OPERATIONSTECHNIK
Am Tag vor der Operation wird den Patienten ein mechanisches Darmpräparat verabreicht. Parenterale Antibiotika werden in der perioperativen Phase verabreicht. Basierend auf dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten werden Routinelabore erhalten, die aus CBC, Chemie und PT/PTT bestehen. Das kardiopulmonale Risiko wird beurteilt und das Blut wird typisiert und Kreuzabgleich., Der Chirurg oder ein Enterostomentherapeut markiert die zukünftige Kolostomiestelle, die positioniert werden sollte, um den Mittellinienschnitt, knöcherne Vorsprünge, Narben und natürliche Hautfalten zu vermeiden. Wenn das Staging-Work-up feststellt, dass die Masse groß ist, Hinweise auf eine Invasion in benachbarte Strukturen vorliegen oder eine Harnleiterobstruktion vorliegt, sollten Stents platziert werden, bevor mit einer OPERATION begonnen wird.5
Der Patient wird nach Beginn der Vollnarkose positioniert; Eine Regionalanästhesie ist möglich, wird aber nicht empfohlen., Der Patient kann zunächst in modifizierter Lithotomie-Position mit Allen Steigbügeln oder in Rückenlage positioniert werden, wenn eine intraoperative Repositionierung zum rechten Jackknife oder linken lateralen Dekubitus gewählt wird, um den perinealen Teil der Operation durchzuführen. Wir bevorzugen den Zwei-Team-Ansatz mit dem Patienten in Lithotomie-Position. Bilaterale sequentielle Kompressionsgeräte werden auf die Waden gelegt. Die Beine des Patienten werden so in die Steigbügel gelegt, dass das Gewicht auf den Fersen getragen wird und kein Druck auf den Peronealnerv ausgeübt wird, wenn er um den fibulären Kopf herumgeht., Die Hüften müssen entführt werden, um den perinealen Dissektor aufzunehmen, und sind am Ende des Bettes positioniert, um den Zugang zur Spitze des Steißbeins zu ermöglichen. Ein Foley-Katheter wird über den Oberschenkel gelegt und drapiert, um die perineale Dissektion nicht zu stören. Ein Pad wird unter das Kreuzbein gelegt, um es zu schützen und das Perineum über das Ende des Tisches hinaus zu projizieren.6 Eine digitale rektale Untersuchung wird mit dem Patienten unter Vollnarkose durchgeführt, um sicherzustellen, dass eine schließmuskelerhaltende Operation keine Option ist.,5 An dieser Stelle kann eine rektale Auswaschung mit einer verdünnten Betadin-Lösung (Purdue Pharma, Stamford, CT) durchgeführt werden, um den restlichen Stuhl zu entfernen. Dies kann unter Verwendung eines geschlossenen Systems erfolgen, bei dem ein Dreiwegefoley mit einem Pezzarkatheter oder mit einem Brustschlauch und Spritzen verwendet wird. Wenn das gesamte Abwasser abgelassen ist, wird der Anus mit einer Geldbeutel-String-Naht in der intersphinkterischen Nut verschlossen. Der Bauch und das Perineum werden dann vorbereitet und für die Operation drapiert.
Der Bauch wird durch einen Mittellinienschnitt betreten, der sich vom Schambein bis knapp über den Nabelschnur erstreckt., Dies sollte eine ausreichende Visualisierung des Bauches für den Eingriff ermöglichen. Der Einschnitt kann cephalad verlängert werden, wenn die Milzflexur Mobilisierung erfordert.7 An dieser Stelle wird eine Untersuchung des Abdomens durchgeführt, um das Vorhandensein einer metastasierten Erkrankung festzustellen. Die Leber wird gründlich palpiert und intraoperativer Ultraschall kann verwendet werden, falls verfügbar. Der Dünndarm, die Peritonealflächen und die Periaortenknoten werden untersucht.,5 Palpation der Beckenmasse hilft bei der Beurteilung der Resektabilität; Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung oder weit verbreiteten Metastasen können durch palliative Ablenkung allein besser bedient werden. Ein Wundschutz und ein selbsthaltender Retraktor werden platziert, um die Dissektion zu erleichtern. Der Dünndarm wird in den Oberbauch gepackt und die Resektion beginnt. Das Sigmoid