10 Coisas a saber sobre cuidados administrados Medicaid

Cuidados administrados desempenha um papel fundamental na prestação de cuidados de saúde para as inscrições Medicaid. Com 69% dos beneficiários do Medicaid inscritos em planos abrangentes de cuidados administrados a nível nacional, os planos desempenham um papel crítico na resposta à pandemia COVID-19 e nas implicações fiscais para os Estados., Este breve descreve 10 temas-chave relacionados com o uso de cuidados gerenciados abrangentes e baseados no risco no programa Medicaid e destaca dados e tendências relacionados com a matrícula do MCO, o desenvolvimento de pagamentos de capitação de som atuarial MCO, serviços carve-ins, total de gastos estaduais e federais com MCOs, empresas-mãe MCO, acesso à matricula, e atividades estaduais e planeadas relacionadas com a qualidade, pagamentos baseados no valor, e as determinantes sociais da saúde., Compreender estas tendências fornece um contexto importante para o papel dos MCOs no programa Medicaid em geral, bem como durante a atual emergência de saúde pública COVID-19 e recessão econômica relacionada.

hoje, o cuidado gerenciado capitalizado é a forma dominante em que os Estados prestam serviços às matrículas Medicaid.

Estados projetam e administram seus próprios programas de Medicaid dentro das regras federais. Os Estados determinam a forma como entregarão e pagarão os cuidados aos beneficiários do Medicaid., Quase todos os estados têm alguma forma de cuidados gerenciados no local-abrangente cuidados gerenciados baseados no risco e / ou programas de gerenciamento de casos de cuidados primários (PCCM).1,2 a partir de julho de 2019, 40 estados, incluindo DC, contrato com planos de cuidados gerais, baseados no risco para fornecer cuidados a pelo menos alguns de seus beneficiários Medicaid (Figura 1). A Medicaid managed care organizations (MMO) fornece cuidados agudos abrangentes e, em alguns casos, Serviços de longo prazo e apoio aos beneficiários da Medicaid., Os MCA aceitam um pagamento mensal por membro para estes serviços e estão em risco financeiro para os Serviços de Medicaid especificados em seus contratos. Os estados têm prosseguido a contratação baseada no risco com planos de cuidados geridos para diferentes fins, procurando aumentar a previsibilidade orçamental, limitar as despesas com a Medicaid, melhorar o acesso aos cuidados e ao valor e cumprir outros objectivos. Embora a mudança para os MCA tenha aumentado a previsibilidade do orçamento para os estados, a evidência sobre o impacto dos cuidados geridos no acesso aos cuidados e custos é limitada e mista.,3,4

Figura 1: data de julho de 2019, 40 estados usado capitated gestão de cuidados de modelos para prestar serviços de Medicaid

