KOMMENTAR ZU MARTÍNEZ-GARCÍA ET AL.
Eine starke Forschung, die sowohl Tiermodelle als auch beobachtende Längsschnittstudien umfasst, impliziert obstruktive Schlafapnoe (OSA) als kausalen Risikofaktor für Bluthochdruck.1,2 Randomisierte Studien haben konsequent gezeigt, dass die OSA-Therapie mit CPAP den Blutdruck um 2-3 mm Hg senkt.,3 Dieser Effekt ist klinisch signifikant, da erwartet wird, dass kardiovaskuläre Ereignisse um 5-10% reduziert werden, 4, jedoch im Vergleich zu den größeren Wirkungen von blutdrucksenkenden Medikamenten nicht berauschend. Viele haben vorgeschlagen, dass diese Ergebnisse die tatsächlichen potenziellen Auswirkungen von CPAP unterschätzen könnten, da frühere Studien Patienten mit normalem oder nur leicht erhöhtem Blutdruck, einem unzureichenden Schweregrad von OSA oder einer schlechten Einhaltung von CPAP umfassten. Kleine Studien legen nahe, dass die Wirkung der OSA-Therapie bei Patienten mit resistenter Hypertonie viel größer sein kann.,5 Wenn dies der Fall wäre, könnte diese Untergruppe von einem routinemäßigen OSA-Screening und einer routinemäßigen Behandlung profitieren, insbesondere weil OSA in dieser Population weit verbreitet ist.6
Die HIPARCO-Studie stellt die erste hochwertige klinische Studie dar, in der spezifisch untersucht wurde, inwieweit CPAP den Blutdruck bei Patienten mit OSA und komorbider resistenter Hypertonie senkt. Die Forscher bestätigen die hohe Prävalenz von OSA in einer resistenten Hypertonie Bevölkerung—etwa 194/218 oder 89%., Die Einschluss—und Ausschlusskriterien identifizierten eindeutig eine Population mit suboptimaler Blutdruckkontrolle trotz 3 oder mehr blutdrucksenkenden Medikamenten-eine Gruppe, die am dringendsten neue Strategien zur Blutdrucksenkung benötigt. Die Forscher schlossen sorgfältig die häufigste Ursache für resistente Hypertonie aus, medizinische Nichteinhaltung, um eine homogene Bevölkerung bereitzustellen, die am ehesten von einer OSA-Behandlung profitiert., Die konservative Definition von OSA, einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) > 15 basierend auf einer Hypopnoe-Definition, die eine 4% ige Entsättigung erfordert, stellte eine „echte“ Krankheit sicher, zumal der mittlere AHI 40,4 betrug. Eine kleine Kritik liegt in der Bestimmung des effektiven CPAP-Druck. Die mittlere Rest-AHI betrug 4,1 ± 3,8, was darauf hindeutet, dass eine Reihe von Patienten möglicherweise eine Resterkrankung hatte (insbesondere angesichts der strengen Regeln für das Hypopnoe-Scoring). Der mittlere CPAP-Druck von 8,5 cm H2O scheint für eine Population schwerer Apneika niedrig zu sein, was die Besorgnis über eine suboptimale Behandlung weiter erhöht., Dennoch ist die durchschnittliche CPAP-Compliance von 5,0 h/Nacht beeindruckend, wenn man bedenkt, dass diese Population nicht aufgrund von OSA-Symptomen rekrutiert wurde. Das Ergebnismaß, der ambulante 24-Stunden – Blutdruck, wird angemessen gewählt, um die Empfindlichkeit gegenüber den Auswirkungen der OSA-Therapie zu maximieren. Einige kritisieren, dass die Behandlung nicht ausreichend sei. Es gibt jedoch wenig Hinweise auf einen Placebo-Effekt auf den Blutdruck in früheren OSA-Studien, so dass die Verwendung von Sham CPAP unnötig erscheint., Schließlich sind die Autoren für eine relativ niedrige Abbrecherquote und die Verwendung mehrerer Imputationen zu loben, um die Verzerrung fehlender Daten zu minimieren.
