comumente mal diagnosticado como entorses laterais do tornozelo, subluxação peroneal do tendão pode ser um dilema desafiador para esquiadores, jogadores de basquete e jogadores de futebol entre outros atletas. Com isso em mente, estes autores revisam um sistema de classificação para estas lesões, discutem achados de diagnóstico comuns e oferecem chaves para um tratamento eficaz.
subluxações ou deslocações dos tendões peroneais, embora não raros, são um fenômeno relativamente incomum no reino do pé e tornozelo., No entanto, particularmente na população de atletas, lesão ao retináculo peroneal superior e / ou deslocamentos Agudos do tendão peroneal muitas vezes não são reconhecidos ou mal diagnosticados como “entorses laterais do tornozelo.”1 consequentemente, isso pode resultar em instabilidade crônica, o que requer correção cirúrgica.
os tendões peroneais correm ao longo do aspecto lateral da perna, onde o tendão brevis peroneus percorre medialmente e anteriormente até ao tendão longo do peroneus. Na porção distal da fíbula, os tendões peroneais atravessam um sulco na parte posterior do osso., Em um estudo anatômico cadavérico, Edwards descobriu que 82% dos cadáveres tinham sulcos côncavos, 11% tinham sulcos planos e 7% tinham sulcos convexos.2
a profundidade da ranhura é variável (2 a 4 mm), enquanto a largura normalmente varia de 5 a 10 mm. a ranhura em si é acentuada por uma cordilheira óssea que é coberta por uma tampa fibrocartilaginosa, adicionando assim 2 a 4 mm à profundidade total do sulco. Anatomicamente, além da ranhura fibular, outro sistema de retenção contra a subluxação ou deslocação dos tendões peroneais é o retináculo peroneal superior., Este corre da ponta do maléolo lateral e liga-se ao calcâneo e fáscia ao longo do tendão de Aquiles.As lesões dos tendões peroneais secundárias ao trauma da extremidade inferior foram bem reconhecidas e estudadas. Os três principais distúrbios do tendão peroneal são tendinopatia (tendinite e tendinose), subluxação dos tendões e lágrimas dos tendões.a subluxação Peroneal do tendão ocorre normalmente em atletas com dorsiflexão brusca e inversão do tornozelo., Isto causa uma rápida contração dos músculos peroneus longo e brevis, levando potencialmente a danos adicionais do retináculo peroneal superior. No passado, o esporte mais associado com esta lesão foi o esqui alpino, que se correlaciona com a premissa de dorsiflexion forçado e contração muscular aguda contra um tornozelo fixo em uma bota de esqui.3 No entanto, literatura recente sugere que a subluxação peroneal do tendão pode ocorrer com aqueles em vários outros esportes, incluindo futebol, basquete, beisebol, softball e tênis.,Além disso, podem ocorrer subluxações crónicas em doentes com entorses recorrentes no tornozelo. Nestes casos, o estiramento crônico do retináculo peroneal superior pode permitir a expansão das estruturas ligamentosas retrofibulares, o que predispõe os tendões a rolar em torno uns dos outros sem quaisquer restrições. Ao longo do tempo, isto pode predispor os tendões a fracturas longitudinais e agravamento da subluxação.Diferenciando os graus de subluxação dos tendões peroneais
Podemos primeiro distinguir as subluxações dos tendões peroneais como agudas ou crónicas., Posteriormente, podemos diferenciar a lesão em graus com base na classificação Eckert e Davis.6
grau I. O retináculo está elevado do malleolo lateral com os tendões situados entre o osso e o periósteo.
Grau II. a crista fibrocartilaginosa é elevada com o retináculo ligado e os tendões deslocados abaixo da crista.
grau III. um fragmento cortical fino é avulado a partir da fíbula com os tendões deslocados abaixo do fragmento fibular.
grau IV., O retináculo é avulsado ou rompido a partir da fixação posterior, fazendo com que o retináculo seja profundo para os tendões deslocadores.
