Curso em destaque: Hemorragia Subaracnóidea e Vasoespasmo Cerebral

hemorragia Subaracnóidea (HAS) é um grave subtipo de avc associado com morbidade e mortalidade significativas. Em 85% das pessoas que experimentam SAH não-traumática, um aneurisma intracraniano rompido é a causa subjacente. Vasospasmo Cerebral é o estreitamento das artérias intracranianas, o que pode levar a hipoperfusão, atraso nos déficits isquêmicos e acidente vascular cerebral. O vasospasmo continua a ser uma grande complicação da SAH e uma fonte de morbilidade devido a mecanismos mal compreendidos e opções de tratamento limitadas., A sobrevivência após a hemorragia aneurisma subaracnóide (aSAH) aumentou nas últimas décadas, principalmente devido à reparação do aneurisma precoce, tratamentos de prevenção de vasospasmo, e avanços nas estratégias de diagnóstico e tratamento. No entanto, os sobreviventes geralmente têm deficiência cognitiva que afeta a sua qualidade de vida e capacidade funcional.

hemorragia subaracnóide Aneurismal

Epidemiologia

aneurismal subaracnóide acidente vascular cerebral (aSAH) está associado a elevada mortalidade, morbilidade e carga da doença nos cuidados de saúde.,1 responsável por 5% dos acidentes vasculares cerebrais, a aSAH tem um pico de incidência durante as 6ª e 7ª décadas de vida. Num grande registo prospectivo, a incidência nas mulheres foi 60% maior do que nos homens (rácio da taxa: 1, 6; IC 95%: 1, 3-2).Os aneurismas saculares intracranianos são relativamente comuns, ocorrendo em 1% a 2% da população.3 um grande estudo observacional na Europa e na China relatou uma taxa de mortalidade de 28 dias de 42%.4 o risco de incapacidade permanente é elevado, com incapacidade e dependência ocorrendo em cerca de 50% dos sobreviventes., Os resultados correlacionam-se com o nível de consciência da pessoa na apresentação, idade, distribuição de sangue nas imagens, e a presença de vasospasmo ou complicações cardiopulmonares. Tratamento agressivo precoce e gestão médica e cirúrgica ótima para complicações em centros experientes é fundamental para melhorar os resultados.O sintoma inicial clássico com aSAH é uma forte dor de cabeça de trovão que é máxima no início e diferente de dores de cabeça anteriores, mas pode ser precedido por um aviso de “dor de cabeça sentinela” em até 40% dos indivíduos com aSAH.,6 fatores associados incluem estresse físico ou psicológico; no entanto, a aSAH ocorre mais comumente durante atividades de vida diária com maior incidência durante rotinas diárias que incluem a manobra de Valsalva (eg, espirros, defecação).Um estudo demonstrou que 50% da aSAH ocorreu durante o sono ou o repouso, mas 19% ocorreu durante ou no período de 2 horas de exercício moderado a pesado (razão de probabilidade : 2, 7, 95% IC: 1, 6-4, 6).Outros sintomas incluem náuseas e / ou vómitos, fotofobia e déficits neurológicos focais., As pessoas gravemente afetadas podem apresentar coma profundo, e o grau de encefalopatia na apresentação é um determinante principal do prognóstico.9

diagnóstico

Ferramentas para diagnosticar aSAH incluem Mr angiografia (MRA), angiografia CT (CTA), e angiografia de subtração digital (DSA). A cabeça da tomografia da cabeça não contrastada tem sensibilidade próxima de 100% que cai com o tempo e é de aproximadamente 98% às 6 horas se o exame for avaliado por um médico experiente.Historicamente, se os resultados da TC da cabeça são negativos, foi realizada uma punção lombar para excluir SAH no cenário de emergência., A Meta-análise de 7 estudos com 813 indivíduos com resultados normais de exames neurológicos, cefaleia com trovoada, tomografia computadorizada da cabeça normal e resultados negativos da análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) não detectou casos de HSA em pelo menos 3 meses de acompanhamento.11

Atraso de Isquemia Cerebral e Vasoespasmo Cerebral

Atraso de isquemia cerebral (ICD) é o subsequente deterioração que ocorre após a aSAH e na etiologia é multifatorial, incluindo efeitos combinados das cerebral e microvascular espasmo, trombose, cortical espalhando a despolarização, e autorregulação cerebral falha.,12,13 embora vasospasmo cerebral e ICD possam complicar malformações vasculares traumáticas ou rupturas, a ocorrência mais comum é em conjunto com aSAH.14

