Diskussion
In dieser prospektiven Studie zeigten 14,29% der Patienten eine Genesung, Übergang von VS zu MCS. Darüber hinaus schienen männliches Geschlecht, Jugend, eine kürzere Zeit ab Beginn der VS, diffuse Hirnverletzungen und das Vorhandensein von SE die Variablen zu sein, die die Wahrscheinlichkeit dieses Ergebnisses erhöhten., In unserer Studie unterschieden sich jedoch einige der Variablen, die möglicherweise das Auftreten (einschließlich des späten Auftretens) von VS beeinflussen können, nicht signifikant zwischen Patienten, die sich erholten, und Patienten, die sich nicht erholten Reaktionsfähigkeit.
Die Dauer von VS zum Zeitpunkt der Aufnahme in die VSU, die Ursache der Hirnverletzung, der Zeitpunkt zwischen dem akuten Ereignis und dem Beginn der Neurorehabilitation und der CRS-R-Score bei der Aufnahme in die VSU zeigten alle keine Wirkung., Patienten, die an Anfällen litten, entwickelten sich ungefähr doppelt so häufig zu einem MCS wie Patienten ohne Anfälle, obwohl dies statistisch nicht signifikant war.
Patienten mit schweren Hirnverletzungen, ob traumatischen oder nicht-traumatischen Ursprungs, entwickeln sich häufig vom Anfangskoma zum VS und anschließend zum MCS. Sie erreichen jedoch nicht immer das volle Bewusstsein oder Selbstbewusstsein. Verschiedene Studien in der Literatur analysieren die Wahrscheinlichkeit der Entstehung von VS, auch nach mehr als einem Monat Dauer (DeFina et al., 2010; Katz et al., 2009; Wilson et al.,, 2000; Gillies und Seshia 1980). Es liegen weniger Informationen über die Entwicklung von MCS vor, die über einen Monat hinaus andauern (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et al., 2009; Taylor et al., 2007). Der Multi-Society Task Force on Persistent Vegetative State formuliert hat mehrere Prinzipien (Die Multi-Society Task Force on Persistent Vegetative State, 1994). Die Prognose für die Wiedererlangung des Bewusstseins von einem nicht-traumatischen VS ist schlechter als für einen äquivalenten Zustand nach einem TBI, und je länger Patienten in einem VS bleiben, desto unwahrscheinlicher ist es, dass sie schließlich wieder das Bewusstsein erlangen., Die endgültige Schlussfolgerung der Task Force ist, dass eine späte Wiederherstellung des Bewusstseins bei diesen Patienten — spät dh nach 12 Monaten nach Beginn der TBI und nach 3 Monaten nach Beginn der nichttraumatischen Verletzungen-sehr unwahrscheinlich ist.
Die derzeit verfügbaren Daten zu diesem Aspekt sind jedoch aufgrund sporadischer Folgeberichte, unvollständiger epidemiologischer Daten und ungenauer Diagnosen weder ausreichend noch ausreichend, um zuverlässige Schätzungen der Inzidenz einer späten Besserung zu ermöglichen., Eine späte Genesung von VS (wenn auch mit anhaltender schwerer kognitiver Beeinträchtigung) kann daher häufiger sein als gedacht, und tatsächlich berichten neuere Artikel über Patienten mit akutem oder postakutem VS über eine günstigere Langzeitprognose für VS und MCS als in der Vergangenheit (Eilander et al., 2005; Faran et al., 2006; Fins et al., 2007; Sarà et al., 2007; Whyte et al., 2009).
Avesani et al., betonen Sie die Bedeutung der ständigen Nachsorge von Patienten mit Bewusstseinsstörungen, um eine angemessene Überwachung von Veränderungen in ihrem klinischen Bild zu ermöglichen, insbesondere wenn ihr Ausgangszustand besonders schwerwiegend ist (Avesani et al., 2006).
