a etiologia da membrana epiretinal (ERM) é muitas vezes relacionada com doença proliferativa, inflamação, uveíte, ou trauma, mas ERM também pode ser idiopática. A patologia não é completamente compreendida. Acredita-se que a migração das células gliais através de defeitos na membrana limitante interna (ILM) e na cavidade vítrea faz com que ERM se desenvolva na superfície da ILM. Este processo proliferativo é principalmente desencadeado por factores de crescimento e citoquinas.,1
à primeira vista
• devido à progressão relativamente lenta e aos sintomas iniciais mínimos de ERM, a cirurgia é muitas vezes atrasada até que os sintomas se tornem avançados.
• desenvolvimentos recentes na cirurgia e imagiologia têm levantado a possibilidade de intervenção anterior em pacientes com ERM.* se a cirurgia precoce é realizada, a remoção completa é o objetivo, mas o peeling deve ser tão suave quanto possível para minimizar os danos.
devido à progressão relativamente lenta e aos sintomas iniciais mínimos de ERM, é comum que os doentes sejam observados durante longos períodos após uma consulta inicial., A cirurgia é geralmente aconselhada após a condição ter sido monitorizada durante algum tempo, mais frequentemente quando os doentes desenvolvem uma visão progressiva mais pronunciada com ou sem distorção. Cirurgia imediata para a ERM não é a regra geral.a previsão do resultado visual é essencial para o aconselhamento do doente e para a ponderação dos riscos e benefícios da cirurgia. Mas as indicações cirúrgicas não foram padronizadas, e portanto os resultados clínicos podem variar consideravelmente.,2-5
o critério clássico comum para indicar a cirurgia é geralmente a diminuição da acuidade visual (VA) para 20/70 Snellen ou pior. Pacientes com melhor visão são aconselhados com base em suas necessidades particulares. A presença de metamorfopsia concomitante tende a acelerar o processo de decisão cirúrgica.
recentemente, a evolução na cirurgia e imagiologia aumentou a possibilidade de intervenção anterior nestes doentes.a funcionar demasiado tarde?,
temos realizado cirurgia nos olhos com ERM há décadas, e a acuidade visual final não se recupera para 20/20 em um número razoável de pacientes. Na verdade, um AV final melhor corrigido de 20/20 é bastante raro em tais olhos, particularmente quando o diagnóstico foi feito tarde na história da doença ou quando a cirurgia foi adiada.a cirurgia Vitreoretinal evoluiu dramaticamente nas últimas décadas. Agora temos técnicas de micro-incisão de vitrectomia (MIVS), trocars valvados, e uma grande variedade de sistemas de visualização disponíveis., Uma nova geração de máquinas de vitrectomia com cortadores superfast, iluminação mais brilhante e melhores fluidics emergiu. Temos uma seleção de corantes para melhorar a visualização dos tecidos e facilitar o peeling de membrana. Tudo isso levou a menos complicações como quebras iatrogênicas e destacamentos da retina. Os doentes também apresentam inflamação mínima pós-operatória.alguns autores relataram que A distopia foveal grave no ERM pode levar a fugas capilares e danos subsequentes às células epiteliais do pigmento da retina e aos fotorreceptores (Figuras 1 e 2).,Os colegas observaram que a extensão da distopia tractional está correlacionada com a diminuição da VA. Os doentes com graus extremos desta distopia podem beneficiar da intervenção precoce para prevenir alterações estruturais e funcionais irreversíveis.6
Figura 1. Fotografia colorida Fundus de um olho com ERM mostrando tração macular, distopia foveal, e fuga pronunciada.
Figura 2. Angiografia fluoresceína num olho com ERM mostrando tracção macular, distopia foveal, e fuga pronunciada.,então, estamos a operar demasiado tarde no ERM? Estamos à espera de tais danos?adicionar PEELING ILM?