o Que Você Deve Saber Sobre Intrasheath Subluxações
Na literatura, há também foram documentados casos de intrasheath subluxações em que o peroneus brevis sobe em cima do peroneus longo dentro da bainha do tendão.Estas subluxações tendem a estar associadas a uma história de entorses crónicas do tornozelo ou dor crónica lateral do tornozelo., Thomas e colegas observaram que esta subluxação intrasheática estava associada com uma barriga muscular peroneal baixa ou um tendão de peroneus quartus.7
uma barriga muscular baixa é uma anomalia incomum, mais comumente associada com o tendão brevis peroneus.8 no caso do músculo peroneus brevis, espera-se que o músculo termine uma média de 1,6 a 2,0 cm acima da extremidade distal da fíbula.2
alguns estudos publicados têm apoiado a presença de uma barriga muscular de baixa altitude como etiologia para uma laceração do tendão peroneal., Recentemente, Mirmiran e colegas exploraram a associação entre uma baixa peroneus brevis barriga muscular e subluxação peroneal do tendão.9 Embora a presença de um baixas peroneus brevis ventre muscular não apresentou uma associação estatisticamente significativa com peroneus brevis tendão subluxação, dos 10 pacientes com no intra-operatório observado o tendão de subluxação, nove tinham um concomitante baixas peroneus brevis ventre muscular. Além disso, uma barriga muscular peroneus brevis de baixa altitude esteve presente intraoperativamente em 62 por cento dos doentes com dor lateral crónica no tornozelo.,
O autor sênior também descobriu que este é o caso. Qualquer paciente com imagens de ressonância magnética (IRM) de uma barriga muscular baixa e dor nesta região recebe aconselhamento sobre a excisão.em termos de diagnóstico, o atleta recorda frequentemente um episódio significativo de trauma com uma subluxação aguda. O atleta pode sentir uma sensação dolorosa de estalar com dor localizada na área retromaleolar. Ao contrário de uma entorse no tornozelo, o mecanismo de lesão como o paciente diz é muitas vezes vago., Com instabilidade crônica, os pacientes provocam uma história generalizada de ” entorses recorrentes.”O atleta pode se queixar de estalar ou estalar, ou instabilidade em terreno irregular.quando se trata do exame físico, os médicos muitas vezes perdem a subluxação do tendão peroneal a menos que o avaliem especificamente. De forma aguda, uma quantidade variável de edema e equimose pode estar presente na região retrofibular, o que pode obscurecer os tendões peroneal deslocados. Em contraste com uma entorse no tornozelo, a dor é localizada no aspecto posterior da fíbula mais proximal e posterior., Além disso, com a circundução passiva do tornozelo, pode-se identificar a subluxação. O clínico pode provocar dor posterior à fíbula com a tensão dos peroneais quando pede ao atleta para dorsiflex e evert o pé e o tornozelo.as modalidades de imagem do tornozelo ferido podem ser úteis para determinar o diagnóstico de instabilidade do tendão peroneal. As radiografias de rotina AP, lateral e Mortis tendem a ser negativas, mas podem demonstrar uma pequena mancha de córtex fibular, correlacionando-se com uma lesão de grau III, que é patognomônica de uma subluxação ou deslocamento do tendão peroneal., Vistas de estresse do tornozelo podem ser benéficas para avaliar a instabilidade, especialmente em casos de subluxações crônicas dos tendões peroneais. Além disso, a avaliação ultrassom pode ser confirmatória quando o pé é dorsiflexado e everted. No entanto, isso requer as mãos hábeis de um sonólogo experiente.na maioria dos casos, deve-se obter uma IRM porque é benéfico na avaliação de uma lesão concomitante dos tendões peroneais. Em um estudo realizado por Park e colegas, a ressonância magnética foi 83,9 por cento sensível e 74.,5% específico para a identificação de entidades patológicas do tendão peroneal, tais como peroneus brevis tenosinovite, laceração do tendão e barriga muscular baixa.10
No entanto, a IRM continua a ser um mau estudo de imagem para a presença de uma subluxação de tendões, uma vez que é uma ferramenta de imagem estática, enquanto a subluxação de tendões de peroneus é um achado dinâmico. Recentemente, VanPelt e colegas de trabalho usaram ressonância magnética cinemática para avaliar a subluxação do tendão peroneal durante o movimento do pé e tornozelo no scanner usando uma sequência de pulso ponderada T2.,11 com circundução, pode estar presente a deslocação lateral dos tendões peroneais da ranhura com um retináculo peroneal superior descontínuo e retraído.embora uma ressonância magnética com avaliação cinemática adicionada possa ajudar no diagnóstico da subluxação do tendão peroneal, não confie apenas na ressonância magnética como fonte para determinar a necessidade de intervenção cirúrgica.,
