massa Mediastinal
embora relativamente pouco frequente, a incidência precisa das massas mediastinais permanece pouco clara devido à falta de ubiquidade na classificação e definição relatada na literatura médica. A maioria tende a ser benigna com aproximadamente 25% considerados malignos.
o mediastino é a área delimitada pela superioridade da entrada torácica, o diafragma inferiorly e os reflexos pleurais mediais dos pulmões. Está dividida em três regiões anatômicas; a mediastina anterior, média e posterior.,
sobre metade de todas as massas mediastinais são encontradas no mediastino anterior com o restante dividido igualmente entre a mediastina média e posterior. Eles geralmente se desenvolvem a partir de estruturas dentro ou passando através do mediastino.o mediastino anterior abrange o esterno até os vasos pericárdio e braquiocefálico. Esta região contém tecido conjuntivo, gordura, a glândula timo, os gânglios linfáticos mediastinais anteriores e as artérias e veias mamárias internas.o mediastino médio situa-se entre a mediastina anterior e posterior., O mediastino médio contém o coração, a veia cava, a aorta ascendente e transversal, os vasos braquiocefálicos, nervos frenéticos, traqueia, brônquios principais, gânglios linfáticos e as artérias e veias pulmonares.
o mediastino posterior é composto pela aorta torácica descendente, o esófago, ducto torácico, gânglios da cadeia autônoma paravertebral, azygos e veias hemizigóticas e os gânglios linfáticos posteriores da mediastina.
A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?a idade, o sexo e a localização da massa do doente são fundamentais para reduzir substancialmente o diferencial.,
O local mais comum de uma massa mediastinal anterior, dos quais cerca de 35% são thymic neoplasias, cerca de 25% são linfomas, 15% são de tireóide ou de outros tumores endócrinos, 10% tendem a ser teratomas benignos e os outros 10% são malignos, tumores de células germinativas, com os 5% restantes consiste geralmente benigna thymic massas. Menos comumente, lipomas, lipossarcomas, hemangiomas, fibromas, fibrosarcomas e Forâmenes de hérnias diafragmáticas Morgani também podem ser encontrados no mediastino anterior.,
em ambos os homens e mulheres com mais de 40 anos, uma massa neste local será provavelmente um timoma (~50%). Um bócio da tiróide subesternal seria o mais comum, encontrado em cerca de 10% – 30% dos pacientes e, posteriormente, linfoma, quistos tímicos, teratomas e tumores de células germinativas. Em mulheres adultas com menos de 39 anos de idade, o linfoma (doença de Hodgkin ou linfoma não-Hodgkin de grandes células mediastinal) é mais comum, seguido de neoplasias tímicas e teratomas benignos. Em homens com menos de 39 anos, não predomina nenhum tipo de massa particular.,é mais provável que as massas mediastínicas médias sejam linfadenopatias secundárias a metástases ou doenças granulomatosas, massas vasculares, e aproximadamente 20% são quistos de duplicação de foregutes, tais como quistos pleuropericárdicos e broncogênicos.
As massas mediastinais posteriores mais comuns são tumores neurogênicos (por exemplo, Schwanomas, neurofibromas), meningoceles, meningomieloceles, quistos gastroentericos ou divertículos esofágicos. Menos comumente, forame de hérnias Bochdalek e hematopoiese paraosseosa extramedular também pode ser visto no mediastino posterior.,informação histórica importante no diagnóstico deste problema.
os doentes permanecem geralmente assintomáticos com massas mediastinais; apenas cerca de um terço dos adultos apresenta sintomas. As massas são comumente descobertas em imagens radiográficas realizadas por outras razões. As lesões malignas tendem a causar sintomas mais do que as lesões benignas.os sintomas podem depender da localização da massa e subsequente invasão das estruturas locais ou podem desenvolver-se a partir de efeitos sistémicos/paraneoplásticos da massa.massas anteriores podem levar a dor no peito, dispneia e ortopneia., Um terço dos timomas são invasivos e, portanto, esses pacientes podem experimentar dor no peito, tosse ou dispneia como consequência de compressão de massa ou invasão. Trinta a cinquenta por cento das pessoas com timomas também têm miastenia gravis, pelo que podem ser relatados sintomas de fraqueza, fadiga, ptose, diplopia e disfagia. Cerca de 10% dos doentes com timoma desenvolvem hipogamaglobulinemia e 5% podem ter aplasia eritróide pura (RBC). Timomas também estão associados a condições auto-imunes como lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, polimiosite e miocardite., Os sintomas de tirotoxicose e hipercalcemia podem surgir na presença de bócio e adenomas de paratiróide, respectivamente.os doentes com linfoma podem apresentar linfadenopatia periférica e sintomas constitucionais típicos de febres, arrepios, suores nocturnos e perda de peso. Se o mediastino estiver mais envolvido, pode ocorrer dor no peito, tosse, síndrome de cava superior da veia cava, paralisia do nervo laríngeo frenica ou recorrente, tamponamento cardíaco, efusões pleurais e pericárdicas., Em homens com menos de 39 anos de idade, se estes sintomas se desenvolverem ao longo de dias a semanas, é mais provável que o tumor não seminomatoso das células germinais ou o linfoblástico linfoma não-Hodgkin. Se estes sintomas se desenvolverem ao longo de semanas a meses, então seminoma ou linfoma é mais provável. Se um curso mais indolente ou assintomático se desenvolver, então este grupo de homens provavelmente terá um timoma ou teratoma.as massas médias de mediastino também podem levar à compressão dos vasos sanguíneos ou vias aéreas, causando síndrome da veia cava superior ou obstrução das vias aéreas., Os quistos broncogénicos levam a sintomas em cerca de 40% dos doentes, que irão queixar-se de tosse, dor torácica, infecções respiratórias recorrentes ou dispneia. Aproximadamente 70% dos quistos pericárdicos são encontrados no ângulo cardiofrenico direito e assim estes pacientes podem apresentar sintomas de insuficiência cardíaca direita.as massas posteriores de mediastino podem colidir com o esófago e provocar disfagia ou odinofagia. Outros sintomas de que os pacientes podem se queixar incluem tosse, hemoptise, rouquidão e pieira., Cerca de 50% dos pacientes com tumores neurogênicos são assintomáticos, mas o restante pode causar dor nas costas e sintomas de compressão à medida que eles corroem e deformam os corpos vertebrais ventrais, que eles se encontram em estreita proximidade.
