Aguda Epiploic Appendagitis: Um não-cirúrgicos Dor Abdominal

Resumo

Epiploic appendagitis é uma doença relativamente rara caracterizada por uma inflamação das cheias de gordura serosal das bolsas de intestino grosso, chamado epiploic apêndices. O diagnóstico de apendagite epiploica é feito desafiador pela falta de características clínicas patognomônicas e deve, portanto, ser considerado como um diagnóstico potencial pela exclusão em primeiro lugar com apendicite ou diverticulite que são as causas mais importantes da dor abdominal inferior., Atualmente, com o uso crescente de ultrassom e tomografia computadorizada na avaliação da dor abdominal aguda, a apendagite epiploica pode ser diagnosticada por características características de imagiologia de diagnóstico. Apresentamos um caso de apendagite epiploica com o objetivo de aumentar o conhecimento desta doença e seus achados de imagiologia diagnóstica, a fim de reduzir intervenções cirúrgicas prejudiciais e desnecessárias.

1., Introdução

Epiploic appendagitis, também conhecido como apendicite epiploica, hemorrágica epiploitis, epiplopericolitis, ou appendagitis , é uma doença relativamente rara caracterizada por uma inflamação das cheias de gordura serosal das bolsas de intestino grosso, chamado epiploic apêndices . Estas protusões adiposas têm um comprimento normal que varia de 5 mm a 5 cm e são distribuídas na superfície externa do ceco até o retosigmoid em um número de 50-100 . São fornecidos por uma ou duas arteríolas e uma única vênule ., A apendagite é causada por uma torção espontânea causando obstrução do fluxo sanguíneo dentro do tecido e, em seguida, isquemia até uma necrose gangrenosa do apêndice ou por trombose primária da veia drenante e inflamação . O termo “apendagite epiploica” foi introduzido em 1956 por Lynn et al. and the computed tomography (CT) features were initially described in 1986 by Danielson et al. . Os locais mais comuns de desenvolvimento desta doença são o retossigmóide (57%) e o ileocecum (26%); raros sites são o crescente (9%), transversal (6%) e cólon descendente (2%) ., A apresentação clínica é tipicamente caracterizada por dor abdominal aguda ou subaguda, na maioria dos casos (60-80%) no quadrante inferior esquerdo, mas também pode ser localizada no quadrante inferior direito imitando um número variado de doenças, tais como apendicite, diverticulite, colecistite aguda, e infarto omental . Ao contrário de seus mímicos, a apendagite epiploica é, geralmente, uma inflamação local auto-limitante e pode ser tratada com medicação anti-inflamatória ., Por estas razões, é muito importante para os médicos considerar a apendagite epiploica como uma causa para a dor abdominal, uma vez que um diagnóstico errado de atraso pode levar a hospitalização prolongada, terapia antibiótica e intervenções cirúrgicas . Hoje, o ultra-som (EUA) e a tomografia computadorizada desempenham um papel crucial no diagnóstico desta condição . Apresentamos um caso de apendagite epiploica com o objetivo de aumentar o conhecimento desta doença e seus achados nos EUA e CT, a fim de reduzir intervenções cirúrgicas prejudiciais e desnecessárias.2., Relatório de caso