de Cada ano, os estados a desenvolver MCO capitação taxas que devem ser actuarialmente de som e pode incluir estratégias de diminuição de riscos.os Estados-membros pagam às organizações de cuidados de saúde geridos pela Medicaid (MMO) um montante mensal por membro para os Serviços de Assistência Médica especificados nos seus contratos. De acordo com a lei federal, os pagamentos aos MCA Medicaid devem ser reais., A solidez Actuarial significa que ” as taxas de capitalização devem prever todos os custos razoáveis, adequados e atingíveis exigidos nos termos do contrato e para o funcionamento do plano de cuidados geridos durante o período e para a população abrangida nos termos do contrato. Ao contrário do fee-for-service (FFS), a capitação fornece pagamentos fixos iniciais para planos de Utilização esperada de serviços cobertos, custos administrativos e lucro. As taxas do plano são normalmente fixadas para um período de notação de 12 meses e devem ser revistas e aprovadas pelo CMS todos os anos., Os estados podem usar uma variedade de mecanismos para ajustar o risco do plano, incentivar o desempenho do plano, e garantir que os pagamentos não sejam muito altos ou muito baixos, incluindo acordos de partilha de riscos, ajustes de risco e acuidade, rácios de perda médica (Mrs), ou acordos de incentivo e retenção.as taxas actuais de capitação MCO podem ter sido desenvolvidas e implementadas antes do início da pandemia de COVID-19. Consequentemente, estas taxas podem não incluir os custos dos testes e do tratamento do COVID-19., Ao mesmo tempo, a utilização de cuidados não urgentes diminuiu à medida que os indivíduos procuram limitar os riscos/exposição à contratação do coronavírus. Como resultado, muitos estados estão avaliando opções para fazer ajustes às taxas de MCO existentes e mecanismos de partilha de Riscos em resposta aos custos e Condições COVID-19 não previstos que levaram a uma diminuição da utilização. Ao abrigo da Medicaid managed care authority, os estados têm várias opções para resolver questões de pagamento que surgiram como resultado direto da pandemia COVID-19., O CMS delineou as opções do Estado para alterar os contratos e as taxas de cuidados geridos em resposta à COVID-19, incluindo estratégias de mitigação dos riscos, ajustando as taxas de capitalização, cobrindo os custos da COVID-19 numa base de não risco e deduzindo os custos relacionados com a COVID-19 dos contratos MCO (Figura 2). Estas opções variam muito em termos de implementação/complexidade operacional, e todas as opções exigirão a aprovação do CMS., Além disso, ainda há muita incerteza sobre o impacto da pandemia na gestão de cuidados de financiamento/taxas, particularmente no atual plano de classificação de períodos (que normalmente são executados em um ano calendário ou ano fiscal estadual de base), como ainda é muito cedo para saber se há demanda reprimida que podem utilização da unidade para cima, como a pandemia diminui, bem como incógnitas sobre onde/quando COVID-19 casos e relacionados com os custos de pico como a pandemia continua.,

Figura 2: CMS forneceu orientação aos estados para o endereço MCO problemas com o pagamento, em resposta ao COVID-19 pandemia

de julho de 2018, mais de dois terços (69%) de todos os beneficiários do Medicaid receberam seus cuidados meio abrangente de risco baseado no MCOs.a partir de julho de 2018, 53,9 milhões de matrículas de Medicaid receberam seus cuidados através de MCA baseados no risco.5 vinte e cinco estados MCO cobriam mais de 75% dos beneficiários de Medicaid em MMO (Figura 3).,

Figura 3: Na maioria dos estados, com um amplo MCOs, pelo menos, 75% dos beneficiários estão matriculados em um

as Crianças e os adultos são mais susceptíveis de serem inscritos no MCOs de idosos ou pessoas com deficiência; no entanto, os estados estão cada vez mais incluindo os beneficiários com necessidades complexas no MCOs.a partir de julho de 2019, 36 estados MCO relataram que abrangiam 75% ou mais de todas as crianças através de MCO (Figura 4)., Dos 34 estados que tinham implementado a expansão da ACA Medicaid a partir de julho de 2019,6 29 estavam usando MMO para cobrir adultos recém-elegíveis e a grande maioria destes Estados cobriu mais de 75% dos beneficiários deste grupo através de MMO. Trinta e dois estados MCO relataram cobrir 75% ou mais de adultos de baixa renda em grupos de expansão pré-ACA (por exemplo, pais, mulheres grávidas) através de MCO. Em contraste, apenas 21 Estados MCO relataram cobertura de 75% ou mais de idosos e pessoas com deficiência., Embora este grupo ainda seja menos propenso a ser matriculado em MCA do que crianças e adultos, ao longo do tempo, os estados têm se mudado para incluir idosos e pessoas com deficiência em MCA.

Figura 4: MCO gestão de cuidados taxas de penetração de ter crescido em todo o Medicaid elegibilidade grupos

Nos últimos anos, muitos estados têm movido para esculpir no comportamentais serviços de saúde, farmácia benefícios, e a longo prazo, os serviços e o suporte para MCO contratos.,embora os MCA prestem serviços abrangentes aos beneficiários, os estados podem reservar serviços específicos dos contratos MCO para sistemas FFS ou planos de benefícios limitados. Serviços frequentemente esculpidos incluem saúde comportamental, farmácia, odontologia e serviços e Suportes de longo prazo (LTSS). No entanto, tem havido movimentos significativos em todos os estados para esculpir estes serviços em MMO. A partir de julho de 2019, vinte e três estados também cobriam os LTSS através de acordos MCO Medicaid para pelo menos algumas populações LTSS (Figura 5).,