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raios-X posteriores e laterais do tórax são geralmente o teste de primeira linha realizado, mas tomografia computadorizada (CT) scan com contraste intravenoso (IV) é o teste mais valioso para massas mediastinais., A imagiologia por ressonância magnética (IRM) não é feita rotineiramente para massas mediastinais, no entanto, as massas neurogênicas e sua extensão intraspinal são melhor avaliadas com IRM. A ressonância magnética é considerada a modalidade superior se a diferenciação do cístico das massas sólidas é necessária e pode delinear a hiperplasia tímica do timoma. A IRM sem contraste é também uma alternativa viável para avaliar as massas mediastinais em doentes com contra-indicações ao contraste IV (por exemplo, insuficiência renal ou alergia). Em doentes com antecedentes de radioterapia, a ressonância magnética pode identificar melhor cicatrizes de doença residual., A maior importância de adquirir imagens apropriadas é ajudar no planejamento cirúrgico.no entanto, se se suspeitar de timoma, deve efectuar-se uma ressonância magnética cerebral para avaliar a miastenia gravis.uma vez que a CT scan estabelece que existe uma massa, uma biópsia é tipicamente necessária para patologia. Enquanto esperamos pelos resultados da biopsia, os testes laboratoriais podem ser enviados. Deve ser verificada uma contagem sanguínea completa (CBC), um painel metabólico básico (BMP)., Se houver uma preocupação com linfoma, deve verificar-se a taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) e a fosfatase alcalina, um ácido úrico, lactato desidrogenase (LDH). Para teratomas verificar alfa-fetoproteína (aFP) e gonadotropina coriónica humana (β-HCG). Cerca de 90% dos doentes suspeitos de tumores de células germinativas Não seminomatosas terão um nível sérico significativamente elevado de α-FP e/ou β-HCG sérico. Dos seminomas, O α-FP é normalmente normal com um ligeiro aumento Da β-HCG sérica., Para excluir as causas da tiróide, verifique a hormona estimulante da tiróide (TSH); os níveis de cálcio, fosfato e hormona paratiroideia também devem ser verificados para excluir as causas da paratiroideia.quando se suspeita de timoma, o nível sérico de anticorpos anti-acetilcolina deve ser verificado antes da cirurgia, por forma a orientar o planeamento pré-operatório e evitar a crise miasténica pós-operatória.se for necessária a avaliação de um adenoma da paratiróide, dado o seu pequeno tamanho normalmente inferior a 3 centímetros, a imagiologia nuclear MRI ou tecnécio (99mTc) é mais eficaz.,se todas as características clínicas e a demografia dos doentes se ajustarem às características radiológicas patognomónicas típicas, a biópsia não é necessariamente indicada e pode-se proceder ao tratamento. Embora ao avaliar um linfoma, o tecido deve ser obtido para estadiamento e planejamento do tratamento.em última análise, para um diagnóstico final é necessária uma biópsia, uma biópsia da agulha principal ou uma excisão cirúrgica. Uma vez que a aspiração de agulha fina limita a quantidade de tecido disponível para subtipos adicionais, tais como imunohistoquímica e citometria de fluxo, não é preferível quando o linfoma está a ser considerado., Se for necessária uma amostragem mais extensa, deve ser considerada a mediastinoscopia ou a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS).o tratamento da massa depende da patologia da massa. Os quistos tipicamente podem ser observados a menos que estejam causando uma carga de sintoma significativa. Se a lesão é sintomática ou comprimindo o coração, então drenagem ou cirurgia torácica pode ser realizada. Teratomas, timomas e outras lesões benignas requerem ressecção cirúrgica. Dependendo do grau, a radioterapia pós-operatória também pode ser administrada para timomas., Linfomas, tumores de células germinais e outras lesões malignas são melhor tratados com quimioterapia sob os cuidados de um oncologista.
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Duwe, BV, Sterman, DH, Musani, AI. “Tumores do mediastino”. Peito. volume. 128. 2005 Out. pp. 2893-909.