Fishbone Diagram (Português)

um diagrama de fishbone ajuda os membros da equipe a diagramar visualmente um problema ou as causas da raiz da condição, permitindo-lhes realmente diagnosticar o problema em vez de se concentrar nos sintomas., Ele permite que os membros da equipe separem o conteúdo de um problema de sua história, e permite um consenso de equipe em torno do problema e suas causas.

Problem Statement

Draft a clear problem statement, on which all team members agree. Seja específico sobre como e quando o problema ocorre.

escreva a declaração do problema no lado direito do seu papel, na cabeça do “peixe.”A tua equipa vai trabalhar e afastar-se deste problema. Desenhe uma linha com uma seta para a cabeça do peixe—esta é a espinha dorsal do peixe.,”

categorização

Brainstorm major categories of your process or procedure. Liga-os à espinha dorsal, em “costelas”.”Não há um número específico de passos ou categorias que você pode precisar para descrever o problema; algumas categorias comuns estão listadas abaixo.

factores contribuintes

Brainstorm possíveis causas de problemas, e anexar cada um à costela apropriada., A sua equipa pode achar útil colocar ideias em costelas de categoria à medida que são geradas, ou discutir uma lista inteira de ideias e depois colocá-las todas de uma vez.

idealmente, cada fator contribuinte se encaixaria perfeitamente em uma única categoria, mas algumas causas podem parecer encaixar em várias categorias. Se você tem um fator contribuinte que se encaixa em mais de uma categoria, coloque-o em cada local, e veja se, no final, considerando que o Fator de vários pontos de vista fez a diferença.

Ask: Why?,

à medida que você lista um fator, pergunte repetidamente à sua equipe por que esse fator está presente:

às vezes este processo de pedido é chamado de “cinco porquês”, uma vez que cinco é muitas vezes um número gerenciável para alcançar uma causa raiz adequada. A sua equipa pode precisar de mais ou menos cinco porquês. (More Information: Wikipedia: Five Whys.)

muitas costelas: causas mais profundas

pode acabar com múltiplos ramos de cada costela sucessivamente menor. Sua equipe pode não ter experiência, por exemplo, por causa da falta de treinamento, mas também porque você não contratou as pessoas certas para o trabalho., Trate cada fator contribuinte como sua própria” mini-costela”, e continue perguntando Por que cada fator está ocorrendo.

Continue a empurrar mais fundo para uma compreensão clara. No entanto, embora você possa pensar o dia todo, é importante saber quando parar para evitar a frustração. Uma boa regra: quando uma causa é controlada por mais de um nível de gestão, remova-a do grupo.

Test for Root Causes

Test for root causes by looking for root causes that appear repeatedly within categories or across major categories.,

dica: utilizar folhas de controlo para determinar a frequência de várias causas, e parcelas de dispersão para testar a resistência da correlação causa-efeito.

Health Alert Network; Carver County Public Health, September 2007
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Introdução aos diagramas de Fishbone(PPT)
AIDS Training and Education Centers

Immunization Quality Improvement Project (Page 4 of PDF)
West Central Public Health Initiative