Fisiopatologia e Biomarcadores

Juntamente com deficiência cerebral autorregulação, vasoespasmo contribui para a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e atraso de isquemia, que normalmente ocorre de 4 a 14 dias após aSAH, com um pico de incidência entre 6 e 10 dias., Vasospasmo Angiográfico ocorre em aproximadamente 60% a 70% das pessoas que experimentam aSAH, e embora apenas 40% destas pessoas desenvolvam sintomas clínicos, até 20% morrerão ou terão déficits graves.A investigação recente implica diferentes mecanismos patogénicos, incluindo vias inflamatórias, alternações nas concentrações de iões metálicos no líquido Céfalo-raquidiano, níveis de colesterol e actividade de óxido nítrico sintase (NOS)., A lise dos glóbulos vermelhos nos espaços subaracnóides liberta hemoglobina que provoca uma resposta imunitária desencadeada por células inflamatórias, incluindo neutrófilos e macrófagos que entram no espaço subaracnóide. Dentro de 2 a 4 dias, isso faz com que a endotelina e a libertação radical livre de oxigênio também desempenhem um papel na inflamação e vasoconstrição cerebral.Embora o estreitamento arterial tenha sido considerado um mecanismo principal de ICD, os tratamentos para restaurar a patência luminal por si só não resultaram em melhores resultados clínicos e num estudo, 27% dos indivíduos com ICD não apresentaram estreitamento arterial.,17-19