um homem caucasiano de 45 anos apresentado ao nosso serviço de emergência (ED) com dor aguda na fossa ilíaca esquerda que começou no dia anterior à apresentação. No exame clínico, a pontuação VAS (escala analógica visual) foi de 7 / 10. Ele teve febre e náuseas e negou qualquer calafrios associados, trauma na área, vômitos, disúria, hematúria, mudança nos hábitos intestinais, perda de peso, ou erupção cutânea. Ele também negou qualquer história de cólicas renais. Sua história familiar foi positiva para doenças da vesícula biliar que necessitavam de colecistectomia; a história cirúrgica foi negativa e nenhuma doença crônica foi relatada., No exame físico, o doente mostrou sensibilidade e dor na fossa ilíaca esquerda associada à protecção abdominal, sugestiva de diverticulite. Não havia pulsação, massa palpável ou sensibilidade do ângulo costovertebral. O exame físico era normal. O paciente foi colocado em estado de observação e testes laboratoriais e diagnósticos foram ordenados., O doente foi tratado com um bólus intravenoso (IV) de 250 mL de solução salina normal seguida de 125 mL/h IV de solução salina normal e de cetorolac trometamina (Toradol® Roche Pharmaceuticals, Suíça) 30 mg IV para controlo da dor. Os resultados laboratoriais mostraram uma contagem de leucócitos de 12,10 x 1000 / µl( 4,8-10,8), com neutrófilos (87,3%) e fibrinogénio de 839 mg/dL (160-350). O raio-X ao tórax não mostrou consolidação pulmonar, efusão, colapso ou ar sob o diafragma., O raio-X Abdominal foi realizado mostrando uma fraca representação do meteorismo intestinal pequeno e grande, sem níveis patológicos associados de fluido ar-fluido, como a partir do íleo de reflexo espástico (Figura 1). Uma avaliação com o abdominal US (Logiq E7™ GE Healthcare, EUA) foi realizada usando uma sonda linear de alta frequência (7,5 – 13Mhz) para a visualização direta do cólon descendente e sigmóide na fossa iliac esquerda, devido à suspeita clínica de diverticulite., Os EUA revelaram um espessamento moderado da parede intestinal reativa do cólon descendente e do cólon sigmoid com mudança inflamatória na gordura pericolônica, aparecendo como massa oval não-possível adjacente hiperecóica, sem vascularidade interna e cercada por uma linha hipoecóica sutil (Figura 2)., De acordo com as condições clínicas do paciente e o sugestivo NOS resultados, CT (128-fatia scanner de tomografia computorizada Multidetector GE Revolução GSI™, a GE Healthcare, EUA) digitalização do abdome/pelve com 120mL IV do iomeprol de meios de contraste (Iomeron 400® Bracco, Itália) também foi realizado, confirmando a moderada reativa espessamento da parede do descendente e cólon sigmóide com um nonenhancing adjacentes gordura densidade ovóide estrutura caracterizada por uma alta densidade de rim e envolvente inflamatória gordura encalhe (Figura 3)., Houve também evidência da TC de diverticulose colônica sem evidência da TC de diverticulite. Os resultados da TC e dos EUA foram mais consistentes com apendagite epiploica. O doente permaneceu sob observação durante 24 horas. Posteriormente, após a melhoria dos sintomas, o paciente foi liberado com uma receita para medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e liberado para os cuidados de seu médico de família.

Figura 1

Figura 2

3. Discussão

apendagite Epiploica é uma condição rara com uma incidência de 8,8 por 1 milhão de pessoas e é geralmente um diagnóstico por exclusão . Apendagite epiploica pode ocorrer em qualquer idade., Dois estudos retrospectivos relataram que os homens (70%) foram mais afetados do que as mulheres com uma faixa etária de 26 a 75 anos . Como indicado em um estudo anterior de Son et al., não há associação com a obesidade . No exame clínico, os pacientes geralmente descrevem uma dor aguda localizada, forte, não-imigrante, que geralmente começou após um movimento físico específico de seu corpo, como o exercício pós-prandial. Está presente uma sensibilidade abdominal em todos os doentes. Há falta de febre, vômitos ou resposta leucocítica ., O diagnóstico de apendagite epiploica é feito desafiador pela falta de características clínicas patognomônicas e deve, portanto, ser considerado como um diagnóstico potencial por exclusão. Com diverticulite e apendicite sendo as causas mais importantes da dor abdominal inferior, eles são o diagnóstico clínico mais freqüente antes de diagnóstico por imagem ou laparoscopia de diagnóstico., A dor geralmente está localizada no quadrante abdominal inferior esquerdo ou direito e, como relatado em nosso caso, o paciente mostrou um achado clínico muito sugestivo para diverticulite, com sensibilidade e dor na fossa ilíaca esquerda associada com a guarda abdominal.

