Überprüfung
Material und Methoden
Zwei Autoren führten bis November 2018 eine systematische Literaturrecherche von drei Online-Datenbanken (PubMed / MEDLINE, Google Scholar und Cochrane) mit folgenden Suchbegriffen durch: „Bicarbonat“ ODER „Bicarbonattherapie“ UND „metabolische Azidose“ ODER „Laktatazidose“ ODER „Ketoazidose“ ODER „Intensivstation“. Einschlusskriterien waren (i) die Berichterstattung über die Bikarbonat-Nutzung zu metabolischen azidämie, (ii) der Artikel im englischen., Ausschlusskriterien waren (i) Konferenzabstract, Berichte und ähnliche (ii) Teilnehmer jünger als 18 Jahre. Nach der Durchsuchung wurden 3.008 Artikel nach Titel und Abstract durchsucht. Von diesen wurden 128 relevante Artikel einer detaillierten Überprüfung der Relevanz für den Volltext unterzogen. Die Meinungsverschiedenheiten wurden durch gegenseitige Diskussion gelöst (Abbildung (Abbildung 11).
PRISMA, bevorzugte Berichtselemente für systematische Überprüfungen und Metaanalysen.,
Während der Forschung identifizierten wir 12 Artikel über Bicarbonat-Therapie für kritisch kranke Patienten mit metabolischer Azidose. Um andere relevante Studien zu identifizieren, haben wir Referenzlisten aus den identifizierten Studien und Übersichtsartikeln manuell gescannt. Unsere Überprüfung folgt den Richtlinien der bevorzugten Berichtselemente für systematische Überprüfungen und Metaanalysen (PRISMA).
Ergebnisse
Zwölf Versuche und Fallreihen wurden in die abschließende Analyse einbezogen. Wir extrahierten Populations -, Interventions -, Vergleichs-und Ergebnisdaten (PICO) aus den 12 enthaltenen Artikeln., Zusammenfassungen der relevanten Studien sind in Tabelle Tabelle11 dargestellt.,
Tabelle 1
AKI, akute Niereninfektion; BRÖTCHEN, Blutharnstoffstickstoff; CI, Konfidenzintervall; CO, Herzzeitvolumen; CPR, Herz-Lungen-Wiederbelebung; DPG, 2,3-Diphosphoglycerat; HR, Herzfrequenz; Intensivstation; IV, intravenös; MAP, mittlerer arterieller Druck; PaCO2, partieller Kohlendioxiddruck im arteriellen Blut; PICO, Population, Intervention, Vergleich, Ergebnis; PCO2, partieller Harnstoffstickstoff; CI, Konfidenzintervall; CO, Herzzeitvolumen; CPR, kardiopulmonale Reanimation; druck von Kohlendioxid; Pt, Patienten; ROSC, Rückkehr der spontanen Zirkulation; SB, Natriumbicarbonat; SD, Standardabweichung.,
| Studie, Jahr | Population | Intervention | Vergleich | Ergebnis | Schlussfolgerungen/Kommentare |
| Jung et al., 2011 | 155 pt auf der Intensivstation mit schweren azidämie (pH-Wert < 7.,2) | 57 pt erhielt eine Bicarbonattherapie | Länge der Vasopressor-Behandlung, Länge der mechanischen Beatmung, ICU-Aufenthaltsdauer, Mortalität auf der Intensivstation | Keine signifikanten Unterschiede | Natriumbicarbonat beeinflusst die Ergebnisse schwerer Azidämie nicht |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt mit metabolischer Azidose (Bikarbonat < 17 mmol/l und Basenüberschuss <10) und erhöhtem arteriellen Laktat (Mittelwert, 7,8 mmol/l) | SB (2 mmol/kg Körpergewicht über 15 Minuten) / Natriumchlorid | SB (2 mmol/kg Körpergewicht über 15 Minuten) / =“1″colspan=“1″> arterieller pH-Wert und Partialdruck von CO2, Serumbicarbonat, Plasma-ionisiertem Calcium, Lungenkapillarkeildruck, Herzzeitvolumen, mittlerer arterieller Druck, hämodynamische Reaktionen | SB erhöhter arterieller pH-Wert (7, 22 bis 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., Der mittlere arterielle Druck und die hämodynamischen Reaktionen waren unverändert. | Die Korrektur der Acidämie mit SB verbessert die Hämodynamik bei kritisch kranken pt nicht |
