inspiradas pela campanha sabiamente® da Fundação ABIM, a série” coisas que fazemos sem razão ” (TWDFNR) revê práticas que se tornaram partes comuns dos cuidados hospitalares, mas podem fornecer pouco valor aos nossos pacientes. As práticas revistas na série TWDFNR não representam conclusões a preto e branco ou padrões de prática clínica, mas são um ponto de partida para pesquisas e discussões ativas entre hospitalistas e pacientes. Convidamo-lo a participar nessa discussão., https://www.choosingwisely.org/
CASE
a 67-year-old man is admitted to a telemetry ward for an acute myocardial infarction and treated with percutaneous coronary intervention. Ele está atualmente no terceiro dia de antibióticos para um Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) infecção do tecido mole inferior que está se curando sem uma ferida drenante. Ele é colocado em Precauções de contato com base em diretrizes institucionais de controle de infecção., O hospitalista ouve membros da equipe comentando sobre ter que usar vestidos para ver este paciente a cada dia e se pergunta em voz alta se o cuidado é impactado pelo uso de precauções de contato.em vários hospitais são comuns infecções por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) e Enterococcus (VRE) resistentes à vancomicina. Os CP representam um encargo significativo para os sistemas de saúde, com uma estimativa de 20% -25% dos pacientes hospitalizados em CP apenas para MRSA ou VRE.,1 CP estão se tornando cada vez mais prevalentes com as leis estaduais e o sistema hospitalar de Veteranos (VA) exigindo culturas de vigilância ativa (ASC) e CP subsequente, quando a ASC é positiva.2
por que pensa que as precauções de contacto são úteis para os apoiantes do MRSA e do VRE
destacam a utilidade do CP na prevenção da propagação de infecções, no controlo de surtos e na protecção dos profissionais de saúde contra certas doenças transmissíveis., Os Centros de controlo e prevenção de doenças (CDC) recomendaram CP após estudos anteriores terem demonstrado a sua eficácia durante surtos de infecções transmissíveis.3 CP foram incluídos em pacotes juntamente com intervenções como melhoria da higiene das mãos, gluconato de clorexidina (CHG) e ASC com descolonização direcionada ou universal.2 O pacote VA MRSA, por exemplo, demonstrou uma redução de MRSA associado aos cuidados de saúde na UCI de 62% após a implementação., The Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommend CP for MRSA-infected and colonized patients in acute care settings to control surtos.4,5 o CDC também tem amplas recomendações de suporte CP para todos os pacientes infectados e previamente identificados como sendo colonizados com organismos alvo multidrogresistentes (Mdrs), sem identificar quais são considerados “alvos”.,”6
por que as precauções de contacto podem não ser úteis para o MRSA e o VRE
apesar das orientações actuais, os ensaios aleatorizados por grupo não demonstraram um benefício de iniciar o CP sobre os cuidados habituais para a prevenção da aquisição de MRSA ou VRE no hospital. Um estudo demonstrou que a aquisição do MRSA e do VRE não sofreu qualquer alteração com um rastreio alargado e subsequente CP.7 Outro estudo avaliou uma política universal de vestes e luvas em um ambiente de UCI e encontrou uma redução na aquisição de MRSA, mas não redução na aquisição de VRE.,Um terceiro estudo investigou a higiene das mãos e o banho diário de CHG e observou uma redução nas taxas de transmissão de MRSA, em que o CP para doentes colonizados rastreados não teve qualquer efeito na transmissão de MRSA ou VRE.9