Figura 5: 1 de julho de 2019, 23 estados abrangidos LTSS sob o Medicaid MCO contratos

No ANO de 2019, pagamentos de risco global baseado no MCOs representaram a maior percentagem de Medicaid gastos.

no EF 2019, os gastos estaduais e federais em Serviços de Medicaid totalizaram cerca de US $ 604 bilhões.7 Os pagamentos efectuados a MMO representaram cerca de 46% do total das despesas com a Medicaid (Figura 6)., A parte dos gastos da Medicaid com MCOs varia de Estado para estado, mas cerca de três quartos dos Estados MCO direcionaram pelo menos 40% do total de dólares da Medicaid para pagamentos a MCOs (Figura 7). A participação do MCO nos gastos variou de uma baixa de 0,4% no Colorado a 87% no Kansas.8 a variação Estado-a-estado reflete muitos fatores, incluindo a proporção da população de Medicaid estado inscrito em MMO, o perfil de saúde da população de Medicaid, se beneficiários de alto risco/alto custo (e.g.,, pessoas com deficiência, beneficiários elegíveis duplos) são incluídos ou excluídos da inscrição no MCO, e se os serviços e Apoios a longo prazo estão ou não incluídos nos contratos MCO. À medida que os Estados expandem a Medicaid gerenciaram os cuidados para incluir beneficiários de maior necessidade, maior custo, serviços e suporte caros a longo prazo, e adultos recém-elegíveis para a Medicaid ao abrigo da ACA, a parcela de dólares da Medicaid que vão para MCOs continuará a aumentar.,

Figura 6: Pagamentos abrangente MCOs responsáveis por quase metade do total nacional Medicaid gastos

Figura 7: Na maioria MCO estados, os gastos com a MCOs faz pelo menos 40% do total de Medicaid da despesa

Um grande número de companhias de seguro de saúde têm uma participação significativa no Medicaid gestão de cuidados de mercado.Estados contraídos com um total de 290 MCA Medicaid em julho de 2018.,9 MMO representam uma mistura de privados sem fins lucrativos, privados sem fins lucrativos, e planos do governo. A partir de julho de 2018, um total de 17 empresas operavam MMO Medicaid em dois ou mais Estados (chamadas” empresas-mãe ” 10), e estas empresas representavam quase 62% da matrícula em 2018 (Figura 9). Das 17 empresas-mãe, oito são negociadas publicamente, com fins lucrativos, enquanto as restantes nove são empresas sem fins lucrativos.11 seis empresas – UnitedHealth Group, Centene, Anthem, Molina, Aetna e WellCare-têm MCO em 10 ou mais Estados (Figura 8) e representaram mais de 47% de todas as matrículas da Medicaid MCO (Figura 9).,12 Todos os seis são empresas de capital aberto do ranking da Fortune 500.13

Figura 8: Seis empresas têm um grande alcance geográfico no Medicaid, cada um com MCOs em 10 ou mais dos 39 MCO estados

Figura 9: 39 MCO estados, seis Fortune 500 empresas têm quase a metade do Medicaid MCO mercado

Dentro ampla federal e estadual regras, planos, muitas vezes, a seu critério, para garantir o acesso ao tratamento para os inscritos e para pagar fornecedores.,