| Mathieu et al., 1991 | 10 pt mit metabolischer Azidose, erhöhten arteriellen Plasmalaktatkonzentrationen (größer als 2,45 mmol/l) und keinem schweren Nierenversagen (Kreatinin < 250 mmol/l ) | SB und Natriumchlorid in randomisierter Reihenfolge., | Arterielle und venöse Blutgasmessungen, Plasmaelektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid), Osmolalität und Laktat, DPG und Sauerstoffhämoglobinaffinität, hämodynamische Variablen, Sauerstoffzufuhr, Sauerstoffverbrauchsmessungen | SB-Verabreichung erhöhte den arteriellen und venösen pH-Wert, Serumbicarbonat und den Partialdruck von arteriellem und venösem Blut von CO2in. Keine weiteren signifikanten Unterschiede., | Die Verabreichung von SB verbesserte die hämodynamischen Variablen bei pt mit Laktatazidose nicht, verschlechterte jedoch nicht die Sauerstoffversorgung des Gewebes |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt mit Laktatazidose, definiert als arterielles Blutlaktat größer oder gleich 5 mmol/l und entweder arterieller pH ≤ 7.35 oder Basendefizit > 6 mmol/L. | Placebo vs Dichloracetat als spezifische laktatsenkende Therapie., 44 pt (35%) erhielten innerhalb der ersten 24 Stunden nach Eintritt mindestens 50 mmol IV SB | Hämodynamik, Mortalität | Bei pt, die SB erhielten, verbesserten sich weder Säure-Base-noch hämodynamischer Status. | |
| Fang et al., 2008 | 94 pt mit sepsis und Hypotonie | Injektionen innerhalb von 15 min bei der ersten Behandlung. 32 erhielt 5 ml / kg normale Kochsalzlösung; 30 erhielt 5 ml / kg 3.,5% Natriumchlorid, 32 erhalten 5 ml / kg 5% SB | Herzzeitvolumen, systolischer Blutdruck, mittlerer arterieller Druck, Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutgase, Sterblichkeitsrate nach 28 Tagen | Keine Unterschiede zwischen den drei Gruppen in den Ergebnismaßen. Die Verbesserung von MAP und CO begann früher in der SB-Gruppe als in den normalen Salz-und Natriumchloridgruppen., SB erhöhte den Basenüberschuss, veränderte jedoch nicht den pH-Wert im Blut, Milchsäure oder Bicarbonatwerte | SB bietet einen begrenzten Nutzen |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt mit septischem Schock und erhöhten Blutlaktatspiegeln, 36 pt-abgestimmte Kontrollen | Kontinuierliche Infusion der Bicarbonattherapie | Zeit bis zur Umkehrung des Schocks, Zeit bis zur Befreiung der mechanischen Beatmung, Länge der Intensivstation, 28-Tage-Mortalität | Bicarbonatgruppe: Die mediane Zeit bis zur Befreiung der mechanischen Beatmung wurde verkürzt (10 Tage vs. 14 Tage , p = 0,02) und die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation war kürzer (11,5 Tage (95% CI, 6,0 bis 16.,0) vs. 16.0 Tage (95% CI, von 13,5 bis 19,0), p = 0,01). Kein Unterschied in der Zeit bis zur Umkehrung des Schocks und 28-Tage-Mortalität. | Die Infusion von SB in septischer pt mit arterieller Hyperlaktatämie kann die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung erleichtern und die Dauer des ICU-Aufenthalts verringern |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt mit >10 min CPR und mit schwere metabolische Azidose(pH<7.,1 oder bikarbonat < 10 mEq/L) | Natriumbicarbonat(n=25) oder normale Kochsalzlösung (n=25) | Rückkehr der spontanen Zirkulation, Änderung der Azidose, gutes neurologisches Überleben. | Natriumbicarbonat-Gruppe hatte erhebliche Auswirkungen auf pH-Wert (6.99 vs. 6.90, P = 0.038) und Bikarbonat-Ebenen (21.0 vs. 8.0 mmol/L, P = 0,007). Jedoch keine signifikanten Unterschiede zeigten sich zwischen den Natrium-Bikarbonat-und placebo-Gruppen in anhaltend ROSC (4.0% vs. 16.0%, P = 0.349) oder gute neurologische überleben eines Monats (0.,0% vs. 4. 