além disso, um estudo prospectivo em um grande centro acadêmico em dois intervalos de seis meses utilizou Luvas universalmente impregnadas de emoliente em comparação com CP e não encontrou nenhuma diferença na aquisição MDRO. O gloving Universal foi associado com taxas de higiene das mãos mais elevadas do que o CP.,Outro estudo observacional retrospectivo mais recente comparou as precauções de contacto universais (UCP) nas UCI a uma linha de base histórica de nove anos e concomitantemente com outras UCI não universais. Não se verificou uma diminuição significativa na MDROs durante o período UCP comparativamente com as unidades iniciais ou não UCP.Além disso, o interesse e a análise do CP suscitaram uma meta-análise recentemente publicada de 14 estudos em que o CP foi eliminado. As taxas de transmissão de MRSA, VRE ou outros MDROs estudados não foram afetadas pela interrupção.,12 Um dos estudos incluiu dois grandes centros médicos acadêmicos e avaliou o impacto da interrupção do CP para MRSA endêmica e VRE. A intervenção combinada incluiu a interrupção do CP para todos os portadores de MRSA e VRE, exceto pacientes com feridas drenantes, mantendo elevadas taxas de higiene das mãos, e banhos de CHG para quase todos os pacientes. Não houve aumento significativo nas taxas de transmissão, e a intervenção salvou o sistema de saúde de uma estimativa de US $643,776 e 45,277 horas por ano em tempo de trabalhador de saúde gasto anteriormente em donning e dofing equipamento de proteção individual.,Outro grande hospital Académico publicou uma abordagem em série cronológica de sete intervenções para reduzir as infecções associadas aos cuidados de saúde e observou que não houve aumento na transmissão de MRSA ou VRE quando o CP foi descontinuado quando combinado com outras prevenções horizontais.Os resultados revelaram-se semelhantes numa população de alto risco de doentes com neoplasias hematológicas e transplantação de células estaminais hematopoiéticas, na qual tanto a vigilância como a CP para o VRE foram descontinuadas e não tiveram impacto nas taxas de bacteremia do VRE.,15
por que as precauções de contacto podem ser prejudiciais
vários estudos examinaram os efeitos deletérios da CP, incluindo uma revisão sistemática e abrangente da literatura sobre vários resultados adversos associados à CP.16 CP diminuir a quantidade de tempo que os profissionais de saúde (HCW) passam com os pacientes,17 criar atrasos na admissão e descarga,18 aumentar os sintomas de ansiedade e depressão em pacientes,19,20 e diminuir a satisfação do paciente com os cuidados.,21,22 em um estudo realizado no Hospital Cleveland Clinic, A comunicação médica, a capacidade de Resposta da equipe, a percepção dos pacientes de limpeza, e sua vontade de recomendar o hospital sobre a avaliação do consumidor Hospitalar de prestadores de cuidados de Saúde e pesquisa de sistemas foram menores em cada categoria para pacientes em PC quando comparados com os pacientes não em PC.22 doentes em tratamento com PC têm seis vezes mais probabilidade de sofrer um acontecimento adverso no hospital, incluindo quedas e úlceras de pressão.,Um estudo recente de um grande centro médico Académico demonstrou que os acontecimentos adversos não infecciosos foram reduzidos em 72% após a interrupção do CP para o MRSA e o VRE. Estes acontecimentos incluíram falência respiratória pós-operatória, hemorragia ou hematoma, trombose, deiscência da ferida, úlceras de pressão e quedas ou trauma.Os custos financeiros de CP desnecessário também foram estudados., Um estudo retrospectivo recente que analisou uma grande coorte de doentes em CP para o MRSA demonstrou que, em comparação com os doentes não-dependentes, os doentes em CP do MRSA tiveram um aumento de 30% na duração da estadia e um aumento de 43% nos custos dos cuidados. Os doentes isolados para o MRSA tinham uma probabilidade de readmitir 4, 4% maior do que os indivíduos não submetidos a diálise no prazo de 30 dias após a quitação, sem relação com o MRSA.25 estes dados contribuem para a crescente evidência de que uma abordagem consciente e centrada no paciente para a CP é preferível a políticas excessivamente amplas que comprometem a segurança do paciente.,quando devem ser utilizadas precauções de contacto para MRSA e VRE devem ser usadas precauções de contacto para MRSA e VRE devem ser usadas precauções de contacto para MRSA e VRE para interromper a transmissão durante surtos não controlados, e em doentes com feridas abertas, secreções não captadas ou diarreia incontinente.
