Streszczenie
zespół Lemierre' a jest rzadkim powikłaniem po ostrym zakażeniu jamy ustnej i gardła. Czynnikiem etiologicznym są zazwyczaj bakterie beztlenowe z rodzaju Fusobacterium. Zespół charakteryzuje się pierwotnym zakażeniem jamy ustnej i gardła, a następnie rozprzestrzenianiem się przerzutów i ropnym zakrzepowym zapaleniem żyły szyjnej wewnętrznej. Nieleczony zespół Lemierre ' a ma śmiertelność ponad 90%., Pomimo stosunkowo częstego występowania w epoce preantybiotycznej, liczba przypadków zespołu Lemierre ' a zmniejszyła się wraz z wprowadzeniem antybiotyków. Wraz ze wzrostem oporności na antybiotyki i większą niechęcią do przepisywania antybiotyków dla drobnych warunków, takich jak zapalenie migdałków, istnieją obecnie obawy dotyczące ponownego wystąpienia stanu. Ta rosnąca częstość występowania w obliczu nieznajomości klasycznych cech tej „zapomnianej choroby” przez lekarzy może spowodować błędną diagnozę lub opóźnienie w rozpoznaniu tej potencjalnie śmiertelnej choroby., Raport ten ilustruje opóźnienie w rozpoznaniu prawdopodobnego zespołu Lemierre ' a U 17-letniej kobiety, jego diagnozę i skuteczne leczenie, które obejmowało stosowanie terapii przeciwzakrzepowej. Chociaż wynik był pozytywny, przypadek podkreśla potrzebę podejrzenia tej rzadkiej choroby, gdy przedstawione z charakterystycznymi objawami podmiotowymi i podmiotowymi.
1. Wprowadzenie
zespół Lemierre ' a jest spowodowany przez bakterie z rodzaju Fusobacterium, najczęściej F. necrophorum, ale sporadycznie F. nucleatum, F. mortiferum i F. varium ., Są to bakterie gram-ujemne, niemotylne, nieporuszające się, pleomorficzne i beztlenowe z nitkowatymi końcami, które są normalną florą przewodu pokarmowego, jamy ustnej i gardła oraz żeńskiego układu moczowo-płciowego . Patogeneza choroby pozostaje nieznana, choć istnieje kilka teorii . Ponieważ F. necrophorum jest obecny w jamie ustnej gardła zdrowych pacjentów, patogeneza zespołu Lemierre ' a musi obejmować czynniki ułatwiające inwazję przez błonę śluzową ., Jedna z teorii sugeruje, że integralność błony śluzowej jamy ustnej jest zmieniona przez obecność wirusowego lub bakteryjnego zapalenia gardła, a obecnie wiadomo, że około jednej trzeciej pacjentów ma bakteriemię polikrobiologiczną, z infekcjami paciorkowcami są najczęstsze . Istnieją również doniesienia o zespole Lemierre ' a po zakażeniu wirusem Epsteina-Barra, ponownie popierającym teorię współistniejącej infekcji ułatwiającej inwazję fusobakterii ., Po inwazji błony śluzowej gardła bliskość żyły szyjnej wewnętrznej pozwala na dalsze rozprzestrzenianie się fusobakterii z przestrzeni okołozębowej do tego naczynia . Bezpośrednim następstwem tej bakteriemii jest agregacja płytek krwi i późniejsze powstawanie zakrzepów w żyle szyjnej wewnętrznej, a także źródło przerzutowych zatorów septycznych . W kilku przypadkach stwierdzono zakrzepowe zapalenie żył w niektórych gałęziach zewnętrznej żyły szyjnej, oprócz żyły szyjnej wewnętrznej .,
zespół Lemierre ' a był powszechny przed odkryciem antybiotyków . Wraz ze wzrostem stosowania penicyliny w bakteryjnych zakażeniach gardła od 1960 roku, liczba doniesień o zespole Lemierre ' a spadła w tym czasie . Istnieją jednak dowody sugerujące, że częstość występowania tej choroby wzrasta . Pomimo takich doniesień, zespół Lemierre ' a pozostaje rzadkim schorzeniem, z jednym retrospektywnym badaniem z Danii szacującym częstość występowania około 1 przypadku na milion . W tym przypadku raport podkreśla wyzwanie w terminowej diagnozy zespołu Lemierre ' a.