factores de risco e previsão do Vasospasmo

Clot volume após a HSA está entre os factores de risco mais importantes para prever o vasospasmo. A escala de Fisher modificada classifica o grau e a extensão da SAH na tomografia computadorizada na apresentação inicial e prevê fortemente a probabilidade de desenvolvimento de vasospasmo.Idade avançada, tabagismo, ingestão de álcool, diabetes mellitus ou hiperglicemia, hipertensão pré-existente e má qualidade neurológica na apresentação inicial também estão correlacionados com o desenvolvimento de vasospasmo.Tratamento médico, O uso de hipertensão, hipervolemia e hemodiluição foi introduzido pela primeira vez na década de 1970 e permanece amplamente utilizado com a intenção de aumentar a pressão de perfusão cerebral, volume de sangue, e saída cardíaca, enquanto otimiza a viscosidade do sangue. Embora a terapêutica tripla-H possa ser eficaz na reversão do vasospasmo, acarreta riscos incluindo insuficiência cardíaca, anomalias electrolíticas, edema cerebral e diátese hemorrágica devido à diluição dos factores de coagulação, e o benefício como terapêutica profiláctica é questionável.,Num estudo retrospectivo de 45 pessoas, durante 55 períodos de hipertensão moderada, foi observado um aumento observável na oxigenação cerebral em 90% dos intervalos de hipertensão; e 3 indivíduos tiveram complicações (8%). O aumento mais agressivo da pressão arterial hipervolémica aumentou a oxigenação cerebral durante 6 dos intervalos (60%), com complicações em 5 pessoas (50%).,Num estudo prospectivo randomizado de 82 participantes designados para receber solução isotónica de cristalóide ou solução de albumina de 5% a cada 2 horas para manter pressões normais ou elevadas de enchimento cardíaco (normovolemia vs hipervolémia), não houve diferença no fluxo sanguíneo cerebral global médio (CBF) ou no CBF regional mínimo entre os 2 grupos de tratamento. Ocorreu vasospasmo sintomático em 20% das pessoas em cada grupo.,As diretrizes atuais da American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) recomendam a manutenção da euvolemia e do volume normal de sangue circulante para prevenir ICD (Classe I; Nível de evidência B).Bloqueadores dos canais de cálcio. A Nimodipina é um bloqueador dos canais de cálcio da dihidropiridina., Em um estudo prospectivo e randomizado com placebo (n = 276) ou nimodipine 60 mg (n = 278) administrado por via oral, a cada 4 horas, por 21 dias, a incidência de infarto cerebral foi de 22% (61/278) para aqueles tratados com nimodipina, em comparação com 33% dos que receberam o placebo (92/276), com uma redução relativa de 34% (95% CI: 13-50; P = .003). Nimodipina reduziu significativamente a incidência de desfechos pobres (morte, estado vegetativo, deficiência grave) em 40% (p < .001).A norma orientadora AHA / ASA recomenda tratamento com Nimodipina para todas as pessoas que experimentaram uma aSAH., (Classe I; Nível de prova A).Outros medicamentos. Porque a injúria endotelial e inflamação podem desempenhar um papel no desenvolvimento da ICD, os esteróides têm sido consideradas, e um estudo controlado randomizado de metilprednisolona em 97 participantes com diagnóstico de aSAH não reduzir a incidência de vasoespasmo sintomático, mas fez melhorar o resultado funcional em 1 ano.,A Meta-análise de 6 ensaios aleatorizados mostrou uma menor incidência de ICD e mortalidade nos participantes que também foram tratados com estatinas, mas os ensaios clínicos randomizados não demonstraram qualquer benefício do tratamento com estatina (40 ou 80 mg durante 21 dias) com incidência decrescente de ICD ou com resultados a curto ou longo prazo de pessoas com ICD.28-30 da mesma forma, embora se saiba que o magnésio é um neuroprotectante bem tolerado, não foram observados benefícios nos resultados do tratamento com magnésio.,31-33 uma meta-análise demonstrou que o sulfato de magnésio intravenoso profiláctico diminuiu a incidência de ICD, mas não aumentou a probabilidade de um bom resultado neurológico para pessoas com aSAH.34 tratamentos endovasculares para Vasospasmo Cerebral angioplastia por balão. Pensa-se que uma angioplastia de balão, um meio mecânico de re-expansão de um vaso intracraniano, inflige uma lesão paralítica nas células do músculo liso que previne a vasoconstrição subsequente.35 embora seja altamente bem sucedido na restauração do diâmetro do lúmulo, existem várias limitações., Em primeiro lugar, a angioplastia de balão só pode ser feita em vasos maiores e mais próximos e, portanto, não aborda os processos microcirculatórios considerados como sendo a patologia primária associada ao ICD. Angioplastia por balão é também o tratamento mais invasivo com maior risco, e complicações incluem perfuração de vasos, dissecção arterial, acidente vascular cerebral isquêmico, e transformação hemorrágica de tecidos enfartados.Num estudo que comparou a eficácia da angioplastia por balão com a Nimodipina intra-arterial para o vasospasmo refractário, ambas as terapêuticas foram eficazes para alcançar a resolução radiográfica do vasospasmo.,Uma avaliação da angioplastia profilática de balão em 85 pessoas com SAH de Grau 3 de Fisher diminuiu significativamente a necessidade de terapia de resgate urgente para vasospasmo sintomático (12 vs 26%, P = .03) mas sem diferença estatística na taxa de enfarte cerebral ou desfecho deficiente aos 3 meses.Vasodilatadores Intra-arteriais. Os bloqueadores dos canais de cálcio (Nimodipina, nicardipina, verapamilo) e inibidores da fosfodiesterase (papaverina, milrinona) estão entre os vasodilatadores intra-arteriais utilizados no tratamento endovascular do vasospasmo., Estes tratamentos são geralmente de baixo risco; no entanto, podem ocorrer complicações incluindo hipertensão intra-craniana, hipotensão sistémica e convulsões.uma meta-análise abrangente recente incluiu 55 estudos (1. 571 participantes) para avaliar o efeito dos vasodilatadores intra-arteriais no tratamento do vasospasmo, mostrou uma resposta angiográfica imediata robusta (quase 90%) com melhoria neurológica pós-procedura de apenas menos de 60%. Dos estudos que forneceram informação sobre o resultado clínico em 1. 1111 pessoas, 66% apresentaram um bom resultado clínico geral., Quando a OMS foi selecionada para vasodilatação intra-arterial com base em achados de ultrassom Doppler transcranial( TCD), a taxa de um bom resultado aumentou para 72% e a estimativa de mortalidade ajustada foi de 5%. O fasúdio Intra-arterial mostrou as taxas mais elevadas de resposta angiográfica a 99%, com bom resultado clínico e menor mortalidade.Numa outra meta-análise de 1. 154 indivíduos, a perfusão de nicardipina reduziu o risco de desfecho e mortalidade após a aSAH.,Outro estudo envolveu 29 participantes; a Nimodipina intra-arterial levou à vasodilatação na angiografia e à melhoria dos sintomas clínicos.A administração intratecal de fármacos para o tratamento do vasospasmo pode ser eficaz porque proporciona uma maior concentração de fármacos com efeitos secundários mínimos. Os bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, nicardipina) através de um dreno ventricular externo tiveram resultados positivos tanto na prevenção como no tratamento do vasospasmo, mas são necessários mais estudos.,42,43 in another study, stent retriever use resulted in cerebral vasodilatation and reversão of focal neurologic deficits with a longer lasting effect.A perfusão contínua de heparina não fraccionada, não fraccionada, está a ser estudada no ensaio ASTROHa.

conclusão

apesar dos avanços nos tratamentos com aneurisma, o vasospasmo cerebral continua a contribuir para a morbilidade e mortalidade na aSAH. A patogénese do vasospasmo e ICD é provavelmente multifactorial e inclui vasospasmo Angiográfico, depressão de propagação cortical, microtrombose e restrições microcirculatórias., Embora estejam disponíveis vários tratamentos farmacológicos e intervenções Endovasculares, a Nimodipina continua a ser o único tratamento adjuvante demonstrado para melhorar os resultados clínicos em ensaios controlados aleatorizados.