obecne leczenie i nowe osiągnięcia
u pacjentów z ostrą zakrzepicą żył sercowo-naczyniowych, leczenie przeciwzakrzepowe w dawkach terapeutycznych heparyny jest leczeniem podstawowym.5 jednak u pacjentów z septycznym CVT, takich jak pacjent w przypadku winiety, stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest kontrowersyjne., Pacjenci z septyczną CVT nie byli włączeni do badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leczenia przeciwzakrzepowego w CVT, a istnieją pewne przesłanki, że ryzyko krwotoku śródczaszkowego zwiększa się u pacjentów z infekcjami ośrodkowego układu nerwowego.W międzynarodowym badaniu dotyczącym zakrzepicy żył mózgowych i zatok Duralowych (Iscvt)-dużej kohorcie obserwacyjnej obejmującej 624 dorosłych pacjentów z CVT-u pacjentów z CVT związanym z zakażeniem głowy lub szyi częściej występowały nowe krwotoki wewnątrzczaszkowe w porównaniu z pacjentami bez zakażenia.,Jednakże podobne wskaźniki krwotoków wewnątrzczaszkowych obserwowano u pacjentów z zakażeniem głowy lub szyi, u których stosowano lub nie stosowano leków przeciwzakrzepowych. Ponadto nie stwierdzono różnic w wynikach klinicznych pomiędzy pacjentami z lub bez zakażenia głowy lub szyi.
u pacjentów z ciężkim CVT z dużym prawdopodobieństwem słabego wyniku, takich jak pacjenci z obniżoną świadomością, krwotokiem wewnątrzczaszkowym lub zakrzepicą żył głębokich, czasami przeprowadza się leczenie wewnątrznaczyniowe., W randomizowanym, kontrolowanym badaniu TO-ACT (tromboliza lub przeciwzakrzepowe leczenie zakrzepicy żył mózgowych) porównywano wpływ wewnątrznaczyniowej trombolizy ze standardowym terapeutycznym leczeniem przeciwzakrzepowym u pacjentów z ciężką sercowo-naczyniową niewydolnością serca (zmodyfikowana Skala Rankina) po 1 roku.Po włączeniu 67 pacjentów, badanie zostało wcześnie przerwane z powodu daremności. U włączonych pacjentów odsetek pacjentów z pierwotnym wynikiem zmodyfikowanej skali Rankina wynoszącym 0-1 był podobny w obu grupach.,9
u pacjentów z CVT z uszkodzeniami miąższowymi z zbliżającym się przepukliną dekompresyjna hemicraniektomia może uratować życie.5 jakość dowodów na tę interwencję jest niska, ponieważ nie przeprowadzono randomizowanych kontrolowanych badań ze względów etycznych i wykonalności. Aby poprawić jakość dowodów dotyczących tej interwencji, trwa Międzynarodowy, perspektywiczny rejestr wieloośrodkowy.
doustne leki przeciwzakrzepowe z antagonistami witaminy K są standardowym sposobem zapobiegania nawrotowej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po zakrzepicy żył głębokich.,Zalecenie to opiera się na ekstrapolacji danych dotyczących profilaktyki wtórnej po zakrzepicy żył głębokich. Wraz ze wzrostem stosowania bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych w profilaktyce wtórnej po różnego rodzaju żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, stosowanie bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych w chorobach zakrzepowo-zatorowych stało się tematem debaty.,10,11
badanie RE-SPECT CVT (badanie kliniczne porównujące skuteczność i bezpieczeństwo stosowania eteksylanu dabigatranu z warfaryną u pacjentów z zakrzepicą żył mózgowych i zatok Duralowych) było randomizowanym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym, w którym porównywano antagonistów witaminy K z dabigatranem w zapobieganiu nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u 120 pacjentów z zakrzepicą żył głębokich., Badanie nie było w stanie formalnie ocenić równoważności lub wyższości żadnego z tych leków, ale porównanie eksploracyjne wykazało niski wskaźnik nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i niski wskaźnik powikłań krwotocznych w obu grupach po 25 tygodniach obserwacji.12 kanadyjskie tajne badanie (badanie rywaroksabanu w przypadku zakrzepicy żył mózgowych), obecnie w fazie wykonalności, porównuje rywaroksaban ze standardowym leczeniem w CVT.,13
wreszcie, niedawno zakończone badanie III fazy EINSTEIN Jr (doustny rywaroksaban u dzieci z zakrzepicą żylną) było pierwszym RCT, które porównało doac (mianowicie rywaroksaban) ze standardowym lekiem przeciwzakrzepowym u dzieci z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.Oczekuje się, że wyniki tego badania zostaną opublikowane w najbliższym czasie.