2., Opis przypadku
17-letnia kobieta przedstawiona na oddziale ratunkowym po 7-dniowym wywiadzie z nasileniem bólu gardła, gorączki, bólu głowy i wymiotów oraz 4-dniowym wywiadzie z nasileniem bólu szyi. Jej choroba początkowo zaczynała się od gorączki, bólu głowy i bólu gardła, a następnie utraty apetytu. Ból głowy był opisywany bardziej jako migrena, chociaż został lekko złagodzony przez paracetamol. Ból gardła był na tyle silny, że wpłynął na jej spożycie jedzenia, ponieważ nie była w stanie połykać ciał stałych, ale płyny były nienaruszone., Pacjent zgłaszał wymioty po wystąpieniu choroby, chociaż początkowo występowały one tylko po jedzeniu i nie było krwi ani żółci. Wymioty ustąpiły w kolejnych dniach z powodu zmniejszonego spożycia pokarmu. Jednak jeszcze jeden epizod wymiotów wystąpił dzień przed przyjęciem, który został zgłoszony jako bilious. Pacjent był wcześniej widziany przez lekarza ogólnego i na oddziale ratunkowym w dwóch poprzednich przypadkach (cztery i trzy dni przed przyjęciem). Została wypisana ze szpitala z diagnozą samoograniczającej się choroby wirusowej., Następnie rozwinął się lewostronny ból szyi, promieniujący w dół bocznego marginesu szyi (6/10 dla ciężkości) i został przyjęty do oddziału ratunkowego za pośrednictwem karetki pogotowia.
przy przyjęciu wystąpiła opuchlizna lewej szyi i ból podczas ruchu, chociaż nie było światłowstręt, a na badaniu miała ujemny objaw Kerniga i Brudzińskiego. Jej temperatura wynosiła 39,9°C, częstość oddechów 18 oddechów / min, ciśnienie krwi 105/44 mmHg, A tętno 137 uderzeń na minutę., Wyniki krwi pacjenta wykazały zaburzenia czynności wątroby ze zmniejszeniem albumin o 28 g/L, podwyższeniem fosfatazy alkalicznej o 178 U/L, podwyższeniem aminotransferazy alaninowej o 50 U/L, podwyższeniem bilirubiny o 28 µmol/L i podwyższeniem transferazy gamma-glutamylowej o 200 U/L. wykazano również podwyższone białko C-reaktywne (CRP) o 241 mg/l, obniżeniem hemoglobiny o 105 G/L, obniżeniem liczby krwinek czerwonych o /L oraz obniżeniem hematokrytu o 0, 32%.. Bezwzględna liczba neutrofilów była zwiększona do /L; jednak bezwzględna liczba limfocytów była zmniejszona do /L, podczas gdy liczba białych krwinek mieściła się w normalnym zakresie do /L., Liczba płytek krwi była również prawidłowa w / L. wykonano RTG klatki piersiowej, tomografię komputerową szyi, angiografię płucną CT oraz USG szyi. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (ryc. 1) wykazało wyraźne zmiany naczyniowe w konturach hilar, ale nie było wyraźnej limfadenopatii przyoczkowej. Odnotowano również nieznaczny wzrost znamion oskrzeli okołostawowych. 4 dni później wykonano drugie prześwietlenie klatki piersiowej w celu znalezienia ogniska zakaźnego w klatce piersiowej; nie znaleziono (nie pokazano). Tomografia komputerowa szyi z kontrastem wykazała skrzeplinę w lewej żyle szyjnej (ryc. 2)., Skrzeplina nie rozszerzyła się do zatok żylnych w mózgu ani do śródpiersia. Tomografia komputerowa nie wykazała zatoru płucnego ani patologii płuc. USG szyi (Rysunek 3) wykazało obrzęk tkanek miękkich lewej szyi, reaktywną limfadenopatię i zakrzepicę lewej żyły szyjnej wewnętrznej. W tym momencie postawiono diagnozę zespołu Lemierre ' a. Posiew krwi pobrano przy przyjęciu, a pięć dni później uzyskano wynik ujemny. W tym czasie powtórzono drugi zestaw posiewów krwi, a te również powróciły jako negatywne., Warto jednak zauważyć, że te posiewy krwi zostały pobrane po tym, jak pacjent otrzymał antybiotykoterapię we Wspólnocie, a także po przyjęciu do oddziału ratunkowego.
przed przyjęciem pacjent otrzymał benzylopenicylinę (2,4 G IM.) i paracetamol (1 g PO) przez załogę ambulansu, przed rozpoczęciem leczenia dożylnym co-amoxiclav (1,2 g tds) i klarytromycynę doustną (500 mg bd), a także terapeutyczną heparynę niskocząsteczkową (dalteparyna 10000 jednostek S / c od)., Po rozpoznaniu zespołu Lemierre ' a jeden dzień po przyjęciu, schemat leczenia antybiotykami zmieniono na klindamycynę dożylną (1,2 g tds) i metronidazol dożylnie (500 mg tds), podczas gdy kontynuowano podawanie dożylnego co-amoxiclav. Zostały one zmienione na amoksycylinę doustną (1 g tds) i metronidazol doustny (400 mg tds) 9 dni po przyjęciu. Po 9 dniach od przyjęcia do szpitala zaczęła również przyjmować warfarynę (5 mg PO od) i kontynuowała przyjmowanie dalteparyny terapeutycznej od momentu przyjęcia do szpitala.
