Diskussion
Unsere Daten bestätigen die zerstörerische Natur von INHAA. Die Mehrheit der Patienten zeigte eine Nekrose der Oronasalschleimhaut, im Einklang mit früheren Fallberichten. Während Perioden aktiver INHAA ist diese Nekrose leicht zu erkennen mit charakteristischem, darüber liegendem weißen, krustigen Exsudat in der Nasenhöhle, das sich oft bis in den hinteren Oropharynx erstreckt (Bild 1). Dicker, eitriger Ausfluss wird häufig festgestellt und unter dem getrockneten darüber liegenden Material gefunden., Die dichte Beteiligung der Schleimhaut hinterlässt Differentialdiagnosen, einschließlich lebensbedrohlicher Zustände wie Diphtherie und invasiver Pilzkrankheiten. Den Patienten dazu zu bringen, Missbrauch zuzugeben, ist oft eine mühsame Aufgabe. Es ist klar, dass die Ermittlung einer detaillierten Geschichte von INHAA ohne Zusammenarbeit nicht möglich ist. Da die meisten Patienten das Verhalten zunächst ablehnen, muss der Arzt möglicherweise auf andere Untersuchungen zurückgreifen, um eine Diagnose zu stellen. Die Manifestationen sind charakteristisch und erhöhen den klinischen Verdacht., Patienten, die ausschließlich ein Nasenloch verwenden, haben eine einseitige Erkrankung, die dazu beiträgt, die meisten infektiösen Ätiologien auszuschließen. In einigen Fällen ist es möglich, zerkleinerte Pillenreste, die in der Nasenhöhle verbleiben, buchstäblich zu visualisieren, und in einigen Fällen haben wir die Medikamentenanalyse von Nasenabfällen verwendet, um den Verdacht auf IHAA zu bestätigen. Wenn wir mit diesen Daten konfrontiert werden, erreichen wir eine Patientenkooperation mit der Behandlung.
Die Verletzung der Schleimhaut ist charakteristisch, und in vielen Fällen erstreckt sich die Verletzung in die tieferen Strukturen., Achtzehn (51%) Patienten entwickelten Perforationen der Nasenscheidewand, wobei acht von ihnen eine Perforation durch den Nasenboden und durch den Gaumen entwickelten und ein zusätzlicher Patient einen isolierten Gaumendefekt entwickelte. Diese Perforationsraten sind höher als die von intranasalem Kokain, berichtet zwischen 4% und 11%. Die Rate der Septumperforation in INHAA zeigt die signifikante Toxizität dieses Materials auf die Schleimhäute. Im Gegensatz zu Kokain erstreckt sich die INHAA-Schleimhautverletzung häufig auf den Nasopharynx und auf die hintere Pharynxwand.,
Die beiden Fälle mit invasiver Sinusitis des Pilzes tragen zum Verständnis dieser Pathogenese bei. Dies ist ein signifikant geringerer Prozentsatz als bei Yewell et al, die bei zwei von fünf Patienten eine invasive Sinusitis des Pilzes feststellten, jedoch könnten Selektionsverzerrungen und eine geringe Stichprobengröße diese Diskrepanz erklären. Eine unveröffentlichte Fallserie, die 2011 auf dem American Rhinologic Surgery Meeting berichtet wurde, unterstützte ebenfalls einen stärkeren Zusammenhang zwischen INHAA und Pilzinfektionen. Eine lokalisierte immunsuppressive Wirkung kann zum Erwerb einer invasiven Pilzinusitis beitragen., Das Konzept, dass chronischer Opioidmissbrauch immunsuppressive Wirkungen hat, wird validiert. Es wurde gezeigt, dass Morphin nachteilige Auswirkungen auf das Immunsystem hat, und es gibt Hinweise darauf, dass Opioide zusammen mit HIV-1-Proteinen wirken, um die Funktionsstörung und das Überleben der Immunzellen zu verschlimmern. Die chronische Reizung und der anschließende Abbau der Schleimhaut in Kombination mit einer lokalen H – A-induzierten Immunsuppression könnten eine Umgebung schaffen, in der Pilzpathogene in das lokale Gewebe eindringen können. Die Notwendigkeit einer systemischen antimykotischen Therapie in diesem Zustand ist unklar und kann in Betracht gezogen werden., Die Bakterienkulturergebnisse wurden früh in unserer Serie aufgenommen. Alle Fälle, in denen INHAA aufhörte, verbesserten sich spontan. Wenn sich das Verhalten nicht änderte, war eine antibiotika – /antimykotische Therapie nicht von Vorteil. In den späteren Jahren unserer Studie, mit der eine Ausnahme, Patienten ohne Antibiotika/antimykotische Therapie aufgelöst. Unsere Studie umfasst einen Fall von invasiver Pilzinusitis mit dem erwarteten typischen tödlichen Verlauf bei einem immunschwachen Wirt. In Ermangelung dieser Komorbiditäten war eine konservative Debridement und Verwendung von Kochsalzlösung für die Nasenhygiene wirksam.,
Patientenbildung und-beteiligung ist der Schlüssel. Eine Mehrheit der Patienten missbrauchte zum Zeitpunkt der Präsentation ihre eigenen verschreibungspflichtigen Schmerzmittel. Berichten zufolge bietet INHAA eine unmittelbarere Schmerzlinderung als die orale Einnahme. Einige unserer Patienten mit legitimen Schmerzsyndromen haben sich auf Vorschlag von Freunden und Familie mit diesem Verhalten befasst, ohne die möglichen Konsequenzen zu verstehen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit für Anbieter, INHAA schnell zu diagnostizieren. Im Idealfall wird der informierte beteiligte Patient das Verhalten einstellen., Wir arbeiten normalerweise mit ihrem behandelnden Arzt zusammen, um die Therapie zu ändern und die HA-Medikation abzubrechen.