wird erfasst und nach rechts des Patienten zurückgezogen. Die laterale Peritonealkante wird durch Elektrokauterie entlang der embryonalen Fusionsebene geteilt, beginnend auf der Ebene der Kreuzung des absteigenden und Sigmas., Wenn die Dissektion distal fortschreitet, sollte der linke Ureter identifiziert werden, da er den linken gemeinsamen Iliakus kreuzt, da in dieser Phase am häufigsten eine Verletzung des Ureters auftritt.8 Die Öffnung im parietalen Peritoneum wird distal, medial zum Ureter bis zur Höhe der Peritonealreflexion fortgesetzt. Das Sigmoid und das Rektum werden dann nach links des Patienten zurückgezogen, und das parietale Peritoneum an der Basis des Sigmoid-Mesenteriums wird vor der Aorta geöffnet., Der peritoneale Einschnitt wird distal zur Sackgasse medial zum rechten Ureter fortgesetzt, der leicht identifiziert werden kann, wenn er über die rechte gemeinsame Iliakalarterie in das Becken eintritt. Das Peritoneum wird weiter auf das Sigmoid-Mesenterium bis zu dem Punkt eingeschnitten, an dem der Dickdarm geteilt wird. Die Blutversorgung wird am Ursprung der oberen Hämorrhoidalarterie identifiziert, skelettiert und vernäht. Es ist unnötig, die untere Mesenterialarterie an ihrem Ursprung zu ligieren, da dies das Überleben nicht erhöht.,4,8 Zusätzlich eliminiert die Ligatur an dieser Stelle und nicht am Ursprung der unteren Mesenterialarterie (IMA) einen möglichen Punkt für eine Verletzung der Innervation der Genitalien oder der Blase; Der präaortale sympathische Plexus kann in die Nahtligatur hineingezogen werden, wenn der IMA eingekreist ist.6 Der Einfachheit halber kann das proximale Sigmoid mit einer linearen Heftvorrichtung geteilt und das Schnittende als Griff verwendet werden, um die Dissektion zu unterstützen. Die Areolarschicht zwischen den Faszienpropria des Rektums und der presakralen Faszie kann nun auf Höhe des sakralen Vorgebirges betreten werden., An dieser Stelle muss darauf geachtet werden, die hypogastrischen Nerven zu identifizieren und zu erhalten. Die Dissektion in der Areolarschicht wird distal entweder mit scharfer Dissektion oder Elektrokauterie fortgesetzt. Die Dissektion wird unterstützt, indem ein beleuchteter Markusretraktor verwendet wird, um das Mesorectum anterior zu halten. Während die Dissektion distal fortschreitet, wird Waldeyers Faszie mit Elektrokauterie oder scharf geteilt, um eine Verletzung des presakralen Venenplexus zu vermeiden. Stumpfe Dissektion, die klassisch gelehrt wurde, sollte vermieden werden. Die posteriore Dissektion wird bis auf das Niveau der Levatoren fortgesetzt.,
Die Präparation wird seitlich fortgesetzt, unterstützt durch Gegenzug des Assistenten mit dem beleuchteten Markusaufzug. Die lateralen Bänder sind kauterisiert oder vernäht. Die lateralen Bänder sollten so nah wie möglich an der Probe geteilt werden, ohne die radialen Ränder zu beeinträchtigen, um Verletzungen der Nervi erigentes zu vermeiden. Bei beidseitiger Teilung der lateralen Stiele kann auf die vordere Dissektion geachtet werden. Die lateralen peritonealen Inzisionen sind anterior am Rektouterinbeutel bei Frauen oder die rektovesikale Aussparung bei Männern verbunden., Es ist nicht notwendig, die Samenbläschen bei Männern freizulegen, wodurch Verletzungen der Nervi erigentes vermieden werden.6 Mit Abwärtstraktion am Rektum und Aufwärtstraktion mit dem beleuchteten Markusretraktor an der Vagina oder Prostata wird das rektovaginale Septum bei Frauen präpariert, oder die Schicht, die Denonvilliers‘ Faszie bei Männern posterior ist, wird anterior bis zum Beckenboden präpariert. Bei Frauen kann das Vorhandensein eines anterior basierenden Tumors die Durchführung einer posterioren Vaginektomie erfordern., Wenn der Beckenboden umlaufend um das Rektum erreicht ist, ist der abdominale Teil der Dissektion abgeschlossen.