ponteiros pertinentes no tratamento da subluxação Peroneal
embora o tratamento não cirúrgico seja sempre uma opção, tem uma elevada taxa de insucesso, com pacientes que requerem uma eventual cirurgia a uma taxa que varia de 44 a 74 por cento.12 Uma vez que estas lesões tendem a ocorrer em jovens adultos e atletas que geralmente querem uma recuperação rápida, a reconstrução cirúrgica tem uma taxa de sucesso muito maior em comparação com o tratamento não cirúrgico.,
em termos de cirurgia para uma luxação aguda do tendão peroneal, o tratamento da escolha é o reatachment direto do retináculo peroneal superior ao periósteo posterior da fíbula. Com esta técnica, o cirurgião coloca múltiplos furos de perfuração verticalmente através do córtex fibular. Passar as suturas trançadas não absorvíveis através do retináculo peroneal superior, assegurando assim o retináculo até à crista. McCarvey e colegas observaram uma taxa de sucesso de aproximadamente 96 por cento com esta técnica.,13
pós-operatório, o atleta deve ser não pesador em equino ligeiro e eversão em uma tala durante as duas primeiras semanas e, em seguida, transições para o peso, como tolerado em uma bota de movimento controlado do tornozelo (CAM) durante as quatro semanas seguintes. Finalmente, o atleta passa para um aparelho no tornozelo e começa a fisioterapia às seis semanas. para atletas com subluxação crónica do tendão peroneal, os investigadores têm defendido vários métodos cirúrgicos, incluindo reforço e reparação superiores do retináculo peroneal, técnicas de redireccionamento dos tendões e procedimentos de aprofundamento do sulco.,As técnicas de redireccionamento dos tendões ou de transferência de tecidos visam reforçar o retináculo peroneal superior incompetente e ajudar a reter os tendões peroneais. Estes são frequentemente procedimentos de revisão com uma quantidade significativa de fibrose e anatomia atípica. Autores descreveram várias opções, incluindo reparos com deslizes do tendão de Aquiles, deslizes do ligamento calcaneofibular, transposições de flap calcaneofibular e deslizes do tendão de peroneus brevis.14-17 osteotomias de bloco ósseo ou fibular podem ajudar a prevenir a subluxação e a luxação adicionais.,18 no entanto, estes são procedimentos de salvamento que requerem União óssea, o que pode, consequentemente, atrasar a fisioterapia pós-operatória e o regresso do atleta ao desporto. Além disso, o autor sênior viu impingimento com estes procedimentos.
o aprofundamento do sulco tornou-se uma técnica bem integrada para reduzir indiretamente a tendência dos tendões peroneais para sublux em um sulco retromalleolar mais raso., Não só é uma excelente opção para corrigir a subluxação do tendão peroneal, o aprofundamento do sulco é também uma opção viável em doentes com dor peroneal retrofibular crónica sem tendões óbvios ou patologia do sulco. Biomecanicamente, Title and colleagues noted that the pressures over the distal 2 cm of the posterior fibula just proximal to the calcaneofibular ligament decreased significantly after the procedure.,19
num outro estudo, Saxena e colegas de trabalho analisaram retrospectivamente 31 doentes que tiveram uma reparação isolada de subluxação, reparação de subluxação mais reparação de peroneus brevis ou reparação de subluxação mais estabilização lateral do tornozelo.20 no geral, os atletas tiveram uma média de Pontuação da American Ortopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de 97,0 no pós-operatório e foram capazes de retornar à atividade atlética em seu esporte em aproximadamente três meses. No entanto, eles notaram que aqueles com lágrimas concomitantes de tendões levaram mais tempo a recuperar.,além disso, Porter e colegas estudaram os resultados do aprofundamento do sulco e da reparação do retinaculum em 13 atletas. Eles também notaram um tempo médio para retornar ao esporte de aproximadamente três meses. Ao todo, oito dos pacientes foram capazes de retornar ao seu nível de atividade pré-lesão, enquanto os outros cinco pacientes retomaram em um nível inferior ao desejado. Eles concluíram que o aprofundamento do sulco com a reparação do retináculo evitou instabilidade e possibilitou a quase normal faixa de movimento do tornozelo.,Além disso, para pacientes com uma barriga muscular peroneus brevis baixa, os autores observaram que era imperativo ressecar qualquer tecido muscular que se estende distalmente para a ranhura peroneal, uma vez que este tecido muscular tende a estar presente em aqueles com uma margem posterior plana ou convexo da fíbula.
