Psychische Erkrankungen vs Hirnstörungen: Von Szasz bis DSM-5

Per Definition ist eine Erkrankung des Geistes unmöglich. Krankheit erfordert eine körperliche Läsion; Der Geist ist nichtphysisch. Ergo kann der Geist nicht krank sein. Dies ist ein logischer Abzug; Die Schlussfolgerung folgt aus den Prämissen. Dies bedeutet Szasz, wenn er sagt, dass diese Behauptung „eine analytische Wahrheit ist, die keiner empirischen Fälschung unterliegt.“1 Da psychische Störungen keine Krankheiten im wörtlichen, physischen Sinne sind, können sie nur Krankheiten im metaphorischen Sinne sein. Geisteskrankheit, sagt er ,“ ist eine Metapher., Köpfe können nur in dem Sinne „krank“ sein, dass sie „krank“ oder Volkswirtschaften „krank“ sind.'“2 Psychiatrische Diagnosen ahmen nur medizinische Diagnosen nach.

Wenn die Bedingungen, die wir psychische Erkrankungen nennen, keine Krankheiten sind, was sind sie dann? Szasz argumentiert, dass es sich tatsächlich um Probleme im Leben, menschliche Konflikte und unerwünschtes Verhalten handelt. „Psychiater beschäftigen sich nicht mit psychischen Erkrankungen und deren Behandlungen. In der Praxis beschäftigen sie sich mit persönlichen, sozialen und ethischen Problemen im Leben.“3 (Szasz‘ Kritik der Psychiatrie erstreckt sich auch auf eine moralische und politische Dimension., Er argumentiert, dass das Konzept der Geisteskrankheit das Prinzip der persönlichen Verantwortung untergräbt, auf dem alle freien politischen Institutionen ruhen.)

In dieser lebenslangen Kritik an psychischen Erkrankungen als Mythos behielt Szasz gleichzeitig eine interessante kontrafaktische Bedingung bei. In der Logik ist eine kontrafaktische Bedingung eine if-then-Anweisung, die angibt, was der Fall wäre, wenn etwas wahr wäre, obwohl es nicht wahr ist., Während er darauf bestand, dass psychische Erkrankungen in Wirklichkeit Probleme des Lebens und nicht Krankheiten sind, argumentierte er auch, dass, wenn die Bedingungen, die wir psychische Störungen nennen, eine zugrunde liegende Neuropathologie haben, dann würde es beweisen, dass psychische Störungen tatsächlich Gehirnstörungen sind, und die ganze Vorstellung von psychischen Erkrankungen war zunächst falsch und überflüssig. Szasz glaubte nicht, dass psychische Störungen Gehirnstörungen sind., Er behauptete bis zu seinem Lebensende, dass eine zugrunde liegende Pathologie für psychiatrische Störungen noch nicht nachgewiesen worden sei, aber er war bereit, sie als hypothetische Möglichkeit zu unterhalten. In seinem 1960-Artikel „The Myth of Mental Illness“ schrieb Szasz4:

Die Annahme wird gemacht, dass ein neurologischer Defekt, vielleicht ein sehr subtiler, letztendlich für alle Störungen des Denkens und Verhaltens gefunden wird. Viele zeitgenössische Psychiater, Ärzte und andere Wissenschaftler vertreten diese Ansicht. . . .,

Ich habe versucht zu zeigen, dass für diejenigen, die psychische Symptome als Anzeichen einer Gehirnerkrankung betrachten, das Konzept der psychischen Erkrankung unnötig und irreführend ist. Denn was sie bedeuten, ist, dass Menschen so oft an Erkrankungen des Gehirns leiden; und wenn sie das meinen, scheint es der Klarheit halber besser zu sein, das zu sagen und nicht etwas anderes.