wnioski
rokowanie z CVT jest korzystne w porównaniu z innymi rodzajami udaru: prawie 80% pacjentów z CVT odzyskać bez niepełnosprawności funkcjonalnej. Niemniej jednak, 5% do 10% pacjentów umiera w ostrej fazie z powodu CVT lub choroby podstawowej., Ponadto znaczna liczba pacjentów, którzy przeżyli, cierpi na przewlekłe następstwa, takie jak przewlekły ból głowy, zmęczenie, problemy z pamięcią i koncentracją lub padaczka.15
duża międzynarodowa współpraca badawcza znacznie zwiększyła naszą wiedzę na temat diagnostyki, leczenia i rokowania rzadkich chorób, takich jak CVT. Konieczne są przyszłe badania w celu poprawy leczenia ciężkich powikłań zakrzepowo-zatorowych, a także zapobiegania i leczenia ostrych i przewlekłych powikłań.
autorzy są z Kliniki Neurologii, Amsterdam UMC, Uniwersytet w Amsterdamie, Holandia.
2., Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Rokowanie zakrzepicy żył mózgowych i zatok duralowych: wyniki międzynarodowego badania nad zakrzepicą żył mózgowych i zatok duralowych (ISCVT). Udar. 2004;35:664-670.
3. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, et al. Zakrzepica żył mózgowych i zatok u kobiet. Udar. 2009;40:2356-2361.
5. Ferro JM, BOUSSER MG, Canhao P, et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis: zatwierdzony przez Europejską Akademię Neurologii. Eur J Neurol. 2017;24:1203-1213.
6., Mook-Kanamori BB, Fritz D, Brouwer MC, et al. Krwotoki śródmózgowe u dorosłych z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych: czy powinniśmy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe? PloS 1. 2012; 7:e45271.
7. Zuurbier SM, Coutinho JM, Stam J, et al. Wynik kliniczny leczenia przeciwzakrzepowego w zakrzepicy żył mózgowych związanej z zakażeniem głowy lub szyi. Udar. 2016;47:1271-1277.
8. Coutinho JM, Ferro JM, Zuurbier SM, et al. Tromboliza lub przeciwzakrzepowa w zakrzepicy żył mózgowych: uzasadnienie i konstrukcja badania TO-ACT. Int J Stroke. 2013;8:135-140.
9., Coutinho JM. Tromboliza lub przeciwzakrzepowa w przypadku zakrzepicy żył mózgowych. 2017 European Stroke Organisation Conference; late braking news, ustna prezentacja.
10. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Doustne bezpośrednie inhibitory trombiny lub doustne inhibitory czynnika Xa stosowane w leczeniu zatorowości płucnej. Cochrane Database Syst Rev. 2015: CD010957.
11. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Doustne bezpośrednie inhibitory trombiny lub doustne inhibitory czynnika Xa w leczeniu zakrzepicy żył głębokich. Cochrane Database Syst Rev. 2015: CD010956.
12., Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al. Bezpieczeństwo i skuteczność eteksylanu dabigatranu w porównaniu z warfaryną dostosowaną do dawki u pacjentów z zakrzepicą żył mózgowych: randomizowane badanie kliniczne. JAMA Neurol. W prasie.
14. Lensing AWA, Male C, Young G, et al. Rywaroksaban a standardowe leki przeciwzakrzepowe w ostrej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u dzieci: projekt badania III fazy EINSTEIN-Jr. Thromb J. 2018; 16: 34.
15. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T., Wyniki długoterminowe po zakrzepicy żył mózgowych: analiza wyników czynnościowych i zawodowych, objawów resztkowych i zdarzeń niepożądanych u 161 pacjentów. J Neurol. 2016;263:477-484.