Der primäre Befund der Studie, eine 3,1 mm Hg Senkung des mittleren Blutdrucks in der Intent-to-Treat-Analyse, ist bemerkenswert ähnlich zu früheren Studien und als solche, gleichzeitig beruhigend und enttäuschend. Es ist beruhigend, dass die OSA-Therapie eine additive Wirkung auf die Blutdruckkontrolle hat, selbst wenn sie 3-4 blutdrucksenkenden Medikamenten überlagert wird. Dies bestätigt eine frühere Studie über die additive Wirkung von CPAP und Valsartan.,7 Bei einer Population, bei der eine standard-blutdrucksenkende Therapie versagt, kann CPAP ein viel besseres Risiko-Nutzen-Profil bieten als ein blutdrucksenkendes Mittel der 4.oder 5. Linie. Vergleichende Wirksamkeitsstudien, die diese Hypothese testen, würden die Rolle von CPAP in diesem Umfeld klären. Trotz der statistisch signifikanten Blutdrucksenkung sind die Ergebnisse insofern enttäuschend, als die meisten Schlafexperten einen größeren Nutzen in dieser Population vorhergesagt hätten., Sicherlich hätte es ein Vorteil von 8-10 mm Hg viel einfacher gemacht, unsere Bluthochdruckkollegen davon zu überzeugen, routinemäßig mit dem Screening und der Behandlung von OSA zu beginnen.
Zusätzlich zur Senkung des mittleren Blutdrucks fanden die Forscher heraus, dass CPAP das Blutdruckprofil ändern kann, um ein normales nächtliches Tauchmuster zu erzeugen. Während gezeigt wurde,dass das Nicht-Eintauchen ein unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, 8 Es liegen keine Daten darüber vor, ob das Ändern des Tauchstatus das kardiovaskuläre Risiko verändert., Infolgedessen ist unklar, ob die Änderung des Blutdruckprofils über die Senkung des mittleren Blutdrucks hinaus klinische Bedeutung hat.
Ist dies also die endgültige Antwort—CPAP wird niemals den Blutdruck um mehr als 3 mm Hg senken? Einige haben vorgeschlagen, dass eine größere Wirkung über einen längeren Zeitraum auftreten kann, um einen Gefäßumbau zu ermöglichen. Es gibt jedoch keinen Anstieg des CPAP-Effekts auf den Büroblutdruck von 3 Monaten auf 12 Monate.,9 Die lineare Beziehung einer größeren CPAP-Anwendung mit einer größeren Blutdruckwirkung, die auch in früheren Studien beobachtet wurde, 9, 10 legt nahe, dass der Schlüssel zur Erzielung einer größeren Wirkung durch die OSA-Therapie in der Entwicklung von Techniken zur Verbesserung der CPAP-Einhaltung oder der Entwicklung verträglicherer Behandlungen für OSA liegen kann. Weitere Investitionen in diesem Bereich sind eindeutig erforderlich.
Es kann auch Untergruppen geben, die empfindlicher auf die hypertensiven Wirkungen von OSA und damit auf die antihypertensiven Wirkungen von CPAP reagieren. Diese können sich auf spezifische hypertensive Wege (z. B. Hyperaldosteronismus) oder spezifische genetische Hintergründe beziehen., Eine Studie legt beispielsweise nahe, dass Afroamerikaner, eine Gruppe mit einem besonders hohen Risiko für Bluthochdruck und einer geringeren Reaktion auf Standard-blutdrucksenkende Medikamente, möglicherweise eine stärkere Blutdruckreaktion auf CPAP haben.11
Am Ende müssen wir uns jedoch trotz allem Interesse am Blutdruck daran erinnern, dass der Blutdruck nur ein Ersatzergebnis ist. Was unseren Patienten wirklich wichtig ist und die Frage, die wir direkt beantworten müssen, ist, ob die CPAP-Therapie kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität reduziert.