Sie beschrieben 2 Personen, bei denen VS diagnostiziert wurde, die 6 bzw. 12 Monate nach ihrem ursprünglichen Trauma nach einer signifikanten motorischen und kognitiven Genesung ein moderates Maß an funktioneller Unabhängigkeit erreicht hatten. Ebenso Estraneo et al., beschrieben 6 VS Patienten, die ein Bewusstseinsniveau deutlich besser erholt haben als das, das in den prognostischen Richtlinien der multisozialen Task Force identifiziert wurde. Diese Genesung war bei jüngeren Probanden, die an schwerer TBI gelitten hatten, deutlicher (Estraneo et al., 2010).
Luauté et al. untersuchte die Prognose von VS und MCS über einen 5-Jahres-Beobachtungszeitraum. Sie fanden keine Fälle von verbessertem Bewusstsein bei einem der 12 VS-Patienten, die alle entweder starben oder in einem VS blieben. Im Gegensatz dazu verbesserten sich MCS-Patienten mehr als ein Jahr nach dem Einsetzen des Komas (Luauté et al., 2010).,
Eine mehr als ein Jahr nach der TBI oder sechs Monate nach einer anoxischen/vaskulären Erkrankung dauernde Behandlung galt früher als“ dauerhaft“, ein Etikett, das Irreversibilität oder extreme Unwahrscheinlichkeit einer noch minimalen weiteren Verbesserung impliziert. Laut Studien zur späten Wiederherstellung des Bewusstseins-über 12 Monate nach Beginn der TBI oder 3 Monate nach Beginn der Nicht-TBI — können einige Patienten jedoch das Potenzial für eine bemerkenswerte zusätzliche Genesung haben (Higashi et al., 1981; Levin et al., 1991)., In jedem Fall kann das Auftauchen in einen Zustand konsequenteren Bewusstseins in seltenen Fällen Monate oder sogar Jahre dauern und ist immer mit schweren bis extrem schweren Funktionsstörungen und einem schlechten funktionellen Ergebnis verbunden.
Die Daten zur Entstehung von MCS sind durch die schlechte Zuverlässigkeit der prognostischen Indikatoren und wahrscheinlich durch die verschiedenen Terminologien, die in den letzten Jahren verwendet wurden, um die Entstehung von VS zu definieren, getrübt. , In einer Gruppe von akuten TBI-Patienten, die zunächst in einem MCS behandelt wurden, werden 40% innerhalb von 12 Wochen nach der Verletzung wieder das volle Bewusstsein erlangen, und bis zu 50% werden nach einem Jahr ihre unabhängige Funktion wiedererlangen (Giacino et al., 2004).
Lammi et al. festgestellt, dass die Genesung der Patienten nach einer längeren MCS stark variiert. Die Dauer des MCS schien das psychosoziale Ergebnis nicht zu beeinflussen und schloss auch keine signifikante funktionelle Erholung aus (Lammi et al., 2005). Katz et al., es wurde gezeigt, dass Patienten in VS, deren Übergang zu MCS innerhalb von acht Wochen nach Beginn erfolgte, sich wahrscheinlich weiterhin auf ein höheres Funktionsniveau erholen, wobei ein erheblicher Teil die Unabhängigkeit von zu Hause wiedererlangt und produktive Aktivitäten wieder aufnimmt. Patienten mit TBI verbesserten sich mit größerer Wahrscheinlichkeit als Patienten mit einer Nicht-TBI-Ätiologie, obwohl signifikante Verbesserungen in der Nicht-TBI-Gruppe noch möglich waren (Katz et al., 2009).
Es wurde keine neurologische Interpretation der späten Genesung von VS fortgeschritten und frühe Prädiktoren könnten nicht gelten (McMillan und Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et al., 2008), obwohl ein langsames axonales Nachwachsen bei hirngeschädigten Patienten eine faszinierende Hypothese als biologischer Mechanismus der späten Genesung sein könnte (Voss et al., 2006). Insgesamt bestätigen diese Daten, dass eine genaue frühzeitige Diagnose von Patienten mit Bewusstseinsstörungen nach einer Hirnverletzung für die Vorhersage des Ergebnisses von entscheidender Bedeutung ist., Diagnostische Fehler führen wahrscheinlich dazu, dass Patienten eine schlechtere Prognose erhalten, was ihren Zugang zu Dienstleistungen, insbesondere zu Rehabilitationsdiensten, einschränken kann — dies ist insbesondere für diese behindertesten Patienten ein großes Problem (Baricich et al., 2017; Taricco et al., 2006) – und verhindern, dass sie die besten medizinischen, pharmakologischen und physiotherapeutischen Ansätze erhalten.