w dniu wypisu, 11 dni po przyjęciu na Oddział Chorób Zakaźnych, poziom CRP spadł do 6.,4 mg / L, a wyniki enzymów wątrobowych uległy poprawie, chociaż nie mieściły się jeszcze w normalnym zakresie. Pacjent był bezobjawowy po wypisie. Jej kurs antybiotyków zakończył się 11 dni po wypisie i kontynuowała przyjmowanie warfaryny przez 3 miesiące, z zastrzeżeniem porady oddziału Hematologii. Pacjent uczestniczył w obserwacji wizyty ambulatoryjnej osiem tygodni później. Jej markery zapalne i enzymy wątrobowe spadły do normy i nie było gorączki, bólu gardła ani obrzęku szyi.
3., Dyskusja
pozorna rosnąca częstość występowania zespołu Lemierre 'a w połączeniu z nieznajomością klasycznych cech zespołu Lemierre' a często początkowo skutkuje błędną diagnozą zakażenia jamy ustnej i gardła. Przypadek ten dobrze ilustruje ten scenariusz, z pacjentem przyjętym do oddziału ratunkowego za pośrednictwem pogotowia ratunkowego siedem dni po wystąpieniu początkowej infekcji jamy ustnej i gardła, z trzema oddzielnymi diagnozami samoograniczającej się choroby wirusowej w tym czasie., Po bardziej ostrej prezentacji i odpowiednich badaniach obrazowych radiologicznych zespół Lemierre ' a został zdiagnozowany i odpowiednio leczony. Chociaż rzadko, przedstawienie historii nawracającego bólu gardła z rozwijającym się bólem szyi u zdrowego młodzieńca/młodego dorosłego powinno prowadzić do wysokiego wskaźnika podejrzeń zespołu Lemierre ' a, aby można było zdiagnozować te przypadki i rozpocząć wczesne leczenie.
przegląd typowej prezentacji zespołu Lemierre ' a podkreśla niektóre z klasycznych objawów opisanych w tym przypadku., Choroba zazwyczaj rozpoczyna się gorączką sięgającą 39-41°c, pierwszym objawem posocznicy, której mogą lub nie muszą towarzyszyć zesztywnienia . Posocznica jest najczęściej poprzedzona bólem gardła, który zwykle występuje 4-5 dni przed wszystkimi innymi objawami, ale w niektórych przypadkach był do 12 dni wcześniej . Prezentacja bólu gardła jest różna, a wiele z nich wykazuje normalny wygląd jamy ustnej i gardła . Jednak w niektórych przypadkach udokumentowano ciężkie wysiękowe zapalenie migdałków, któremu towarzyszy ropień okołozębowy i może być na tyle ciężkie, że może powodować dysfagię ., Często opisywane są bóle i sztywność szyi, może występować obustronna lub jednostronna limfadenopatia szyjna, najczęściej w przednim trójkącie. Pacjenci mogą również wykazywać stwardnienie żyły szyjnej wewnętrznej, nieco gorsze od przedniej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Płuca są najczęstszym miejscem przerzutów, a u 85% pacjentów, zatory septyczne z żyły szyjnej wewnętrznej przerzuty przez tętnice płucne, powodując wysięki płucne, ropnie i rozedmę płuc ., Inne objawy płucne to pneumatocele, odma opłucnowa i zespół ostrej niewydolności oddechowej, zgłaszane u około 10% pacjentów . Sam Lemierre opisał triadę opłucnowego bólu w klatce piersiowej, duszności i krwioplucia oraz obecność miejscowych pęknięć i otarcia opłucnowego podczas osłuchiwania . Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej często wykazują liczne guzkowe nacieki w obu płucach, chociaż nie jest niczym niezwykłym, aby zdjęcia rentgenowskie były normalne, jak opisano tutaj ., Zakażenie z przerzutami stwierdzone w zespole Lemierre ' a może również objawiać się jako septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, zapalenie opon mózgowych, zapalenie osierdzia i ropnie wątroby . Septyczne zapalenie stawów występuje w 13-27% przypadków, zazwyczaj dotyczy stawu biodrowego, podczas gdy zapalenie kości i szpiku dotyka tylko około 3% pacjentów . Zaangażowanie wątroby często prowadzi do hepatomegalii i żółtaczki, a ból brzucha nie jest rzadkością . W takich przypadkach, jak pokazano tutaj, testy czynnościowe wątroby ujawniają podwyższone enzymy wątrobowe i hiperbilirubinemię niskiego stopnia ., U pacjentów zazwyczaj występuje leukocytoza neutrofilowa i podwyższona liczba CRP .