a taxa de recorrência do MTC atingiu 21% em alguns relatórios.7 após o peeling do ERM, podemos deixar células em um quinto dos casos. Estas células, incluindo células gliais, hialócitos e miofibroblastos, podem suportar o crescimento de novos tecidos sobre a superfície da retina. Considera-se que tanto a recorrência como a recuperação incompleta da VA final estão também relacionadas com a remoção incompleta do MTC.,Foi proposto um peeling concomitante do ILM para minimizar a recorrência. Adicionar este passo eliminaria o andaime para a reprovação celular. Por outro lado, a remoção do ILM em si, ou qualquer dano adicional que ocorre à retina durante esta manobra, pode ser responsável por resultados menos favoráveis.7,8
alguns relatórios têm demonstrado que os olhos que tinham simultaneamente ILM e ERM peeling experimentaram uma restauração mais lenta da anatomia da retina em comparação com os olhos que tinham apenas Peeling ERM., Além disso, a recuperação da VA foi observada muito mais tarde nos olhos tanto com o peeling ILM e ERM.9
de IMAGEM AJUDA
A recente introdução de uma matriz de testes auxiliares, incluindo espectral de domínio optical coherence tomography (SD-OCT), microperimetry, e muitos outros, deu-nos a capacidade para usar multimodal de imagens para examinar nossos pacientes e suas doenças. Esta variedade de ferramentas sofisticadas capacitou os pesquisadores a analisar possíveis prognósticos de resultados finais em olhos doentes., Vários parâmetros, incluindo o pré-operatório VA, metamorphopsia, central de espessura foveal, a espessura das camadas separadas, integridade da membrana limitante externo, a integridade do elipsóide de zona, o aspecto de cone exterior segmento dicas, fundo autofluorescence, e multifocais electroretinography, todos foram sujeitos da pesquisa através de uma variedade de autores.10-12 Scheerlink and colleagues recently performed a thorough meta-analysis of papers describing possible predictors of final VA in patients who underwent surgery for ERM., Eles concluíram que os únicos fatores com impacto no resultado final foram a VA absoluta pré-operatória, integridade da zona elipsoide da retina e severidade da metamorfopsia.Curiosamente, estes factores também podem estar relacionados com a duração dos sintomas.
Após a cirurgia à ERM, a mácula raramente retorna à sua forma original, mesmo após meses ou anos. Os cirurgiões frequentemente vêem uma retina mais espessa com ou sem alterações císticas. Usando SD-OCT, Hartmann e colegas de trabalho mostraram que a restauração do contorno foveal foi observada em apenas cerca de metade dos pacientes operados.,6
uma publicação recente de uma série de doentes com VA superior a 20/50 pré-operatórios relatou que quase metade dos doentes melhorou a VA final por 1 linha Snellen, e 25% manteve a VA inicial. Dez por cento dos doentes perderam VA sem defeitos específicos observados em SD-OCT.14
A melhor abordagem?tendo em conta tudo isto, Qual é a melhor abordagem actual para doentes com diagnóstico de ERM?
é bem conhecido que a VA em doentes com ERM pode diminuir lentamente. A cirurgia geralmente melhora a VA final, e o risco de complicações é baixo.,a observação faz sentido inicialmente aos olhos de doentes quase assintomáticos cuja VA melhor corrigida seja superior a 20 / 30. No entanto, relatórios recentes mostraram algumas evidências de que esperar demasiado tempo pode aumentar o risco de um pior resultado global. Longos períodos de fuga pré-operatória podem causar danos às células da retina. Portanto, isso deve ser evitado ou minimizado.
remoção completa do ERM é o objetivo, mas o peeling deve ser tão suave quanto possível para minimizar o estiramento grave da retina subjacente e danos estruturais subsequentes., O cirurgião deve considerar deixar o ILM intacto em casos muito leves e deve ter em mente que corantes e tubos de luz podem causar toxicidade retiniana.
em resumo, embora este ainda seja um tema aberto para debate, intervenção cirúrgica pode ser considerada mais cedo, a fim de proporcionar uma melhor VA final nos olhos com ERM. Estudos futuros nos ajudarão a entender melhor a importância da vitrectomia precoce neste grupo de pacientes.1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. the role of citokines and tróficos factors in epiretinal membranes: involvement of signal transduction in glial cells., Prog Retin Eye Res. 2006;25(2):149-164.8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Peeling de membrana limitante interno versus não peeling para buraco macular de espessura completa idiopático: um ensaio controlado aleatório pragmático. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(3):1586-1592.10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et al. A espessura da camada exterior da retina aumenta após vitrectomia para a membrana epiretinal, e a melhoria visual correlaciona-se positivamente com o comprimento do segmento exterior do fotorreceptor. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Junção segmento interno / segmento exterior avaliada por tomografia de coerência óptica do domínio espectral em doentes com membrana epiretinal idiopática. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.12. Kunikata H, Abe T, Kinukawa J, Nishida K. factores pré-operatórios preditivos da acuidade visual decimal pós-operatória ≥ 1, 0 após tratamento cirúrgico para membrana epiretinal idiopática. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. Predictive factors for postoperative visual acuity in idiopathic epiretinal membrane: a systematic review. Acta Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinal membrane peeling em doentes com boa visão pré-operatória. Journal of Vitreoretinal Diseases. 2017;1(1):52-56.