Farmacologia geral
manuseamento Renal do sódio e da água
para compreender a acção dos diuréticos, é primeiro necessário rever a forma como o líquido dos filtros renais e forma a urina. A seguinte discussão e ilustração que a acompanha fornecem uma visão geral simples de como o rim lida com água e eletrólitos. Para uma explicação mais detalhada, particularmente relacionada ao movimento de íons e fluidos através das células tubulares renais, o leitor deve consultar um livro de fisiologia.,à medida que o sangue flui através do rim, passa para os capilares glomerulares localizados no córtex (zona exterior do rim). Estes capilares glomerulares são altamente permeáveis a água e eletrólitos. A pressão hidrostática capilar Glomerular impulsiona água e eletrólitos para o espaço de Bowman e para o túbulo proximal (PCT). Cerca de 20% do plasma que entra nos capilares glomerulares é filtrado (denominada fracção de filtração)., O PCT, que está dentro do córtex , é o local de transporte de sódio, água e bicarbonato a partir do filtrado (urina), através da parede tubular, e para o interstício do córtex. Cerca de 65-70% do sódio filtrado é removido da urina encontrada no PCT (isto é denominado reabsorção de sódio). Este sódio é reabsorvido isostaticamente, o que significa que cada molécula de sódio que é reabsorvida é acompanhada por uma molécula de água., Como o túbulo mergulha na medula, ou zona média do rim, o túbulo torna-se mais estreito e forma um laço (laço de Henle) que reentra o córtex como o grosso membro ascendente (TAL) que viaja de volta para perto do glomerulus. Como o interstício da medula é muito hiperosmótico e o ciclo de Henle é permeável à água, a água é reabsorvida a partir do ciclo de Henle e para o interstítio medular. Esta perda de água concentra a urina no circuito de Henle.,
O TAL, que é impermeável à água, tem um sistema de co-transporte que reabsorve sódio, potássio e cloreto a uma razão de 1:1:2. Aproximadamente 25% da carga de sódio do filtrado original é reabsorvida no TAL. A partir do TAL, a urina flui para o túbulo convolutante distal (DCT), que é outro local de transporte de sódio (~5% através de um co-transporte de cloreto de sódio) para o intersítio cortical (o DCT também é impermeável à água)., Finalmente, o túbulo mergulha de volta para a medula como o ducto de coleta e, em seguida, para a pélvis renal, onde se junta com outros ductos de coleta para sair do rim como o ureter. O segmento distal do DCT e do ducto coletor superior tem um transportador que reabsorve o sódio (cerca de 1-2% da carga filtrada) em troca do íon potássio e hidrogênio, que são excretados na urina. É importante notar duas coisas sobre este transportador., Em primeiro lugar, sua atividade é dependente da concentração tubular de sódio, de modo que quando o sódio é elevado, mais sódio é reabsorvido e mais íon de potássio e hidrogênio são excretados. Segundo, este transportador é regulado pela aldosterona, que é uma hormona mineralocorticóide secretada pelo córtex adrenal. O aumento da aldosterona estimula a reabsorção de sódio, o que também aumenta a perda de ião potássio e hidrogénio para a urina. Finalmente, a água é reabsorvida no ducto coletado através de poros especiais que são regulados pelo hormônio antidiurético, que é liberado pela pituitária posterior., A ADH aumenta a permeabilidade do duto colector à água, o que conduz a um aumento da reabsorção de água, a uma urina mais concentrada e a uma redução do fluxo de urina (antidiurese). Quase todo o sódio originalmente filtrado é reabsorvido pelo rim, de modo que menos de 1% do sódio originalmente filtrado permanece na urina final.
