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Gicht ist eine Mononatriumuratkristallablagerungskrankheit. Die Bildung der Kristalle erfordert hohe Serumharnsäurespiegel; Die lokalen Faktoren, die für ihre Vorliebe für die Gelenke verantwortlich sind, werden erst erfasst.1,2 Stetige Serumuratspiegel resultieren aus dem Gleichgewicht zwischen Produktion und Ausscheidung; Hyperurikämie tritt auf, wenn die Bildung erhöht ist oder Schwierigkeiten bei der (meist) Nierenausscheidung auftreten., Beim Menschen ist Urat das endgültige Abbauprodukt von Purinnukleotiden, Bestandteilen zellulärer Energiespeicher wie ATP und von DNA und RNA, die sowohl intern als auch in geringerem Maße aufgenommen werden.

Eine erhöhte Uratbildung ist die Ursache für Hyperurikämie und Gicht bei einigen genau definierten enzymatischen Defekten und tritt auch als Folge einer erhöhten Zellzerstörung bei einigen Malignomen, Polyzythämie oder einigen hämolytischen Anämien auf., Patienten mit erhöhter Uratproduktion werden als Überproduzenten eingestuft, und der Nachweis einer erhöhten Menge ausgeschiedenen Urats wird als eine gute Methode zum Nachweis der wenigen Patienten angesehen, deren Gicht entweder auf enzymatische Defekte zurückzuführen ist—die beim Erwachsenen teilweise auftreten—oder auf einen Tumor oder einen anderen Zustand mit einem schnellen Zellumsatz.3

Zwei Drittel der Uratausscheidung erfolgt an der Niere, der Rest wird über den Darm ausgeschieden. In geschätzten 85-90% der Fälle resultiert Gicht aus einer schlechten renalen Uratabgabe., Gichtpatienten mit normaler oder niedriger Ausscheidung von Harnsäure (Unterexkretoren) können Kandidaten für die Behandlung mit Harnsäuremedikamenten mit geringem Risiko für Harnstein sein. Die Messung der Menge an ausgeschiedenem Harnsäure wurde ebenfalls empfohlen, um diese Patienten zu identifizieren.

Die Messung der Menge der ausgeschiedenen Harnsäure wurde als klinische Implikationen angesehen., Obwohl Hyperurikämie in den meisten Fällen auf eine schlechte Uratclearance in ansonsten normalen Nieren zurückzuführen ist, scheint ihre Berechnung für das Patientenmanagement wenig Nutzen zu haben und hat im klinischen Umfeld wenig Aufmerksamkeit erhalten. Aber diese Messung ist oft informativ und erklärt, warum viele Gichtpatienten ihre Krankheit entwickeln.

Das Verständnis des renalen Umgangs mit Urat wurde durch die Unterschiede beim Transport zwischen den Arten behindert., Menschen—zusammen mit höheren Primaten4-unterscheiden sich von anderen Säugetieren, weil sie keine Uricase besitzen, die schlecht lösliche Harnsäure weiter in das lösliche Allantoin abbaut, das leicht entsorgt werden kann, und auch ihr Transport von Urat über nierentubuläre Zellen ist ein komplexer bidirektionaler Prozess. Beim Menschen werden schließlich nur 5-10% des gefilterten Urats ausgeschieden,wobei der größte Teil an den Tubuli resorbiert wird, 5% am proximalen gewundenen Tubulus., Frühere Studien hatten vorgeschlagen, dass das Urat fast vollständig resorbiert ist und dass das von der Niere ausgeschiedene Urat das Ergebnis einer tubulären Sekretion ist, neuere Daten legen jedoch nahe, dass die Sekretion eine geringe Rolle spielt und dass ausgeschiedenes Urat weitgehend das filtrierte Urat darstellt, das der Reabsorption entgeht.6

„Der Urattransport durch röhrenförmige Zellen hängt von vier Proteinen ab: UAT, OAT1, OAT3, URAT1“