Um guia para a técnica cirúrgica dos autores
O nosso tratamento preferencial para a subluxação do tendão peroneal nos atletas é aprofundar a ranhura fibular, remover a barriga muscular baixa (se necessário) e apertar o retináculo peroneal superior., Especificamente, isso envolve uma excisão acentuada do retináculo peroneal superior a partir do contorno posterolateral da fíbula.nesta altura, inspeccione os tendões peroneais para ver se há lágrimas ou espessamento. Além disso, se uma barriga muscular baixa está presente, desengatar e ressecá-lo. Se a patologia dos tendões estiver presente, dirija-se à patologia com desbridamento e retubularização com suturas não absorvíveis enterradas dentro da substância do tendão. Não deixe as suturas orgulhosas ou em contato com o tendão adjacente., O autor sênior defende uma abordagem “menos é mais” para reparar tendões e prefere utilizar menos sutura no tendão para reparação. O sentimento é que isso previne o potencial para xantoma intratendinoso/reação do corpo estranho e reduz a tendinose futura.
a seguir, inspeccionar e aprofundar a ranhura retromalleolar. Com os tendões retraídos, fazer uma incisão periosteal afiada na ponta da fíbula e inserir uma broca sólida de 4,0 a 5,5 mm na fíbula sob orientação fluoroscópica. Em seguida, remar o distal 2 para 3.,5 cm da fíbula até ao sulco desejado. Utilizar uma extremidade arredondada ou arredondada de um tampo ósseo para atingir suavemente e aprofundar a parte posterior da fíbula de aproximadamente 6 a 8 mm para evitar a deslocação. Tome cuidado para não fraturar a área, que pode exigir múltiplas Torneiras de luz na mesma área. O cirurgião deve evitar “covinhas fraturando” a área. Preferimos invaginar a área de forma suave e uniforme, de modo a deixar a área livre de sulcos ósseos que podem interferir ou afectar os peróneos.neste ponto, o retináculo pode ser reparado directamente., Na maioria dos casos, elevar uma aba periosteal da fíbula para ajudar na reparação da sutura com o retináculo peroneal superior, pois isso permite um reforço mais forte. Preste muita atenção para evitar suturar inadvertidamente os tendões ao reparar o retináculo. No pós-operatório, se os tendões peroneais não necessitarem de reparação significativa, permitir que o paciente suporte o peso no início de uma bota às duas semanas e realizar intervalo de movimento passivo (ROM) de sete a 10 dias, conforme tolerado., Se for necessária uma reparação significativa dos tendões, a ROM passiva pode começar em duas semanas, conforme tolerada, com o regresso à função de pesagem completa em quatro semanas.
a complicação mais comum para a subluxação peroneal na população atlética é a redislocação, que tende a ser maior no grupo não-cirúrgico. Outras complicações relatadas incluem diminuição da Gama de movimento do tornozelo, lágrimas degenerativas dos tendões, fricção no tendão (após reparação) e lesão nervosa sural.,5
Em resumo
O Controlo da subluxação ou deslocação de peroneal numa situação aguda ou crónica num atleta ou num doente altamente activo envolve o diagnóstico imediato e a intervenção cirúrgica. Recomendamos realizar um exame físico completo e analisar imagens avançadas. Embora mais estudos prospectivos precisam ocorrer, temos notado o sucesso razoável com correção operativa no método de reparação direta do retináculo peroneal superior, remoção da barriga muscular baixa (se presente) e um aprofundamento do sulco fibular.
Dr., Chauhan é um membro da “Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship” na Premier orthopedic and Sports Medicine em Malvern, Pa.
r. Miller é o diretor residente do Hospital Phoenixville Medicina Podiátrica e Cirurgia residência / Reconstrutiva Rearfoot / Ankle Surgery Program em Phoenixville, Pa. É Professor Associado no departamento de Cirurgia da Escola de Medicina Podiátrica da Temple University. O Dr. Miller é o Director do programa intensivo de Irmandade da baixa Sociedade da Pensilvânia no Centro Ortopédico da Pensilvânia em Malvern, Pa.,Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Deslocamentos traumáticos dos tendões peroneais. Sou Médico Desportivo. 1983; 11(3):142-146.Edwards M. the relations of the peroneal tendons to the fibula, calcaneus, and cuboideum. Am J Anat. 1928; 42:213-253.
para leitura adicional, veja “How To Manage Peroneal Tendon Subluxation” na edição de setembro de 2013 da Podiatria Today ou “Keys To Diagnosing And Treating Peroneal Tendon Dysfunction” na edição de Março de 2017.para outros artigos relacionados, visite os arquivos em: www.podiatrytoday.com