planeie os esforços para recrutar e manter as suas redes de fornecedores podem desempenhar um papel crucial na determinação do acesso das matrículas aos cuidados através de factores como os tempos de viagem, os tempos de espera ou a escolha do Fornecedor. As regras federais exigem que os Estados estabeleçam normas de adequação da rede. Os estados têm uma grande flexibilidade para definir essas normas. A norma final de cuidados médicos gerenciados em 2016 do CMS Medicaid incluiu parâmetros específicos para os estados no estabelecimento de normas de Adequação de rede, embora os regulamentos propostos pela administração Trump em 2018 iriam afrouxar esses requisitos., A KFF realizou uma pesquisa sobre os planos de atendimento gerenciado pela Medicaid em 201714 e descobriu que os planos de resposta relataram uma variedade de estratégias para abordar as questões da rede de provedores, incluindo o alcance direto aos provedores, incentivos financeiros, atribuição automática de membros para PCP, e políticas de pagamento imediato. No entanto, apesar de empregar várias estratégias, os planos relataram mais desafios no recrutamento de fornecedores de especialidades do que no recrutamento de prestadores de cuidados primários para suas redes., Os planos relataram que estes desafios eram mais prováveis devido à escassez de oferta do provedor do que devido à baixa participação do provedor no Medicaid.para ajudar a garantir a participação, muitos estados exigem taxas mínimas de fornecedores nos seus contratos com MCA que podem estar vinculados a taxas de taxa de serviço. Em um levantamento de 2019 da KFF aos diretores da Medicaid, cerca de metade dos estados da MCO indicaram que eles mandatam taxas mínimas de reembolso do provedor em seus contratos da MCO para hospitais hospitalares, hospitais ambulatórios ou médicos de cuidados primários.,Em resposta à pandemia COVID-19, muitos prestadores de Medicaid podem estar sob pressão fiscal, enfrentando perdas substanciais de receitas. Para os prestadores em estados que dependem fortemente de cuidados geridos, os estados estão a fazer pagamentos aos planos, mas esses fundos podem não estar a fluir para os fornecedores onde a utilização diminuiu. Como resultado, os estados estão avaliando as opções e flexibilidades de acordo com as regras de cuidado gerenciado existentes para direcionar/reforçar os pagamentos aos provedores de Medicaid e para preservar o acesso aos cuidados de matrículas., Os estados podem determinar que os planos de assistência geridos efetuam pagamentos aos seus fornecedores de rede utilizando metodologias aprovadas pelo CMS para promover objetivos e prioridades do estado, incluindo a resposta à pandemia da COVID-19. Por exemplo, os estados poderiam exigir planos para adoptar um aumento temporário uniforme dos montantes de pagamento por prestador de serviços para os serviços abrangidos pelo contrato de prestação de cuidados gerido, ou os estados poderiam combinar diferentes pagamentos dirigidos pelo Estado para aumentar temporariamente os pagamentos por prestador de serviços (Figura 10).,

Figura 10: CMS emitiu uma orientação aos estados sobre as opções direto para MCO provedor de pagamentos em resposta à COVID-19 pandemia

o passar do tempo, a expansão de risco-base de gestão de cuidados no Medicaid tem sido acompanhado por uma maior atenção para a medição da qualidade e resultados.

quase todos os Estados MCO relatados usando pelo menos uma iniciativa selecionada de qualidade de cuidados de saúde gerenciada Medicaid em FY 2019 (Figura 11)., Mais de três quartos dos Estados MCO (34 de 40) relataram ter iniciativas em vigor no AF 2019 que tornam os dados de comparação MCO acessíveis ao público (mais de 23 estados em 201416). Mais de metade dos Estados MCO comunicaram acordos de retenção de capitações (24 de 40) e/ou pagamento de incentivos ao desempenho (25 de 40) no exercício financeiro de 2019. Afirma que usa um pagamento por bônus de desempenho ou penalidade, uma retenção de capitação, e/ou um relatório de qualidade auto-atribuição de fator de ligação dessas iniciativas de qualidade a uma variedade de áreas de foco de medida de desempenho., Mais de três quartos dos Estados MCO (31 estados) relataram a utilização de métricas de gestão de doenças crônicas quando recompensam ou penalizam o desempenho do plano (Figura 11).Mais de metade dos estados do MCO comunicaram a ligação das iniciativas de qualidade às medidas de resultados perinatais/natais (26 estados) ou às medidas de saúde mental (24 estados). Estas áreas de foco não são surpreendentes, dadas as necessidades Crônicas de saúde física e comportamental da população Medicaid, bem como a parcela significativa dos nascimentos do país financiados pela Medicaid., Em resposta à pandemia COVID-19, os estados podem ter de rever as disposições do contrato MCO, incluindo os requisitos de medição da qualidade, uma vez que é provável que a pandemia afecte as práticas clínicas e a comunicação atempada de dados de qualidade.,

Figura 11: os Estados estão implementando uma matriz de iniciativas de qualidade dentro de MCO contratos e vincular essas iniciativas para uma variedade de medida de desempenho áreas de foco