0%, P = 1.000) | Die Verwendung von Natriumbicarbonat verbesserte den Säure-Basen-Status, verbesserte jedoch nicht die ROSC-Rate und das gute neurologische Überleben |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt mit schwerer eine übersäuerung (pH-Wert ≤ 7.20, PaCO2 ≤45 mm Hg, SB-Konzentration ≤ 20 mmol/L), arterielle Laktat-Konzentration von mindestens 2 mmol/L) | 194 in der Kontrollgruppe, 195 in der SB-Gruppe (125-250 mL 4.,2% SB IV Infusion in 30 min, um pH zu erhalten > 7.30) | Überleben nach 28 Tagen, Organversagen nach sieben Tagen. | Für das überleben (46% vs. 55% ; p = 0,09 für Organversagen absolute Differenz Schätzung -5.5%, 95% CI, -15.2 4,2; p = 0.24 | Keine Auswirkung auf den primären zusammengesetzten Ergebnis. Verbesserung der AKI-Untergruppe. |
| Zhang et al., 2018 | 1718 septischen pt mit metabolischer Azidose (pH < 7.,3), 500 paare von pt gebildet | 500 pt erhalten bicarbonat therapie | Überleben | Keine signifikante mortalität wirkung in der gesamtbevölkerung (HR, 1,04; 95% CI 0,86 zu 1,26; p = 0.,67), Bicarbonat-Therapie vorteilhaft bei pt mit AKI Stadium 2 oder 3 | Die SB-Infusion war nicht mit einem verbesserten Ergebnis bei septischer pt mit metabolischer Azidose verbunden, sondern mit einem verbesserten Überleben bei septischer pt mit AKI Stadium 2 oder 3 und schwerer Azidose |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt mit Laktatazidose | 69 pt erhielten eine Bicarbonattherapie | Überleben | Die SB-Verabreichung (p = 0,016) war mit einer höheren Mortalität verbunden. | Natriumbicarbonat sollte bei Laktatazidose mit Vorsicht verschrieben werden, da die Verabreichung von SB die Mortalität beeinflussen kann |
| Mintzer et al.,, 2015 | 12 Neugeborene (500 bis 1250 g) | SB ‚Hälfte‘ Korrekturen (0.3 * Gewicht (kg) * basendefizit ) vermuteten renale Verluste | Regionale Sauerstoffsättigung, gebrochene Gewebe-Sauerstoff-Extraktion | SB Korrekturen gesenkt base Defizit von 7,6 ± 1,8 bis 3.4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0,05), und erhöhte median (±SD) pH-Wert von 7.23 ± 0,06 bis 7.31 ± 0.05 (P < 0.05)., Es wurden keine signifikanten Veränderungen im Blutdruck, Pulsoximetrie, PCO2, Laktat, Natrium, BRÖTCHEN, Kreatinin, Hämatokrit Zerebrale/renale/splanchnische regionale Sauerstoffsättigung, fraktionierte Gewebsauerstoffextraktion beobachtet. | Weitere prospektive Bewertung zur Differenzierung der metabolischen Azidose aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen Sauerstoffzufuhr/ – verbrauch und Nierenbicarbonatverlusten. |
| Lee et al.,, 2015 | 109 pt mit schwerer Sepsis, pt mit Laktatazidose | Alle pt empfangenen SB | Sieben-Tage-Mortalitätsrate | Die siebentägige Mortalitätsrate betrug 71,6% | „1“> Beschreibend |
Diskussion
Metabolische Azidose ist eine Säure-Basen – Störung, die durch einen niedrigen Serum-pH-Wert aus reduzierten HCO3-Spiegeln nach einer kompensatorischen Abnahme von PaCO2 gekennzeichnet ist ., Wenn der pH-Wert im Blut < 7.20 beträgt, ist die Azidose schwerwiegend . Es gibt zwei Hauptmechanismen, die der metabolischen Azidose zugrunde liegen: ein Defizit an HCO3- (Verlust durch Nieren oder Magen-Darm-System) oder die Zugabe starker Säuren, wobei Laktatazidose und Ketoazidose die beiden häufigsten Ursachen für schwere metabolische Azidose sind .
Die Kapnographie ist die primäre diagnostische Methode der metabolischen Azidose bei spontan atmenden Patienten, die auf die Notaufnahmen verwiesen werden. Arterielles Blutgas ist jedoch das Goldstandard-Diagnoseinstrument, dessen Ergebnisse die Behandlung leiten ., Metabolische Azidose beeinflusst das kardiovaskuläre, respiratorische, metabolische, zerebrale, renale, hämatologische, endokrine, muskel-Skelett-und immunologische System .
