Fracturas escafóides e não União: fracturas no pulso e tratamento

um desafio no tratamento das fracturas escafóides é o seu longo tempo de cura. A peculiaridade de seu suprimento de sangue é a principal razão para este período de cura prolongado. Enquanto outras fracturas na extremidade superior requerem uma média de seis semanas, uma fractura escafóide requer uma média de 12 semanas se tratada imediatamente, e de seis meses se o diagnóstico for atrasado.,cada fractura escafóide é diferente, no entanto, e como resultado destas diferenças, o tratamento de cada fractura e/ou não União pode variar. Os factores determinantes incluem a localização da fractura, o grau de deslocamento (extremidades ósseas desalinhadas) e a falência do tratamento prévio., Os dois principais tratamentos para scaphoid fraturas são de fundição e de cirurgia, e as indicações e os resultados esperados são explicados em maior detalhe como a seguir:

de Fundição

o Dr. Wolfe aponta, “não obstante os avanços do tratamento cirúrgico da scaphoid fraturas, fundição continua a ser seguro, eficaz e viável para nondisplaced fraturas.técnica: um molde devidamente aplicado proporciona uma taxa de cura de 100% para fracturas não localizadas, quando tratadas poucos dias após a lesão., O elenco se estende desde a metade do polegar até acima do cotovelo por um comprimento de 6 semanas. Após este período de tempo, o molde é removido, raios-X são tomadas, e outro molde do polegar para baixo do cotovelo é colocado no lugar por 6 semanas adicionais (lançamento de braço curto). Raios-X e exame físico são repetidos para confirmar a União, mas o Dr. Wolfe adverte que um pulso indolor neste ponto não necessariamente indica cura, e estudos adicionais podem ser necessários antes de permitir o retorno às atividades.,benefícios

: A fundição é um método de tratamento de longa duração que goza de uma alta taxa de sucesso para fraturas escafóides detectadas logo após a lesão e com deslocamento mínimo ou nenhum. Para pacientes que não exigem nem desejam uma abordagem cirúrgica, a Fundição Continua a ser uma opção adequada.cicatrização: é necessária uma média de 12 semanas. Após este período de tempo ser completado, o médico pode ordenar a tomografia computadorizada para confirmar a cura óssea.riscos: o risco de problemas de elenco é baixo. Irritação cutânea, comichão, atrofia muscular., e a rigidez são os efeitos secundários associados mais comuns do tratamento por fundição. Quando comparado com os tratamentos cirúrgicos, há muito poucas complicações internas potenciais com esta abordagem. No entanto, complicações mais graves podem incluir feridas na pressão da pele e compressão do nervo cutâneo com dormência transitória.fracturas deslocadas ou padrões de fracturas altamente complicados requerem geralmente uma abordagem operativa para realinhar os fragmentos da fractura e mantê-los juntos até à cicatrização., As fracturas que foram determinadas como tendo perdido o suprimento sanguíneo podem requerer um tipo especializado de cirurgia que utilize a transferência de um enxerto ósseo com um novo suprimento sanguíneo.técnica: mais comumente, uma incisão é feita no lado da palma da mão, e o cirurgião normalmente implanta fios ou um parafuso para fixar firmemente a fratura (fixação interna). Dependendo do tipo e localização da fractura, no entanto, pode ser utilizada uma incisão na parte de trás do pulso., Ocasionalmente, o cirurgião vai precisar de usar enxerto ósseo para ajudar a reparar defeitos no osso; geralmente este enxerto ósseo pode ser colhido do mesmo braço através de uma pequena incisão perto do pulso. Raramente, enxerto da pélvis será utilizado se for necessária mais estabilidade estrutural.benefícios: o cirurgião pode visualizar facilmente os diferentes fragmentos e encaixá-los com precisão. Qualquer outra estrutura lesionada (ligamentos, defeitos de cartilagem) pode ser tratada ao mesmo tempo. A fixação rígida com um parafuso aumenta a hipótese de os fragmentos de osso se unirem.,cicatrização: o tempo médio até à União do escafóide é de doze semanas. Dependendo da rigidez da fixação óssea e da necessidade de enxerto ósseo, o pulso pode ser ventilado durante quatro, seis, oito ou 12 semanas. Na ocasião, se o cirurgião for capaz de usar uma abordagem que não divide nenhuma estrutura de suporte adicional em torno do escafóide, uma tala pós-operatória sozinho será aplicada e o paciente será autorizado a mover o pulso dentro de algumas semanas após a cirurgia. As taxas de cura para fraturas que requerem cirurgia aberta não são 100%; 10% a 20% dos indivíduos podem necessitar de tratamento adicional., riscos: A cirurgia inclui riscos adicionais, incluindo rigidez, infecção, lesões nervosas, potencial para não União e re-operação.como explica o Dr. Wolfe ,” os recentes desenvolvimentos revolucionários nas técnicas operativas permitem uma abordagem cirúrgica percutânea, que é mais rápida, leva a um tempo de recuperação mais rápido, e fornece taxas de cura boas – se não Melhores – do que a fundição ou o tratamento cirúrgico aberto, com mínima A sem incisão.”A cirurgia percutânea permite o mesmo grau de fixação da fractura sem uma incisão apreciável ou perda de sangue., Ainda assim, fracturas complicadas ou deslocadas do escafóide podem não ser aceitáveis para esta nova abordagem.técnica: o cirurgião faz uma pequena incisão na pele (1 mm a 2 mm de comprimento) e coloca um parafuso no osso, através da linha de fratura, com todo o procedimento geralmente sendo concluído em menos de uma hora.