além disso, existem outros organismos frequentemente encontrados para os quais CP deve ser continuado. A CP deve ser utilizada para a infecção activa por Clostridium difficile para prevenir a transmissão., Devido à escassez de dados relativos à prevenção de organismos novos e altamente resistentes e à complexidade no tratamento destes MDROs, é razoável iniciar CP nestes casos.26 exemplos incluem infecção activa com resistência a múltiplos fármacos, incluindo Enterobacteriaceae resistente ao carbapenem, Pseudomonas aeruginosa altamente resistentes aos fármacos, e outros MDROs emergentes, como o S. aureus resistente à vancomicina ou indeterminado (VRSA ou VISA) e o Candida auris.A limitação do CP a casos em que existam provas claras de apoio assegurará a segurança do doente e limitará os danos associados ao CP.,
o que deve fazer em vez disso
a prevenção Horizontal visa reduzir a carga de todos os microrganismos. Isso inclui técnicas como higiene das mãos, administração antimicrobiana, banhos de CHG, e métodos de limpeza ambiental para diminuir a colonização de todos os MDROs em salas hospitalares. Em comparação com as estratégias de prevenção vertical que utilizam testes de vigilância ativos para colonização e CP, as intervenções horizontais são os meios mais eficazes para reduzir a transmissão de MDROs.,28 o método mais simples e bem estudado para reduzir a transmissão de todos os organismos no hospital continua a ser a higiene das mãos.29 elevadas taxas de higiene das mãos institucionais de pelo menos 90% são fundamentais para o sucesso de qualquer iniciativa que procura eliminar o CP.
CHG banho também foi estudado em vários contextos de doentes para reduzir a aquisição de MRSA e VRE, infecções do tracto urinário associadas ao cateter e infecções bacterianas associadas à linha central.Além disso, o banho diário de CHG em todo o hospital tem sido associado a uma diminuição C., infecção difficile, e os banhos foram bem tolerados pelos pacientes.O SHEA divulgou recentemente recomendações para o momento da descontinuação da CP em pacientes com MDROs e enfatizou que os sistemas hospitalares devem ter uma abordagem individual para a descontinuação da CP que tenha em conta a prevalência local, o risco e os recursos.32 a decisão de não colocar um paciente no PC é uma das faces desta moeda de alto valor. O outro lado é saber quando é apropriado descontinuar o CP.,
recomendação
- descontinuar a utilização de CP para MRSA e VRE em hospitais com baixas taxas endémicas e elevada conformidade com a higiene das mãos.melhorar a prevenção horizontal, promovendo a higiene das mãos, a administração antimicrobiana e considerando o banho de GC para todos os doentes.criar uma abordagem sistemática para interromper a CP e comparar a transmissão das taxas de MRSA e VRE através da Vigilância microbiológica antes e após a interrupção.
conclusão
precauções de contacto para MRSA e VRE são outro exemplo de uma “coisa que fazemos sem razão”., Para a maioria dos doentes com MRSA e VRE, a CP não demonstrou reduzir eficazmente a transmissão. Além disso, a CP é cara e está associada ao aumento das taxas de eventos adversos do paciente. Os hospitalistas podem liderar o esforço para garantir a higiene perfeita das mãos e trabalhar com equipes locais de controle de infecções para reavaliar a utilidade do CP para pacientes com MRSA e VRE.você acha que esta é uma prática de baixo valor? Isto é mesmo uma coisa que fazemos SEM Motivo?”Compartilhe o que você faz em sua prática e junte-se à conversa online, recontratando-a no Twitter (#TWDFNR) e gostando dela no Facebook., Convidamos você a propor idéias para outros tópicos” coisas que fazemos sem razão ” por e-mail .
divulgações
não há conflitos de interesses para quaisquer autores, financeiros ou outros.