Die Aufmerksamkeit wird dann auf die Schaffung der Kolostomie gerichtet, bevor der Bauch geschlossen wird und mit der perinealen Dissektion fortgefahren wird. Eine Hautscheibe wird an der zuvor markierten Stelle im linken unteren Quadranten scharf ausgeschnitten. Das subkutane Fett wird zurückgezogen, aber nicht ausgeschnitten, um die vordere Rektusscheide freizulegen. Ein verticular cruciate incision wird in der Rectusscheide mit Elektrokauterie gemacht., Der Rektusmuskel wird in Längsrichtung gespalten, wobei darauf geachtet wird, die epigastrischen Gefäße nicht zu verletzen. Mit einem Laparotomie-Pad im Bauchraum zum Schutz des Darms wird ein Längsschnitt durch die hintere Rektushülle und das Peritoneum vorgenommen. Die Öffnung sollte groß genug sein, damit zwei Finger problemlos passieren können. Das proximale Schnittende des Sigmas oder des absteigenden Dickdarms wird mit einer beringten Pinzette erfasst und durch die Öffnung herausgezogen. Das extraperitoneale Tunneln des Dickdarms verhindert nicht wie ursprünglich vorgeschlagen einen parastomalen Herniation.,5 Wenn die Kolostomie beim Ziehen durch die Bauchdecke unter Spannung steht, sollte eine zusätzliche Mobilisierung durchgeführt werden, um ein Zurückziehen zu verhindern. Ischämie am transfizierten Ende des Darms sollte eine Vergrößerung der Öffnung in der Bauchdecke bewirken. An diesem Punkt werden Bauch und Becken reichlich bewässert und Abflüsse können durch die Bauchdecke in das Becken gelegt werden. Die Faszie und die Haut sind geschlossen und die Kolostomie wird auf Hautebene mit mehreren unterbrochenen, resorbierbaren Nähten und voller Dicke durch den Darm durch die Dermis gereift.,
Wenn ein Zwei-Team-Ansatz verwendet wird, beginnt die perineale Dissektion gleichzeitig mit dem abdominalen Teil des Falles, sobald der abdominale Operator festgestellt hat, dass die Läsion resektierbar ist.8 Im Single-Team-Ansatz wird die perineale Dissektion entweder in der Lithotomie-Position durchgeführt oder der Patient wird in die linke laterale Dekubitus-oder anfällige Jackknife-Position positioniert. Die Operation kann mit gleichem Erfolg abgeschlossen werden, unabhängig davon, wie man sich entscheidet, fortzufahren., Die Repositionierung sollte in Betracht gezogen werden, wenn ein großer vorderer Tumor vorliegt oder wenn eine posteriore Vaginektomie geplant ist, da dies eine hervorragende Belichtung ergibt und die Dissektion erheblich erleichtert. Es entsteht ein elliptischer Einschnitt, der sich vom Mittelpunkt des Perinealkörpers beim Mann oder vom hinteren vaginalen Introitus bei der Frau bis zu einem Punkt auf halbem Weg zwischen Steißbein und Anus erstreckt.,7 Die Inzision sollte die Gesamtheit des äußeren Schließmuskels umfassen, muss sich aber trotz einiger Hinweise, die darauf hindeuten, dass niedrigere Rezidivraten bei radikalerer Resektion erreicht werden können, nicht seitlich auf die Ischialtuberositäten erstrecken. Breitere Ränder auf der perianalen Haut werden für niedrigere Läsionen genommen.9 Der Einschnitt wird durch das Unterhautgewebe in das ischiorektale Fett mit Elektrokauterie fortgesetzt. Selbsthaltende Retraktoren können verwendet werden, um mit Dissektion zu helfen. Der Großteil der Dissektion ist an dieser Stelle posterior und lateral gerichtet., Die unteren Hämorrhoidalgefäße werden in der posterior-lateralen Position angetroffen und erfordern Koagulation oder Nahtligatur. Mit einem Finger an der Spitze des Steißbeins als Führung wird die hintere Dissektion vor das Steißbein gerichtet und die anococcygeale Raphe geteilt. Das Becken wird scharf vor dem Steißbein durch einen Stichschnitt mit geschlossener gebogener Schere betreten. Die Schere wird in der offenen Position zurückgezogen, um eine Öffnung zu schaffen, die groß genug ist, um einen Finger zuzulassen., Dieses Manöver kann vom abdominalen Bediener bei der synchronen Annäherung unterstützt werden, um Verletzungen des Plexus presacral oder eine Beschädigung der rektalen Probe zu vermeiden. Der perineale Dissektor verwendet dann einen Zeigefinger, um die Resektion des Levatormuskels zu leiten. Dies kann normalerweise auf die Resektion der Puborectalis beschränkt sein. Dies ermöglicht einen ausreichenden verbleibenden