Bicarbonattherapie
Puffer sind Substanzen , die pH-Veränderungen entgegenwirken, und Natriumbicarbonat ist der am häufigsten verwendete Puffer . Der Hauptgrund für den Beginn der Natriumbicarbonattherapie besteht darin, die Auswirkungen einer metabolischen Azidämie, insbesondere im Herz-Kreislauf-System, zu verhindern oder umzukehren . Damit die Bicarbonattherapie wirksam ist, müssen die Plasma – HCO3-Spiegel auf 8 mmol/l bis 10 mmol/l erhöht werden., Es gibt keine Richtlinien, die genau angeben, wie diese Werte bei einer Vielzahl von Einflussfaktoren (z. B. Erbrechen, Nierenversagen) erreicht werden können .
Wenn einem Patienten Bicarbonat verabreicht wird , wird die Laktatproduktion bei Laktatazidose, diabetischer Ketoazidose und hämorrhagischem Schock stimuliert . Natriumbicarbonat sollte über mehrere Stunden als Infusion abgegeben werden. Bei schwerer Azidämie kann ein Bolus in Betracht gezogen werden. Die klinische Wirkung kann mindestens 30 Minuten nach der Infusion beurteilt werden .,
Komplikationen der Bicarbonat-Therapie
Natriumbicarbonat-Infusionen können zu Hypernatriämie und Hyperosmolalität führen. Die Zugabe von Natriumchlorid und 5% Dextrose erzeugt jedoch eine isotonische Lösung und hilft, diese nachteiligen Wirkungen zu verhindern . Eine Überlastung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens ist eine weitere negative Folge der Bicarbonattherapie, und das Risiko ist bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und/oder Nierenversagen höher. Um eine Überlastung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens zu verhindern, sollten Schleifendiuretika (z. B. Furosemid) verwendet werden., Im schlimmsten Fall kann eine Hämofiltration und/oder Dialyse erforderlich sein .
Bei Laktatazidose oder Ketoazidose sollte die Simulation der 6-Phosphofructokinase-Aktivität und der organischen Säureproduktion in Betracht gezogen werden, da die Überproduktion organischer Säure die Wirkung von Alkalisierungsmitteln begrenzen kann .
Bicarbonattherapie bei Patienten mit metabolischer Azidose
Drei neuere Studien an 150 Patienten mit metabolischer Azidämie (pH ≤ 7.35) und erhöhten Laktatkonzentrationen (Serumlactat > 2.,45 oder 5 mmol / l) konnte nicht nachgewiesen werden, dass Natriumbicarbonat einen begrenzten Nutzen für Mortalität und hämodynamische Variablen bot . In einer anderen Studie, Fang et al. bewertete eine Kohorte von 94 Patienten mit Sepsis, die in drei Gruppen eingeteilt wurden und 5 ml/kg normale Kochsalzlösung, 5 ml/kg 3,5% Natriumchlorid und 5 ml/kg 5% Natriumbicarbonat erhielten. Sie berichteten acht Stunden nach der Infusion über keine Unterschiede im Herzzeitvolumen, der mittleren Herzfrequenz des arteriellen Drucks oder der Atemfrequenz, und nach 28 Tagen wurden keine signifikanten Unterschiede in der Sterblichkeitsrate beobachtet., Patienten, die Natriumbicarbonat erhielten, zeigten jedoch früher als in anderen Gruppen verbesserte hämodynamische Parameter .
Kraut et al. befragt Nephrologen und Intensivmediziner über ihre Verwendung von Basen bei der Behandlung von akuten schweren organischen Azidose . Während die Ergebnisse bei einzelnen Ärzten beider Fachrichtungen unterschiedlich waren, empfahl ein größerer Prozentsatz der Nephrologen die Verabreichung von Base zur Behandlung von Laktatazidose und Ketoazidose als bei Ärzten der Intensivmedizin (Laktatazidose, 86% vs. 67%; Ketoazidose, 60% vs. 28%)., Natriumbicarbonat war die am häufigsten verwendete Form der Base, die zur Behandlung verwendet wurde (> 75%).