2011 wiederholte er dieses Argument5:

Wenn jemand mich sagen hört, dass es keine psychische Erkrankung gibt, antwortet er wahrscheinlich: „Aber ich weiß so und so, wer als psychisch krank diagnostiziert wurde und sich als Hirntumor herausstellte., Zu gegebener Zeit können Psychiater mit Verfeinerungen in der Medizintechnik zeigen, dass alle psychischen Erkrankungen körperliche Krankheiten sind.“Diese Kontingenz verfälscht nicht meine Behauptung, dass psychische Erkrankungen eine Metapher sind. Es überprüft es. Der Arzt, der zu dem Schluss kommt, dass eine Person, bei der eine psychische Erkrankung diagnostiziert wurde, an einer Gehirnerkrankung leidet, entdeckt, dass die Person falsch diagnostiziert wurde: Er hatte keine psychische Erkrankung, er hatte eine nicht diagnostizierte körperliche Krankheit. Die fehlerhafte Diagnose des Arztes ist kein Beweis dafür, dass sich der Begriff „Geisteskrankheit“ auf eine Klasse von Gehirnerkrankungen bezieht.,

Ein solcher biologischer Entdeckungsprozess hat in der Tat einen Teil der Geschichte der Medizin charakterisiert, wobei eine Form des „Wahnsinns“ nach der anderen als Manifestation der einen oder anderen somatischen Erkrankung wie Beriberi oder Neurosyphilis identifiziert wurde. Das Ergebnis solcher Entdeckungen ist, dass die Krankheit aufhört, eine Form der Psychopathologie zu sein und als eine Form der Neuropathologie klassifiziert und behandelt wird. Wenn sich alle Zustände, die jetzt als psychische Erkrankungen bezeichnet werden, als Gehirnkrankheiten herausstellen würden, wäre der Begriff der psychischen Erkrankung nicht mehr erforderlich und der Begriff würde bedeutungslos.,

Man kann hier einige Annahmen bei der Arbeit deutlich sehen. Für Szasz schließen sich die Begriffe psychische Erkrankungen und Gehirnerkrankungen gegenseitig aus. Ein Zustand kann entweder eine psychische Erkrankung oder eine Gehirnerkrankung sein-es kann nicht beides sein; es kann entweder eine Psychopathologie oder eine Neuropathologie haben-es kann nicht beides haben. Diese Exklusivität entspringt der Tatsache, dass psychische Erkrankungen für Szasz keine Krankheit sind (Krankheit nur im metaphorischen Sinne) und Psychopathologie Nichtpathologie ist (Pathologie nur im metaphorischen Sinne)., Es ist eine Frage der Logik, dass ein Zustand nicht sein kannKrankheit und Krankheit (oder Nichtpathologie und Pathologie) gleichzeitig.

Szasz behandelt das Konzept der Geisteskrankheit sehr wörtlich als reine Geisteskrankheit (und damit als Unmöglichkeit). Diese Vorstellung geht auf eine alte und veraltete Sichtweise zurück, die aus einer psychoanalytischen Perspektive psychischer Erkrankungen hervorging, die in den 1950er Jahren das dominierende Psychiatrie-Paradigma war, als Szasz auf seine Kritik stieß. Es gibt zwei Möglichkeiten, wie Szaszs Argument schief geht, wenn es auf unser aktuelles Verständnis von psychischen Störungen angewendet wird., Erstens ist das Konzept der Krankheit nicht auf das Vorhandensein einer physischen Läsion beschränkt; Zweitens wird der Begriff „psychische Störung“ jetzt so konzipiert, dass er über den Geist-Körper-Dualismus hinausgeht.

Unter Krankheit versteht man größtenteils Leiden und Funktionsstörungen, die mit einer strukturellen Läsion verbunden sein können oder nicht. R. E., Kendell erklärt diese Ansicht prägnant6: „Für den größten Teil der Menschheitsgeschichte war Krankheit im Wesentlichen ein erklärendes Konzept, das aufgerufen wurde, Leiden, Arbeitsunfähigkeit und vorzeitigen Tod ohne offensichtliche Verletzungen zu erklären, und Leiden und Arbeitsunfähigkeit sind immer noch die grundlegendsten Merkmale der Krankheit.“

Sobald wir eine Krankheit in Bezug auf wesentliche oder dauerhafte Leidens-und Arbeitsunfähigkeitszustände begreifen, sind wir berechtigt, sie als Etikett auf Bedingungen anzuwenden, unter denen Kognitions -, Emotions-oder Verhaltensstörungen mit Stress und Beeinträchtigung verbunden sind.,

