, este é um agente NMB mais recente. É um composto benzilisoquinolínio bisquaternário estruturalmente semelhante ao atracurium., Devido à sua rápida hidrólise pelas colinesterases plasmáticas, a duração de Acção (15-20 min) é classificada como Curta, apenas 2 vezes maior que a succinilcolina. A dose típica é de 0, 15-3 mg / kg. Devido à busca contínua de alternativas para a succinilcolina, o interesse no mivacurium está aumentando. Duas desvantagens são que o início é de 2-2, 5 minutos, que é atrasado em comparação com a succinilcolina, e que a libertação substancial de histamina ocorre com bolus intravenoso rápido., No entanto, usando técnicas como a preparação e sinergismo, o início pode ser posteriormente reduzido, possivelmente tornando mivacurium mais adequado para RSI.
Molbegott e Baker demonstrado que precedendo um intubating dose de mivacurium 0,2 mg/kg, com uma dose de desobstrução de 0.015 mg/kg, resultante intubação o tempo e as condições são clinicamente semelhante ao produzido pela succinilcolina. Além disso, aumentar a dose reduz o tempo de desenvolvimento do bloqueio máximo., Em 1995, Cook e colegas têm mostrado que, em crianças, o aumento da dose cria um tempo de início para completar NMB semelhante ao da succinilcolina. Tal como o rocurónio, o mivacurium é uma alternativa razoável quando a succinilcolina está contra-indicada. Apesar de atraente, mivacurium fica aquém em igualar succinilcolina em sua simplicidade, início de ultrasort, e curta duração de ação.
Pancurónio
Pancurónio é um NMB aminosteróide., Porque o tempo de início da paralisia é de até 3 minutos e a duração da ação é de 60 minutos, o papel para esta droga é principalmente limitado à paralisia pós-entubação. A dose típica é de 0, 1 mg/kg, embora o aumento da dose tenha efeitos cumulativos. O pancurónio provoca a libertação de histamina e possui propriedades vagolíticas.
Cis-atracurium
Cis – atracurium é um isómero cis-cis único do atracúrio, que é enzimaticamente degradado por hidrólise no plasma (eliminação de Hoffman)., Ao isolar o potente isómero cis-cis do atracúrio, que é uma mistura de 10 estereoisómeros, o início da acção com este agente é reduzido para 2-3 minutos. Também não causa a libertação de histamina nas doses utilizadas.
apenas o rocurónio e o cis-atracurium são classificados como agentes da categoria B da gravidez; todos os outros são da categoria C. O papel do cis-atracurium está limitado à utilização na gravidez, em doentes com doença hepática avançada e em crianças. As doses em adultos são de 0, 15-0, 2 mg/kg e a dose pediátrica de 0, 1 mg/kg., Como outros agentes não despolarizantes, sua duração de ação, até 75 minutos, é maior que a succinilcolina, limitando seu uso em situações de emergência.Sugamadex sódico (Bridion) é um agente de ligação relaxante selectivo aprovado pela FDA em dezembro de 2015 para a reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurónio ou vecurónio em adultos submetidos a cirurgia. Sugamadex funciona através da formação de um complexo com os agentes bloqueadores neuromusculares, rocurónio e vecurónio., Também reduz a quantidade de agente Bloqueador neuromuscular disponível para se ligar aos receptores colinérgicos nicotínicos na junção neuromuscular rocurónio e vecurónio são os únicos agentes bloqueadores neuromusculares esteróides para os quais sugammadex foi aprovado. As Doses e o momento da administração devem basear-se na monitorização das respostas de contracção e na extensão da recuperação espontânea que ocorreu. A aprovação foi baseada em três ensaios de Fase 3 (n=456)., O tempo de recuperação foi globalmente mais rápido nos grupos de tratamento de sugamadex em comparação com os grupos comparadores que utilizaram neostigmina, com a maioria dos participantes a recuperar em 5 minutos.