Alternativas de modelos de pagamento (Map) substituir FFS/volume orientado provedor de pagamentos com modelos de pagamento que incentivar a qualidade, a coordenação e o valor (por exemplo, partilha de poupanças/risco compartilhado e arranjos episódio baseado em pagamentos)., Mais de metade dos Estados MCO (21 de 40) estabeleceram uma percentagem-alvo nos seus contratos MCO para a percentagem de pagamentos de fornecedores, fornecedores de rede ou membros do plano que os MCO devem cobrir através de modelos de pagamento alternativos no AF 2019 (Figura 12). Vários estados relataram que seus objetivos APM estavam ligados à aprendizagem de Pagamento de cuidados de saúde & Framework APM da Action Network (LAN) que categoriza APMs em níveis.18 a pesquisa da KFF de 2017 sobre os planos de cuidados administrados pela Medicaid encontrou quase todos os planos de resposta relatados usando pelo menos um modelo de pagamento alternativo para pelo menos alguns provedores., A grande maioria dos planos utiliza incentivos e / ou pagamentos de bónus ligados a medidas de desempenho. Menos planos relatados usando pagamentos agrupados ou baseados em episódios ou acordos compartilhados de poupança e risco.

Figura 12: Um número crescente de estados de identificar um alvo específico para o percentual de provedor de pagamentos ou plano de membros MCOs deve cobrir via alternativa de modelos de pagamento (Map)

os Estados estão olhando para o Medicaid MCOs para desenvolver estratégias para identificar e abordar os determinantes sociais da saúde.,muitos estados estão a aproveitar os contratos MCO para promover estratégias para abordar as determinantes sociais da saúde. Para o ano FISCAL de 2020, mais de três quartos (35 estados) dos 41 MCO estados informaram aproveitando o Medicaid MCO contratos para promover pelo menos uma estratégia para abordar os determinantes sociais da saúde (Figura 13). Para o exercício financeiro de 2020, cerca de três quartos dos Estados MCO informaram exigir que os MCO exibissem matrículas para necessidades sociais (31 estados); fornecer matrículas com encaminhamentos para serviços sociais (31 estados); ou parcerias com organizações baseadas na comunidade (28 Estados)., Quase metade dos estados da MCO comunicaram a necessidade de os MCA empregarem trabalhadores comunitários do sector da saúde (CHWs) ou outros trabalhadores não tradicionais do sector da Saúde (19 estados). A pesquisa da KFF de 2017 sobre os planos de cuidados administrados pela Medicaid descobriu que a maioria dos planos estavam trabalhando ativamente para ajudar os beneficiários a se conectarem com os serviços sociais relacionados à habitação, nutrição, educação ou emprego.,

Figura 13: o Estado do MCO Requisitos Contratuais Relacionadas aos Determinantes Sociais da Saúde, FYs 2019-2020

Apesar federal de regras de reembolso proibir as despesas para a maioria dos não-médicos, serviços, planos de maio de uso administrativo, de poupança ou de fundos do estado para fornecer estes serviços. Os Serviços de “valor acrescentado” São serviços adicionais fora dos serviços contratuais cobertos e não podem ser considerados serviços cobertos para efeitos de fixação de taxas de citação., Em uma pesquisa da KFF de diretores da Medicaid em 2020, a MCO relatou uma variedade de programas, iniciativas ou serviços de Valor Agregado recentemente oferecidos pela MCOs em resposta à emergência da COVID-19. As ofertas e iniciativas mais frequentemente mencionadas foram a assistência alimentar e refeições em casa (11 estados) e o reforço da Gestão de cuidados MCO e dos esforços de sensibilização, muitas vezes visando pessoas com alto risco de infecção ou complicações COVID-19 ou pessoas que testam positivo para COVID-19 (8 estados)., Outros exemplos incluem os estados que reportam o fornecimento de equipamento de protecção individual por MCO (4 estados), telehealth expandido MCO e suportes remotos (3 estados), entregas ao domicílio em farmácia expandida (3 estados), e cartões de presente fornecidos por MCO para os membros para comprar alimentos e outros bens (2 estados).19