Der Begriff der psychischen Erkrankung begann sich mit der Entstehung der biologischen Psychiatrie zu ändern. Die meisten Psychiater glauben heute nicht an die gegenseitige Exklusivität von psychischen Erkrankungen und Gehirnstörungen. Es wird davon ausgegangen, dass die meisten psychischen Störungen auch in Fällen, in denen diese Grundlage schlecht verstanden wird, eine neurobiologische Grundlage haben. Obwohl die Begriffe „Geisteskrankheit“ und „psychische Störung“ immer noch verwendet werden, unterscheidet sich die Art und Weise, wie sie verstanden werden, stark von der alten psychoanalytischen Sichtweise (und aus diesem Grund argumentieren viele Psychiater, dass die Begriffe aufgegeben werden sollten)., Der Begriff der psychischen Erkrankung als verschieden und von dem Begriff einer biologischen Störung getrennt spiegelt ein dualistisches Verständnis der Geist-Körper-Beziehung wider, ein Dualismus, der angesichts der Fortschritte der Neurowissenschaften zunehmend unhaltbar geworden ist. Obwohl es wahr sein mag, dass in den 1950er Jahren, als Szasz auf seine Kritik stieß, dieses besondere dualistische Verständnis von Geisteskrankheiten in Mode war, haben Psychiater eine solche Sichtweise lange aufgegeben. Szasz verstand das in seiner Kritik nicht und hielt bis zu seinem Tod 2012 an seiner ursprünglichen Position fest.,

Wir haben immer noch keine vollständig zufriedenstellenden Definitionen von Krankheit oder psychischen Störungen, und ich versuche nicht zu argumentieren, dass die aktuellen Konzeptualisierungen unproblematisch sind. Stattdessen soll gezeigt werden, dass sich die Konzeptualisierungen so verändert haben, dass Szaszs Annahmen ungültig werden.

Um eine Vorstellung davon zu bekommen, wie die zeitgenössische Psychiatrie psychische Störungen versteht, schauen wir uns an, was DSM dazu zu sagen hat. DSM-IV erkennt mehrere Dinge., Der Begriff „psychische Störung“ ist irreführend in dem Sinne, dass er eine Unterscheidung zwischen psychischen Störungen und körperlichen Störungen impliziert, die einen reduktionistischen Anachronismus des Geist-Körper-Dualismus widerspiegelt. Die Unterscheidung zwischen geistig und körperlich ist unhaltbar. „Psychische Störung“ wird weiterhin verwendet, weil es keinen geeigneten Ersatz dafür gibt.

“ Eine überzeugende Literatur dokumentiert, dass es bei psychischen Störungen viel Körperliches und bei körperlichen Störungen viel Geistiges gibt., Das Problem, das durch den Begriff „psychische Störungen“ aufgeworfen wurde, war viel klarer als seine Lösung, und leider bleibt der Begriff im Titel von DSM-IV bestehen, weil wir keinen geeigneten Ersatz gefunden haben.“7

DSM-IV akzeptiert, dass keine Definition genaue Grenzen für das Konzept der psychischen Störung angemessen angibt. Diesem Konzept fehlt, wie vielen anderen in Medizin und Wissenschaft, eine konsistente operative Definition, die alle Situationen abdeckt., Da psychische Störungen eine heterogene Kategorie von Störungen sind, erfasst keine einzige Definition das gesamte Spektrum der Zustände, die derzeit in diesem Begriff enthalten sind. Dieses Fehlen einer genauen Definition ist nicht auf die Psychiatrie beschränkt, sondern kann auch in der übrigen Medizin gefunden werden, wo medizinische Zustände in verschiedenen Abstraktionsebenen definiert werden.,l Störung, wenn gezeigt werden kann, dass das abweichende Verhalten Teil eines klinischen Syndroms ist, das eine zugrunde liegende Funktionsstörung widerspiegelt