RTG klatki piersiowej został zademonstrowany przez Karkos et al. najczęściej zlecane badanie pierwszego rzutu, zlecane u 92% pacjentów z zespołem Lemierre ' a . U pacjentów z przerzutowym septycznym zapaleniem stawów, artrocenteza jest wykonywana, a aspirowany płyn został zgłoszony do klasycznego nieprzyjemnego zapachu, ale jest inaczej podobny do innych przyczyn septycznego zapalenia stawów ., Do wizualizacji żyły szyjnej wewnętrznej często pierwszym wyborem jest ultrasonografia, ponieważ jest stosunkowo tania, chociaż może nie mieć skrzepliny o niskiej echogenności i jest mniej dokładna w obrazowaniu niż obojczyk . Kontrastowy wzmocniony CT jest bardziej specyficzny niż ultrasonografia i jest często używany do ostatecznej diagnozy . Obrazowanie MR było stosowane w niektórych przypadkach, gdy tomografia komputerowa nie wykryła skrzepliny; jednak nie powinno to być stosowane rutynowo, ponieważ jest znacznie droższe . Ostatecznie wykrycie i wzrost Fusobacterium spp., od beztlenowej kultury krwi zapewni diagnozę . Jednak hodowla może trwać do 7 dni, w tym czasie każda kuracja antybiotykowa może zmniejszyć prawdopodobieństwo wzrostu organizmu, jak to miało miejsce w tym przypadku .
wykazano aktywność in vivo różnych antybiotyków przeciwko Fusobakterii, w tym linkomycyny, klindamycyny, minocykliny, metronidazolu i mniej skutecznie penicyliny i karbenicyliny . Jednak niektóre szczepy F. necrophorum zgłaszały oporność na penicylinę z powodu produkcji beta-laktamazy ., Chociaż nie ma konsensusu co do schematu antybiotyków; zaleca się stosowanie beta-laktamu, takich jak penicylina i metronidazol, przez okres kilku tygodni i było stosowane tutaj. Antybiotyki dożylne są preferowane do schematów doustnych .
Po dyskusji z kolegami z Hematologii pacjent otrzymywał leki przeciwzakrzepowe heparyną niskocząsteczkową (dalteparyną). Następnie zaczęła podawać warfarynę na okres 12 tygodni leczenia przeciwzakrzepowego., Rzadka częstość występowania tego zespołu skutkuje brakiem danych do systematycznej oceny podstawy dowodowej dotyczącej względnych korzyści i ryzyka związanych z antykoagulacją, chociaż przeprowadzono przeglądy przypadków . Argumenty przeciwko przeciwzakrzepowemu biorą pod uwagę zarówno ryzyko związane z tą terapią, jak i możliwość rozprzestrzenienia się przerzutów zatoru septycznego, zauważając, że ustępowanie zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej zwykle występuje bez działania przeciwzakrzepowego., Ryzyko to jest zrównoważone z korzyściami, które sugerują, że istnieje zwiększona rozdzielczość skrzepliny, a także przenikanie antybiotyków do zatorów septycznych. Tutaj stosowano terapię przeciwzakrzepową, aby zapobiec embolizacji lub przedłużeniu skrzepliny. INR był ściśle monitorowany ze względu na interakcje warfaryny z metronidazolem.,
podsumowując, zespół Lemierre ' a jest rzadką chorobą dotykającą głównie młodych ludzi i powinien być podejrzewany u wcześniej zdrowej młodej osoby, u której rozwija się zakażenie jamy ustnej i gardła, a następnie wykazuje objawy podmiotowe i przedmiotowe zakrzepowego zapalenia żył szyjnych wewnętrznych z sepsą lub bez niej. Posiewy krwi, RTG klatki piersiowej i skanowanie CT wzmocnione kontrastem powinny być na tyle ostateczne, aby zapewnić diagnozę., U tej osoby diagnoza była zgodna z tym zespołem, ale potwierdzenie i podgatunek zakaźnego czynnika etiologicznego były nieuchwytne ze względu na wcześniejsze leczenie przeciwdrobnoustrojowe.
konflikt interesów
autorzy nie mają konfliktu interesów ani informacji finansowych.