mecanismos dos diuréticos
Os diuréticos aumentam a produção de urina pelo rim (isto é, promovem a diurese). Isto é conseguido alterando como o rim lida com sódio., Se o rim excretar mais sódio, então a excreção de água também irá aumentar. A maioria dos diuréticos produz diurese inibindo a reabsorção de sódio em diferentes segmentos do sistema tubular renal. Por vezes, é administrada uma combinação de dois diuréticos porque este pode ser significativamente mais eficaz do que qualquer um dos compostos isoladamente (efeito sinérgico). A razão para isso é que um segmento de nephron pode compensar a reabsorção de sódio alterada em outro segmento de nephron; portanto, bloquear múltiplos locais de nephron aumenta significativamente a eficácia.,
os diuréticos da ansa inibem o co-transporte de cloreto de sódio e potássio no espesso membro ascendente (ver figura acima). Este transportador normalmente reabsorve cerca de 25% da carga de sódio; portanto, a inibição desta bomba pode levar a um aumento significativo da concentração tubular distal de sódio, redução da hipertonicidade do interstítio circundante e menos reabsorção de água no ducto colector. Esta manipulação alterada de sódio e água leva a diurese (aumento da perda de água) e natriurese (aumento da perda de sódio)., Ao actuar no espesso membro ascendente, que lida com uma fracção significativa de reabsorção de sódio, os diuréticos de ansa são diuréticos muito potentes. Estes medicamentos também induzem a síntese renal das prostaglandinas, o que contribui para a sua acção renal, incluindo o aumento do fluxo sanguíneo renal e a redistribuição do fluxo sanguíneo cortical renal.os diuréticos tiazídicos, que são o diurético mais frequentemente utilizado, inibem o transportador do cloreto de sódio no túbulo distal., Uma vez que este transportador normalmente apenas reabsorve cerca de 5% do sódio filtrado, estes diuréticos são menos eficazes do que os diuréticos da ansa na produção de diurese e natriurese. No entanto, eles são suficientemente poderosos para satisfazer muitas necessidades terapêuticas que requerem um diurético. O seu mecanismo depende da produção de prostaglandinas renais.,
Devido a loop e diuréticos tiazídicos aumento de sódio de entrega para o segmento distal do túbulo distal, isto aumenta a perda de potássio (potencialmente, causar hipocalemia) porque o aumento tubular distal de sódio de concentração estimula a aldosterona sensíveis a bomba de sódio e aumentar a reabsorção de sódio em troca de potássio e íons de hidrogênio, que são perdidas para a urina. O aumento da perda de íon hidrogênio pode levar a alcalose metabólica., Parte da perda da ião potássio e hidrogénio por ansa e dos diuréticos tiazídicos resulta da activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona que ocorre devido à redução do volume sanguíneo e da pressão arterial. O aumento da aldosterona estimula a reabsorção de sódio e aumenta a excreção de potássio e iões de hidrogénio na urina.
Existe uma terceira classe de diuréticos que são referidos como diuréticos poupadores de potássio. Ao contrário dos diuréticos da ansa e das tiazidas, alguns destes fármacos não actuam directamente no transporte de sódio., Alguns fármacos desta classe antagonizam as acções da aldosterona (antagonistas do receptor da aldosterona) no segmento distal do túbulo distal. Isto faz com que mais sódio (e água) passe para o ducto coletor e seja excretado na urina. São denominados diuréticos poupadores de K+porque não produzem hipocaliemia como a ansa e os diuréticos tiazídicos. A razão para isso é que inibindo a reabsorção de sódio sensível à aldosterona, menos íon de potássio e hidrogênio são trocados por sódio por este transportador e, portanto, menos potássio e hidrogênio são perdidos para a urina., Outros diuréticos poupadores de potássio inibem directamente os canais de sódio associados à Bomba de sódio sensível à aldosterona e, portanto, têm efeitos semelhantes nos iões de potássio e hidrogénio como os antagonistas da aldosterona. O seu mecanismo depende da produção de prostaglandinas renais. Uma vez que esta classe de diuréticos tem efeitos relativamente fracos no equilíbrio geral do sódio, são frequentemente utilizados em associação com tiazidas ou diuréticos da ansa para ajudar a prevenir a hipocaliemia.,os inibidores da anidrase carbónica inibem o transporte de bicarbonato para fora do túbulo proximal convolutado para o interstítio, o que conduz a uma menor reabsorção de sódio neste local e, portanto, maior perda de sódio, bicarbonato e água na urina. Estes são os mais fracos dos diuréticos e raramente usados em doenças cardiovasculares. O seu principal uso é no tratamento do glaucoma.