• Die Diagnose einer psychischen Störung sollte einen klinischen Nutzen haben; das heißt, es sollte Psychiater bei der Entwicklung von Behandlungsplänen unterstützen und ihnen bei der Bestimmung der erwarteten Behandlungsergebnisse und-prognosen helfen (DSM-5 stellt jedoch klar, dass die Diagnose einer psychischen Störung an sich nicht auf einen Behandlungsbedarf hinweist)

Hier finden wir keine Spur von der alten Vorstellung von psychischer Störung als rein der Geist., DSM-5 gibt klar an, dass es eine Funktionsstörung in psychologischen, biologischen oder Entwicklungsprozessen gibt, die der mentalen Funktion zugrunde liegen, wodurch Szaszs Dichotomie von psychischen Erkrankungen im Vergleich zu Gehirnstörungen durchbrochen wird. Die DSM-definition ist nicht ohne Probleme. Zum Beispiel definiert es keine Funktionsstörung oder adressiert die Grundlage der Normen des psychologischen Funktionierens. Nichtsdestotrotz geht es hier darum zu zeigen, dass das Konzept der psychischen Störung, wie es in DSM existiert, keine Unterscheidung zwischen Geist und Gehirn annimmt, die Szasz ‚ Argument zugrunde liegt.,

Psychische Störungen, wie wir sie derzeit verstehen, können sehr gut Gehirnstörungen sein, und tatsächlich sind es viele von ihnen. Es sollte klargestellt werden, dass nicht alle psychischen Störungen eine nachweisbare Neuropathologie haben. Viele psychische Störungen, wie die meisten Persönlichkeitsstörungen, Paraphilenstörungen, und Spielstörung, werden immer noch weitgehend verhaltensbezogen konzeptualisiert, und man kann sagen, dass sie nur in dem Sinne eine zugrunde liegende biologische Grundlage haben, in dem alles Verhalten eine biologische Grundlage hat., Wenn alle Zustände, die wir psychische Störungen nennen, eine nachweisbare Pathologie hätten, würde Szasz ‚ Kritik nur eine sprachliche Beschwerde gegen die Verwendung des Begriffs „psychische Störung“ zur Beschreibung dieser Zustände werden; Für viele Zustände ist es jedoch schwierig, zwischen ihrer Charakterisierung als psychische Störungen und dem, was Szasz „Lebensprobleme“ nennt, zu unterscheiden.“

Bedeutet die Erkenntnis, dass psychische Störungen häufig eine zugrunde liegende Neuropathologie haben, dass die Diagnose dieser Zustände als psychische Erkrankung tatsächlich falsch ist? Betrachten Sie den Fall von Schizophrenie., Vor vielen Jahrzehnten wurde Schizophrenie weithin als Störung des Geistes ohne erkennbare Anomalie im Gehirn konzipiert. Jetzt wissen wir jedoch, dass es viele zugrunde liegende neurobiologische Anomalien gibt.8,9 Gleichzeitig hat sich unsere Konzeption von psychischen Störungen so verändert, dass eine biologische Funktionsstörung, die der mentalen Funktion zugrunde liegt, jetzt Teil der DSM-Definition ist., Schizophrenie bleibt eine psychische Störung, da sie eine klinisch signifikante Störung der Kognition, der Emotionsregulation und des Verhaltens darstellt und die ihr zugrunde liegenden neurobiologischen Anomalien mit ihrer Charakterisierung als psychische Störung im Einklang stehen, da sich die Vorstellung von psychischen Störungen erweitert hat biologische Dysfunktion in seinem Umfang.