fixação interna bem sucedida de uma fractura escafóide, que se curou essencialmente.

porque a incisão é tão pequena, uma sutura geralmente não é necessária., A mão é então mantida em um penso de algodão estéril e uma tala de gesso, que se estende do pulso até o meio do antebraço. A reabilitação começa quase imediatamente após a cirurgia. Dez dias depois, o penso e a tala são trocados por uma tala de plástico removível. Novas técnicas também podem incluir a manipulação de fragmentos fracturados deslocados artroscopicamente ou sob controle fluoroscópico antes de colocar o parafuso de fixação. Isso às vezes permite fixação percutânea de fraturas que de outra forma teriam requerido tratamento cirúrgico aberto.,benefícios

• : geralmente não é necessário um elenco após cirurgia percutânea-apenas uma tala. Há também as vantagens acrescidas do intervalo inicial de movimento e uma retomada quase imediata da atividade uma vez que o scaphoid curou. Se bem sucedido, um paciente pode esperar começar a praticar esportes ou se envolver em outras atividades físicas dentro de 10 a 12 semanas após a cirurgia.cicatrização: deve manter-se uma tala no pulso ferido durante cerca de 8 a 12 semanas e deve haver evidência clara de união antes da sua remoção., Antes dos atletas voltarem à atividade física pesada, o médico pode querer pedir uma tomografia para confirmar a União.riscos
• : o médico deve ser muito sincero com um doente, considerando qualquer procedimento cirúrgico para uma fractura escafóide. Infecção, complicações de anestesia, não União, problemas de hardware, e a necessidade potencial de remoção de hardware pode resultar de um procedimento cirúrgico., Percutânea procedimentos cirúrgicos são altamente técnicas, procedimentos que não são fáceis de realizar – há uma acentuada curva de aprendizagem, e o cirurgião realizar estas técnicas devem ser bem versado nestas técnicas, a fim de reduzir o risco de uma complicação cirúrgica.

diagnóstico e tratamento da não União escafóide

apesar das opções eficazes de diagnóstico e tratamento disponíveis hoje, o Dr. Wolfe observa que ele continua a ver um elevado número de fracturas escafóides não tratadas que progrediram para a não União., No entanto, ele acrescenta que isso pode não ser o resultado de um diagnóstico perdido, mas sim mais relacionado com a lesão relativamente inócua que causa um baixo nível de suspeita. O reconhecimento e a conscientização de fraturas escafóides é maior hoje entre os prestadores de cuidados primários, médicos de Urgências, pediatras e treinadores esportivos, mas 15% dos pacientes com achados físicos sugestivos e raios-X iniciais normais terão uma fractura escafóide oculta ou oculta. Estudos de imagem especializados são críticos em um estágio inicial para reduzir a chance de não União escafóide.,

esta imagem mostra uma fractura scafóide crónica não união com alterações osteoartríticas aparentes na articulação adjacente.