Im Jahr 2013 Chen et al. veröffentlichte Ergebnisse ihrer prospektiven randomisierten, doppelblinden, kontrollierten klinischen Studie mit 65 Patienten mit hypoperfusionsinduzierter Milchsäureämie aufgrund eines septischen Schocks. Sie verglichen früh die Wirksamkeit der Natriumbicarbonattherapie zwischen zwei Gruppen. In der ersten Gruppe von 35 Patienten wurde Natriumbicarbonat schrittweise verabreicht. In der ersten Phase wurde es über intravenösen (IV) Tropf verabreicht, bis der Blut-pH-Wert mindestens 7,15 erreichte., In der zweiten Stufe wurde Natriumbicarbonat durch IV-Tropfen verabreicht, bis der Blut-pH7 nach sechs Stunden mindestens 7,25 erreichte. In der anderen Gruppe von 30 Patienten wurde das Medikament über IV verabreicht, bis der Blut-pH-Wert 7.15 erreichte. Die Staging-Gruppe hatte eine geringere Inzidenz von Organfunktionsstörungen, kürzere Zeit der mechanischen Beatmung, niedrigere maximale sequentielle Organversagen Bewertung (SOFA) Score, niedrigere Änderung der SOFA-Score, kürzere Dauer der Intensivstation und Krankenhausaufenthalte, und verringerte die Mortalität im Vergleich zur Kontrollgruppe .
2018 veröffentlichte Studien ergaben weitere Einblicke in die Bicarbonat-Therapie. Ahn et al., führte eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Pilotstudie mit 50 Patienten durch, die nach 10 Minuten Herz – Lungen-Wiederbelebung und schwerer metabolischer Azidose keine Rückkehr der spontanen Zirkulation (ROSC) erreichen konnten (pH < 7.1 oder HCO3 – < 10 mEq/L). Ahn et al. es wurde ein verbesserter Säure-Basen-Status berichtet, aber keine Änderung ist die ROSC-Rate und ein gutes neurologisches Überleben für die Patienten, die Natriumbicarbonat (50 mEq/l) erhalten ., Im Juni 2018 wurde eine multizentrische, offene, randomisierte kontrollierte Phase-III-Studie veröffentlicht, die auf 26 Intensivstationen in Frankreich durchgeführt wurde. Von Mai 2015 bis Mai 2017 wurden 389 Patienten mit schwerer Azidämie (pH ≤ 7, 20) in die Intention-to-Treat-Analyse aufgenommen (194 in der Kontrollgruppe und 195 in der Bicarbonat-Gruppe, die eine 4, 2% ige Natriumbicarbonat-Infusion erhielten, um den pH-Wert auf mindestens 7, 3 zu erhöhen). Jedes Organversagen innerhalb von sieben Tagen trat bei 138 (71%) von 194 Patienten in der Kontrollgruppe und 128 (66%) von 195 in der Behandlungsgruppe auf (absolute Differenzschätzung, -5.,5%; 95% CI, -15.2 4,2; p = 0.24). Für das 28-Tage-Überleben wurde kein signifikanter Unterschied beobachtet (46% gegenüber 55%, p = 0,09). Das Überleben nach Tag 28 war jedoch signifikant für eine Untergruppe von Patienten mit akuter Nierenverletzung (63% für die Bicarbonattherapie vs. 46% ; p = 0·0283 für Kontrollen). Darüber hinaus war die Anzahl der Tage, die frei von Nierenersatztherapie und Vasopressoren waren, höher., Diese Ergebnisse legen nahe, dass im Gegensatz zur Gesamtbevölkerung von Patienten mit metabolischer Azidose bei Patienten mit begleitender akuter Nierenschädigung verbesserte Ergebnisse und eine verringerte Sterblichkeitsrate von der Einschreibung bis zum Tag 28 mit Natriumbicarbonat-Infusionstherapie auftreten können . Ähnlich, Zhang et al. untersuchte 1718 septische Patienten (1218 Kontrollen und 500 Patienten , die Natriumbicarbonat erhielten) und berichtete über keine signifikante Mortalitätsänderung in der Gesamtbevölkerung (Hazard Ratio, 1, 04; 95% CI, 0, 86 bis 1, 26; p = 0.,67], aber Bicarbonat erwies sich bei Patienten mit akuter Nierenverletzung als vorteilhaft (HR, 0,74; 95% CI, 0,51 bis 0,86; p = 0,021).
Einschränkungen
Unsere Überprüfung hatte mehrere Einschränkungen. Die Daten wurden nur in drei Datenbanken durchsucht, und die Einbeziehung anderer Datenbanken könnte die Reichweite der gefundenen Artikel erhöhen. Darüber hinaus haben wir unsere Einbeziehung auf Studien beschränkt, die in englischer Sprache veröffentlicht wurden. Da unser Fokus darauf lag, Informationen über die Bicarbonattherapie zu sammeln, haben wir die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien nicht bewertet. Diese Einschränkungen haben die Ergebnisse nicht wesentlich verändert., Eine Metaanalyse wurde angesichts der Heterogenität der Daten nicht durchgeführt.