Muskel, um einen Verschluss des Beckenbodens zu ermöglichen, obwohl man sich bewusst sein muss, dass er genügend Muskeln benötigt, um eine vollständige Tumorresektion sicherzustellen., Wenn nur noch die vorderen Anhänge übrig sind, wird die Probe durch die Öffnung gezogen und zur Traktion verwendet, um die verbleibende Dissektion fortzusetzen. Schließlich sind die transversalen Perinei-und Rektourethralis-Muskeln nach vorne geteilt. Da die letzten Anhänge des Rektums an der Prostata oder Vagina geteilt sind, muss darauf geachtet werden, die Dissektion nicht zu posterior zu lenken und in das Rektum oder zu anterior zu gelangen und die Urogenitalstrukturen zu schädigen.5 Die Probe wird dann entfernt und das Becken wird bewässert., Die Abflüsse werden für maximale Wirkung neu positioniert und die perineale Wunde geschlossen. Wenn genügend Levatormuskel verbleibt, wird der Beckenboden mit mehreren resorbierbaren Nähten reapproximiert. Wenn die Beckenbodenmuskulatur nicht geschlossen werden kann, besteht ein erhöhtes Risiko für perineale Hernien. Das subkutane Fett im ischiorektalen Raum wird anschließend in der Mittellinie unter Verwendung unterbrochener resorbierbarer Nähte reapproximiert. Die Haut wird mit einer permanenten Monofilamentnaht in vertikaler Matratzenform reapproximiert., Diese werden 4 Wochen lang an Ort und Stelle belassen, um ausreichend Zeit für die Heilung zu haben, insbesondere wenn der Patient präoperativ ausgestrahlt wurde.
Zahlreiche Artikel haben Daten geliefert, die den Einsatz laparoskopischer Techniken für onkologische Eingriffe unterstützen. Multiinstitutionelle Studien haben gezeigt, dass eine laparoskopische abdominoperineale Resektion sicher und mit reduziertem Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden kann.10 Da die Probe durch das Perineum entfernt wird, sind keine großen Bauchschnitte erforderlich, was die postoperativen Schmerzen signifikant reduziert., Präoperative Vorbereitung und Patientenpositionierung sind identisch mit dem offenen Verfahren, obwohl ein geringerer Grad an Hüftflexion erforderlich sein kann, um eine ungehemmte Dissektion in der linken Kolikrinne zu ermöglichen. Da Pneumoperitoneum während des gesamten abdominalen Teils des Falles erforderlich ist, erfordert dieser Fall einen sequentiellen Ein-oder Zwei-Team-Ansatz., Für die abdominale Dissektion können vier oder fünf Trokare verwendet werden: ein 10-mm-Nabeltrokar für ein 30-Grad-Laparoskop, 10-mm-und 5-mm-Trokare im rechten unteren Quadranten für den größten Teil der Dissektion und mindestens ein zusätzlicher linker unterer Quadrant 5-mm-Anschluss für einen Assistenten zum Zurückziehen. Der linke untere Quadrant Trokar kann durch die gewählte Kolostomiestelle platziert werden. Die Prinzipien der Operation sind identisch mit denen des offenen Verfahrens. Das Harmonische Skalpell (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,, Cincinnati, OH) wird häufig zur Dissektion verwendet und die Blutversorgung kann entweder mit großen Endoklips, einem Ligasuregerät (Valleylab, Boulder, CO) oder mit einem Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc. Cincinnati, OH). Das proximale Sigmoid ist mit einer endoskopischen Heftvorrichtung unterteilt. Nach Abschluss der abdominalen Dissektion kann die Kolostomie durch die Trokarstelle des linken unteren Quadranten mit einer Öffnung nach oben gezogen werden, die identisch mit der offenen Technik ist., Geschlossene Absaugbeckenabflüsse können laparoskopisch platziert werden und den Bauch über die Trokarstellen des rechten unteren Quadranten verlassen. An diesem Punkt ist der Bauchbereich abgeschlossen und die Aufmerksamkeit wird auf die perineale Dissektion gerichtet, die wie oben beschrieben durchgeführt wird.
Die Conversion-Raten für die laparoskopische abdominoperineale Resektion variieren zwischen 1,4 und 48%.11 Gründe für die Umwandlung sind Blutungen, Unfähigkeit, Exposition, große Tumorgröße, Adhäsionen, Leistenbruch und Strahlenfibrose zu erhalten.,10 Komplikationsraten und-typen sind ähnlich und es gibt keinen signifikanten Unterschied zwischen onkologischen Ergebnissen. Die Wahl der Technik sollte auf der geeigneten Patientenauswahl und dem Können und Komfortniveau des Chirurgen basieren.