atualmente, graças ao aumento do uso de nós e TC na avaliação da dor abdominal aguda, a maioria dos casos de apendagite epiploica são diagnosticados usando TC (preferencial) e US scan . Em vez disso, a ressonância magnética (MRI) é raramente utilizada para o diagnóstico., Os exames de Abdominopelvic e CT não permitem ver os apêndices epiploicos normais, a menos que haja fluido intraperitoneal circundante . Em casos de apendagite epiploica aguda, a avaliação dos EUA mostra, na área de sensibilidade máxima do paciente, a presença de um pequeno (2-4 cm de diâmetro máximo) arredondado ou ovóide, não-transmissível e massa hiperecóica aderente à parede colônica, sem fluxo sanguíneo interno em estudos de Doppler de cor ou potência, frequentemente rodeado por uma linha sutil hipoecóica ., O típico achados da TC em casos de aguda epiploic appendagitis incluem a presença de arredondada ou ovóide de gordura a densidade de massa adjacente à parede do cólon, geralmente menos de 5 cm de diâmetro (típica faixa de diâmetro: de 1,5–3,5 cm) , o “hyperattenuating/hyperdense anel de sinal” , um hyperdense melhorar a rim (espessura de 1-3 mm) em torno da lesão, e o perilesional inflamatória gordura encalhe . Um CT patognomônico encontrado na apendagite epiploica é o” sinal central do ponto”, caracterizado por uma área redonda Central, mal definida, de elevada atenuação dentro da massa de densidade de gordura ., Este sinal também é conhecido como o “denso sinal central do vaso” devido ao vaso inchado ou trombosado dentro do apêndice epiploico inflamado . Embora a presença desta área de elevada atenuação seja patognomônica, a sua ausência não impede um diagnóstico de apendagite epiploica aguda .a MR pode apresentar uma pequena massa oval com uma intensidade de sinal semelhante à gordura. Imagens de IRM ponderadas a T1 com contraste mostram também uma borda aumentada em torno da massa gorda oval . a parede do cólon pode mostrar espessamento reactivo associado .,cronicamente, uma calcificação pode desenvolver-se no apêndice enfartado epiploica e pode separar-se para formar um corpo solto intraperitoneal (ratinho peritoneal) . Raramente, apendagite pode ser localizada no saco da hérnia ou envolver o apêndice vermiforme, imitando apendicite .

colonoscopia é por vezes realizada antes da tomografia computadorizada ou de nós para a avaliação da dor cólica abdominal; no entanto, tal procedimento não irá fornecer uma explicação para os sintomas apresentados em pacientes que têm apendagite epiploica ., No nosso caso, os resultados da TC e dos EUA foram fortemente indicativos de apendagite, evitando endoscopia invasiva desnecessária.

o diagnóstico Diferencial para os recursos de imagens de aguda epiploic appendagitis incluir outros aguda, doenças inflamatórias, como a apendicite, diverticulite aguda e colangite mesenteritis, gordura contendo tumores primários ou metástases, aguda e omental do miocárdio, cada um com características de imagem conclusões ., Em particular, omental do miocárdio é descrito como tendo muitos fisiopatológicos semelhanças epiploic appendagitis mas, no CT, uma omental do miocárdio lesão é geralmente maior do que a de epiploic appendagitis e é o bolo-como, centrada no omento, e localizado medial para o ceco ou cólon ascendente .

na literatura actual, a apendagite epiploica é predominantemente descrita como uma doença auto-limitante e a maioria dos doentes são tratados de forma conservadora e não-cirúrgica, com ou sem fármacos anti-inflamatórios não esteróides, como o nosso caso .4., Conclusão

Ao contrário dos seus mímicos, tais como apendicite ou diverticulite, a apendagite epiploica é, geralmente, uma doença auto-limitante e é tratada com terapêutica anti-inflamatória . Atualmente, com o uso crescente de nós e TC na avaliação da dor abdominal aguda, a apendagite epiploica pode ser diagnosticada por características características de diagnóstico por imagem . Por estas razões, o conhecimento da apendagite epiploica como uma causa para a dor abdominal e suas características de imagem pode evitar um atraso no diagnóstico, hospitalização desnecessária, terapia antibiótica e intervenção cirúrgica .,

conflitos de interesses

os autores declaram que não existem conflitos de interesses.