Dies bringt uns zur Frage der Teilung der Psychiatrie vom Rest der Medizin-und insbesondere der Neurologie., Wenn zumindest einige psychische Störungen auch eine zugrunde liegende neurobiologische Dysfunktion haben, warum sollte dann die Psychiatrie als eigenständige Spezialität von der Neurologie existieren? Dieses Argument geht davon aus, dass die Trennung zwischen medizinischen Fachgebieten, insbesondere die Trennung zwischen Psychiatrie und Neurologie, auf der Grundlage der ontologischen Natur der von ihnen behandelten Störungen besteht. Dies ist eine falsche Annahme. Es muss keinen ontologischen Unterschied zwischen neurologischen Erkrankungen und psychiatrischen Erkrankungen geben, in dem Sinne, dass beide vom Gehirn als notwendige und ausreichende Bedingung für ihre Existenz abhängen.,

Es gibt eine signifikante Überschneidung zwischen den von Neurologie und Psychiatrie behandelten Zuständen, wie die Unterspezialität der Neuropsychiatrie belegt. Die Rechtfertigung für die Existenz der Psychiatrie als eigenständige Spezialität beruht nicht auf einem Verständnis dessen, was psychische Erkrankungen ausmacht., Die Begründung basiert vielmehr unter anderem auf dem klinischen Charakter von Störungen (psychiatrische Störungen sind überwiegend Störungen des Verhaltens, der Kognition und der emotionalen Regulation) und dem Erfordernis spezialisierter Behandlungsfähigkeiten (z. B. psychotherapeutische Techniken, Psychopharmakologie, ECT).

Robert Daly Schreiben10:

ndeed, Psychiater und Neurologen haben ein gemeinsames Interesse an einigen Arten von Fällen, wie in den Unterspezialitäten der Neuropsychiatrie und Verhaltensneurologie ausgedrückt., Neurologie und Psychiatrie reagieren jedoch größtenteils auf verschiedene Arten von Krankheiten und weisen daher unterschiedliche praktische Ziele auf, die den Erwerb und die kompetente Ausübung unterschiedlicher praktischer Fähigkeiten erfordern. Jede Disziplin geht auch von einem anderen theoretischen Wissen aus und spricht das generische Vokabular der Medizin in verschiedenen Stimmen.,

Auf jeden Fall ist eine Debatte darüber gerechtfertigt, wie gültig diese Begründungen für die getrennte Existenz der Psychiatrie von der Neurologie sind-und es ist eine laufende Debatte -, aber es muss anerkannt werden, dass die Psychiatrie als Fachgebiet aufgrund des Fehlens einer bestimmbaren Neuropathologie, die den interessierenden Bedingungen zugrunde liegt, nicht mehr von der Neurologie unterschieden wird.

Angaben:

Dr. Aftab ist in der Psychiatrie bei der Hamad Medical Corporation in Katar ansässig; er ist Absolvent der King Edward Medical University in Lahore, Pakistan., Er berichtet von keinen Interessenkonflikten zum Thema dieses Artikels.

1. Szasz TS. Vorwort: der Mythos von psychischen Erkrankungen: Grundlagen einer Theorie des persönlichen Verhaltens. Fünfzig Jahre nach dem Mythos der Geisteskrankheit. 50th anniversary ed. New York: Harper Perennial; 2010:xii.

2. Szasz TS. Zusammenfassung: der Mythos der Geisteskrankheit: Grundlagen einer Theorie des persönlichen Verhaltens. Fünfzig Jahre nach dem Mythos der Geisteskrankheit. 50th anniversary ed. New York: Harper Perennial; 2010:267.

3. Szasz TS., Fazit: der Mythos der psychischen Erkrankung: Grundlagen einer Theorie des persönlichen Verhaltens. Fünfzig Jahre nach dem Mythos der Geisteskrankheit. 50th anniversary ed. New York: Harper Perennial; 2010:262.

4. Szasz TS. Der Mythos der Geisteskrankheit. Am Psychol. 1960;15:113-118.

5. Szasz T. Der Mythos der Geisteskrankheit: 50 Jahre später. Psychiater. 2011;35:179-182.

7. American Psychiatric Association. Einführung. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. ed -, text-rev. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.

8., Howes OD, Fusar-Poli P, Bloomfield M, et al. Vom Prodrom zur chronischen Schizophrenie: die Neurobiologie, die psychotischen Symptomen und kognitiven Beeinträchtigungen zugrunde liegt. Curr Pharm Des. 2012;18:459-465.

9. Falkai P. SOA04-01-Update zur Pathophysiologie der Schizophrenie. Eur Psychiatry. 2012;27(suppl 1):1.