Urat ist schlecht löslich und muss über Zellmembranen transportiert werden., Wir haben kürzlich einen Einblick in die Mechanismen des Urattransports durch tubuläre Zellen erhalten, indem wir vier Proteine identifiziert haben, die auf dieser Ebene als Urattransporter fungieren: UAT (Urattransporter/Kanal), zwei Mitglieder der Familie der organischen Anionentransporter (OAT1 und OAT3), die mit der tubulären Sekretion von Urat zusammenhängen, und das Hauptprotein, das für die tubuläre Reabsorption von Urat (URAT1) verantwortlich ist und sich an der apikalen Membran der proximalen tubulären Zellen befindet.7,8

Die Kreatinin-Clearance liefert eine genaue Schätzung des glomerulären Filtrats und nähert sich normalerweise 125 ml/min., 9 ml / min; Der große Unterschied zwischen beiden Clearanzen ist auf die sehr große Menge des gefilterten Urats zurückzuführen, die an den Tubuli absorbiert wird. Die fraktionierte Ausscheidung von Urat ist die Beziehung zwischen Urat-und Kreatinin-Clearanzen und wird als Prozentsatz berichtet: Die normale fraktionierte Ausscheidung von Urat nähert sich 7-12%, was den Prozentsatz des gefilterten Urats darstellt, der schließlich ausgeschieden wird., Die fraktionierte Ausscheidung von Harnsäure kann einfach auf gleichzeitige Punkturin-und Blutproben (Urin UA × Serum Cr/Serum UA × Urin Cr) berechnet werden, 9 Vermeidung der umständlichen 24 h Urinsammlungen, die tendenziell ungenau sind.10

Die fraktionierte Ausscheidung von Harnsäure hilft uns, die normalen oder veränderten Harnsäurespiegel unter einer Reihe von Umständen zu verstehen., So fallen die niedrigeren Serumuratspiegel von Frauen, die zumindest teilweise durch ihre höhere fraktionierte Ausscheidung von Urat11 und durch den Anstieg der Uratspiegel von präpubertären zu pubertären Mädchen erklärt werden, mit einer Abnahme ihrer fraktionierten Ausscheidung von Urat zusammen.,12 Im Gegensatz dazu ist die niedrigere Urikämie,die Gichtpatienten bei Gichtanfällen aufweisen, auf eine höhere fraktionierte Uratausscheidung zurückzuführen, 13 und die sehr niedrige Urikämie, die mit Gelbsucht, einigen festen hämatologischen Tumoren, Diabetes oder intrakraniellen Erkrankungen einhergehen kann, resultiert aus einer sehr hohen fraktionierten Uratausscheidung, die zu einer unangemessenen Urikosurie führt.,14

Schwierigkeiten bei der renalen Uratausscheidung sind auch für Hyperurikämie und Gicht verantwortlich, Diese sind mit einer Reihe von häufigen Situationen verbunden, wie dem metabolischen Syndrome15—das durch den Wechsel zu einer kalorienarmen Diät korrigierbar ist16—essentielle Hypertonie,17 dekompensierte Herzinsuffizienz,18 saturnine Gicht—die durch Bleichelat korrigiert werden19—Alkoholkonsum. Hyperurikämie und Gicht treten auch als Folge der Einnahme verschiedener Medikamente wie Ciclosporin oder niedrig dosiertes Aspirin auf,21 und von denen Diuretika am häufigsten verschrieben werden., Eine geringe fraktionierte Ausscheidung von Harnsäure wurde auch bei Patienten mit hoher 24 h Harnsäureausscheidung gefunden.9 Die Feststellung, wie die Niere mit dem Urat umgeht, indem sie die fraktionierte Ausscheidung von Harnsäure oder die Uratclearance berechnet, kann bei der Auswahl eines hypourikämischen Arzneimittels von geringem Nutzen sein, kann uns jedoch helfen, den Grund für die Hyperurikämie eines Patienten zu verstehen.