Das Management und die Behandlung eines Suchtabhängigen ist eine Herausforderung. Die daraus resultierende destruktive Pathologie von INHAA ist schmerzhaft. Wie erwartet, werden viele unwissentlich Erleichterung suchen, indem sie ihre INHAA erhöhen und den Krankheitsverlauf verschlimmern. Einmal diagnostiziert, erfordert Schmerzlinderung mit Narkosemanagement eindeutig Vorsicht. Die Einführung alternativer Nasen-Analgetika wie topischem Lidocain ist hilfreich., Das Debridement von nicht lebenswichtigem Gewebe scheint die Auflösung zu beschleunigen, indem die Bakterienbelastung verringert und eine effektive Salzspülung ermöglicht wird. Wir werden Septum-oder Gaumenperforationen erst nach vollständiger Heilung und mehrmonatiger Abstinenz von INHAA nach Bedarf reparieren. Bis dahin nutzen wir temporäre Obduratoren und silastische Septumknöpfe.
Der pathologische Mechanismus der Gewebezerstörung, der durch intranasales H-A induziert wird, ist nicht definiert. Kokainmissbrauch verursacht in ähnlicher Weise Nasenreizungen, Krustenbildung, Epistaxis und letztendlich Gewebenekrose mit Septum-und Gaumenperforation., Kokain induziert akute Vasokonstriktion, gefolgt von Rebound-Dilatation. Es wird angenommen, dass die destruktiven Eigenschaften des Kokainmissbrauchs auf seine vasokonstriktiven Eigenschaften zurückzuführen sind, die lokale ischämische Verletzungen und Entzündungen in der oronasalen Schleimhaut verursachen. Hydrocodon und Paracetamol fehlen diese vasokonstriktiven Eigenschaften. Wir vermuten, dass hohe Konzentrationen und lokale hyperosmotische Zustände für die Gewebenekrose verantwortlich sein könnten. Der gut beschriebene Zustand einer pilleninduzierten Ösophagusverletzung hat ähnliche Schleimhautmanifestationen in der Speiseröhre gezeigt., Wenn eine Pille in der Speiseröhre zurückgehalten wird und über einen längeren Zeitraum mit der Schleimhaut in Kontakt kommt, können Ulzerationen und sogar Perforationen auftreten. Eine Vielzahl von Medikamenten verursacht diesen Zustand. Interessanterweise beschreibt ein Autor bei mehreren Patienten weißes darüber liegendes Exsudat über der verletzten Schleimhaut, ähnlich dem, was wir in INHAA sehen. Vielleicht ist die lokale Konzentration von Acetaminophen fraglich, da hepatotoxische orale Dosen von Acetaminophen eine Nekrose der Riechschleimhaut hervorrufen können. Eine der in der Pillenformulierung verwendeten Substanzen kann auch an der Gewebezerstörung beteiligt sein.,
Das Fehlen von Follow-up und die Herausforderungen bei der Erzielung einer zuverlässigen Anamnese erschweren es, feste Schlussfolgerungen zur Pathophysiologie und Wirksamkeit der Behandlung der durch INHAA verursachten Verletzungen zu ziehen. Die Follow-up-Rate für diese Patienten ist schlecht, wie sowohl unsere Daten als auch andere zeigen. Dieser Mangel an Daten zwingt uns, anekdotische Beobachtungsdaten mit all ihren Einschränkungen und Verzerrungen zu präsentieren. Wir sind jedoch der festen Überzeugung, dass die Praktizierenden sich dieses Zustands bewusst sein müssen, der heute in unserer und wahrscheinlich in vielen anderen Bevölkerungsgruppen vorherrscht.