Quando confrontado com uma não União escafóide, um médico é apresentado com muitas variáveis, incluindo o fornecimento tênue de sangue para o escafóide, a possibilidade de malposição de outros ossos, e artrite degenerativa. Os problemas mais difíceis estão relacionados com o tempo decorrido desde a lesão.diagnóstico: ao avaliar um doente sem união, o médico pode pedir estudos de imagem adicionais., Uma ressonância magnética ou exame ósseo pode ser solicitada para avaliar o suprimento sanguíneo da fratura, e uma tomografia computadorizada pode ser ordenada para determinar o alinhamento dos dois fragmentos.taxas de cicatrização: embora uma não União capturada no primeiro ano possa, por vezes, ser tratada como uma fractura escafóide recente, o tempo decorrido desde a fractura tem uma influência negativa na taxa de cicatrização., Se o suprimento sanguíneo estiver comprometido ou completamente perturbado (avascular), mas os ossos não tiverem colapsado, ainda há esperança na forma de enxertos vasculares, que facilitam o fluxo sanguíneo através da implantação de um novo vaso sanguíneo no osso. No entanto, apesar destas técnicas modernas, as taxas de cura em nonuniões escafóides completamente avasculares ainda são de aproximadamente 50%.,

Tratamento: Se os estudos de imagem mostram que o ununited extremidades do osso estão alinhados perfeitamente, o cirurgião pode ser capaz percutânea corrigir o scaphoid sem uma incisão ou enxerto ósseo, embora os resultados para este tipo de tratamento ainda são considerados preliminares. Se uma fractura não Unida tiver mais de 2 meses de idade, será normalmente indicada uma abordagem aberta e um enxerto ósseo. Neste caso, um pequeno pedaço de osso será retirado de outro lugar no pulso ou pélvis do paciente e inserido dentro da linha de fratura para melhorar a cura., Se os fragmentos de osso são grosseiramente mal alinhados, o cirurgião pode precisar de abrir a fratura e criar um pedaço em forma de cunha de enxerto ósseo para caber entre os pedaços quebrados; normalmente, um parafuso de compressão é usado para segurar os fragmentos e enxerto ósseo juntos.

O Futuro do tratamento por fracturas Escafóides

embora os recentes avanços diagnósticos e cirúrgicos tenham revolucionado o tratamento para fracturas escafóides, estão actualmente a ser descobertas e testadas novas inovações. Dr., Wolfe é encorajado pelo potencial dos cirurgiões para usar a injeção de um composto biológico em uma fratura escafóide ou não União que aumentaria a taxa de cicatrização óssea e minimizar a necessidade de imobilização prolongada. A aplicação de ultra-som ou estimulação elétrica também mostrou promessa na aceleração da cicatrização em fraturas escafóides, e alguns estudos concluíram que a estimulação óssea irá acelerar a cicatrização em nonuniões também.,

O uso de biólogos para acelerar a cura não entrou no mainstream até agora, mas há sinais encorajadores de que podemos observar novos horizontes nas opções de tratamento nos próximos anos.

conclusão

uma fractura ou não união do osso escafóide pode ser uma lesão complexa e preocupante, mas a comunidade médica tem visto grandes avanços no reconhecimento e tratamento destas lesões na última década. O advento da técnica percutânea de parafuso é um passo importante no tratamento de fraturas escafóides e não-uniões., As técnicas pouco invasivas recentemente desenvolvidas no tratamento destas lesões tiveram um impacto significativo sobre aqueles que sofrem essas lesões, mas uma coisa é inalterada – quanto mais cedo o reconhecimento e tratamento das fraturas escafóides, melhor o resultado geral.

Atualizado em: 6/22/2009

Resumo por Mike Elvin

Autores

Scott W., Wolfe, MD
Assistir Cirurgião Ortopédico do Hospital for Special Surgery
Professor de Cirurgia Ortopédica, Cirurgia da Mão e do Nervo Reparação, do Weill Cornell Medical College

Relacionados com o Paciente Artigos

&nbsp