Hyperurikämie ist eine weit verbreitete Folge der diuretischen Behandlung, so dass in den aktuellen Richtlinien zur Behandlung von Bluthochdruck Gicht als Kontraindikation für die Verabreichung von Diuretika angesehen wird.,22,23 Diuretika induzieren Hyperurikämie durch Erhöhung der Uratreabsorption, obwohl der genaue Mechanismus nicht aufgeklärt wurde. Es wurde festgestellt,dass Hyperurikämie auftritt,wenn Diuretika einen ausreichenden Salz-und Wasserverlust erzeugen, was zu einer Volumenkontraktion führt; Dies stimuliert die gelöste Reabsorption am proximalen Tubulus 24, 25 und dieser Effekt wird durch Verabreichung der verlorenen Flüssigkeit korrigiert.,26

Verschiedene Diuretika haben wahrscheinlich unterschiedliche Auswirkungen auf die renale Behandlung von Harnsäure, aber dies wurde nicht kritisch festgestellt; Patienten, die stärkere Schleifendiuretika erhalten, haben ein höheres Risiko, Gicht zu entwickeln als diejenigen, die die schwächeren Thiazide erhalten.27 Interessanterweise wurde festgestellt, dass Bumetanid urikosurische Eigenschaften hat.,28

„Die Behandlung von Harnsäure hängt von der Art des verwendeten Diuretikums ab“

In dieser Ausgabe der Annalen berichten Janssens et al, dass bei ihren Gichtpatienten, die Diuretika erhielten, ihre Gicht mit dem Zustand zusammenhängt, für den die Diuretika verschrieben wurden, und nicht mit den Medikamenten selbst.29 Diese Daten sind nicht überraschend, da, wie bereits erwähnt, Diuretika im Allgemeinen für Situationen wie Herzinsuffizienz oder Bluthochdruck verschrieben werden, die für sich genommen mit einer schlechten Clearance von Harnsäure verbunden sind.,17,18,30 Ihr Papier ist willkommen, weil die meisten Informationen über Hyperurikämie und Gicht, die nach der Einführung von Diuretika bei Patienten mit diesen prädisponierenden Zuständen beobachtet wurden, aus Beobachtungsdaten stammen und wenig kritische Aufmerksamkeit erhalten haben.Solche Diuretika werden häufig Patienten mit Erkrankungen verschrieben, die für eine schlechte Harnstoffentsorgung prädisponieren., Ihre Wirkung auf die Uratentsorgung durch die Niere kann einfach additiv sein, kann aber auch zu einer Modifikation der renalen Uratentsorgung in einem anderen Ausmaß führen, und angesichts der häufigen Anwendung von Diuretika bei schweren Erkrankungen ist dies eine Feststellung wert.

Wenn wir erfahren, inwieweit Hyperurikämie im Zusammenhang mit Diuretika auf eine direkte und spezifische Wirkung dieser Medikamente auf die tubuläre Wand zurückzuführen ist oder ob sie allgemeiner durch Verringerung des Gefäßvolumens wirken, wird dies zweifellos unser Verständnis der Assoziation verbessern., Um verschiedene klinische Situationen zu verstehen, erscheint es wichtig zu bestimmen, wie die Niere mit dem Urat umgeht, entweder durch Berechnung der fraktionierten Uratausscheidung oder der Uratclearance. In den Fällen, in denen mehr als ein Faktor mit einer verringerten Uratausscheidung zusammenfällt, können diese Daten—zusammen mit der Serumharnsäuremessung—es uns ermöglichen, das relative Gewicht der verschiedenen Faktoren besser zu messen, wie zum Beispiel Bluthochdruck und ein Diuretikum, das für seine Kontrolle verschrieben wird., Diese Daten können uns auch bei Entscheidungen im Zusammenhang mit der Behandlung einzelner Patienten helfen.