Darüber hinaus besteht noch kein Konsens über die Interpretation von Anfällen bei VS-Patienten, die anschließend wieder das Bewusstsein erlangen., Die Elektroenzephalographie scheint keine spezifischen Muster in VS oder MCS zu identifizieren und hat auch keinen besonderen Wert bei der Vorhersage der Prognose: In einigen Fällen wurden im Wesentlichen normale Spuren berichtet (Bernat, 2009). Der Alpha-Rhythmus ist mit der Entstehung von VS verbunden, während es an systematischen EEG-Daten zu MCS mangelt (Giacino et al., 2005). Einige Forscher haben jedoch nicht-tonisch-klonische SE bei Patienten mit verändertem Bewusstsein beschrieben (Lowenstein et al., 1992; Privitera et al., 1994), während Towne et al., betonen Sie, dass Komapatienten auch ohne klare klinische epileptiforme Anzeichen einen nicht konvulsiven Status epilepticus aufweisen können, und dies kann eine unerkannte Ursache für Bewusstseinsveränderungen sein (Towne et al., 1998). Obwohl es aufgrund unserer Fallbelastung nicht möglich ist, eine antikonvulsive Therapie mit der Wiederherstellung des Bewusstseins zu verbinden, sollte die EEG-Überwachung als wesentlicher Bestandteil der Bewertung von VS-und MCS-Patienten angesehen werden, um sowohl eine Unterdiagnose als auch eine Unterbehandlung zu vermeiden, was zu einem suboptimalen Management und Ergebnis führt (Towne et al., 2000)., Darüber hinaus könnten andere bildgebende Verfahren wie PET / CT-Scans eine Schlüsselrolle bei der Definition der Prognose von Patienten spielen, die von schweren Hirnverletzungen betroffen sind (Picelli et al., 2015; Lupi et al., 2014).
Die Definition von Diagnose und Prognose schwerer erworbener Hirnverletzungen (sABI) war ein wichtiges Thema, das 2010 auf der italienischen Konsensuskonferenz in Salsomaggiore (Parma, Italien) diskutiert wurde. De Tanti et al., bekräftigt, dass weitere klinische Studien erforderlich waren, um die grundlegenden Mechanismen von sABI zu klären und die Diagnose zu verfeinern, um die Rehabilitationsprogramme für diese Patienten auf der Intensivstation zu verbessern (De Tanti et al., 2015).
Wie eine aktuelle multizentrische Studie zeigt, ist es zudem zwingend erforderlich, bei Patienten mit schweren Hirnverletzungen frühzeitige Rehabilitationsprogramme zu entwickeln, um ihren Krankenhausaufenthalt zu reduzieren (Bartolo et al., 2016.).,
Zusammenfassend legen unsere Daten nahe, dass mehrere Variablen die Wahrscheinlichkeit eines Übergangs zu MCS erhöhen können, nämlich männliches Geschlecht, Jugend, eine kürzere Zeit ab Beginn der VS, diffuse Hirnverletzungen und das Vorhandensein von SE.
Zusätzlich beobachteten wir bei einem 4-jährigen Follow-up bei einigen Patienten mit schwerer Hirnverletzung einen Übergang von VS zu MCS.,
Diese Daten unterstreichen die potenzielle Bedeutung einer Langzeitüberwachung von Patienten mit chronischen Bewusstseinsstörungen nach schweren Hirnverletzungen; Daher sollten wir eine angemessene Nachsorge dieser Patienten in Betracht ziehen, um ihren Zugang zu Rehabilitationsdiensten zu optimieren.