ryzyko stratyfikacji i szybkiej interwencji może uratować życie.
- krwawienie z przewodu pokarmowego pozostaje poważnym problemem, szczególnie u osób starszych z wieloma współistniejącymi chorobami.
- Postępowanie w przypadku ostrych krwawień z przewodu pokarmowego w oddziale ratunkowym obejmuje wyniki stratyfikacji ryzyka w celu określenia możliwości wczesnej interwencji i leczenia.
- opieka pielęgniarska nad ostrymi krwawieniami z przewodu pokarmowego obejmuje dokładną ocenę czynników ryzyka i edukację w celu zapobiegania ponownemu krwawieniu.
Autor: Carolyn D., Meehan, PhD, RN i Catherine G. McKenna, MSN, RN
ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB) jest istotną przyczyną przyjęć do szpitala. (Patrz UGIB fast facts.) Ostatnie postępy w opiece obejmują stratyfikację ryzyka, gdy pacjent przybywa do oddziału ratunkowego (ED), aby pomóc przewidzieć potrzebę konkretnych interwencji, takich jak transfuzje, endoskopia terapeutyczna lub operacja. Glasgow-Blatchford Score (GBS), narzędzie stratyfikacji powszechnie stosowane w EDs, opiera się na dobrze udokumentowanych czynników ryzyka znanych wpływ hospitalizacji i rebleedingu. (Patrz GBS-narzędzie stratyfikacji ryzyka.,)
w tym artykule przedstawiamy studium przypadku, które wykorzystuje stratyfikację ryzyka dla wczesnej interwencji ostrego UGIB w ED.
Pan Sullivan przybywa do ED
Mark Sullivan, 75-letni emerytowany nauczyciel, zostaje przyprowadzony do ED przez rodzinę. Zgłasza ból brzucha i mówi, że przeszedł dziś rano ciemny bordowy stolec, a potem zemdlał. Pan Sullivan ma w przeszłości migotanie przedsionków, niewydolność serca i chorobę zwyrodnieniową stawów., Jego obecne leki na receptę to hydrochlorotiazyd 25 mg na dobę, lizynopryl 5 mg na dobę, aspiryna 81 mg na dobę i apiksaban 5 mg dwa razy na dobę. Pan Sullivan zaprzecza palenia, nadużywania alkoholu, lub poprzednich epizodów omdlenia lub krwawienia z żołądka, i donosi, biorąc ibuprofen 400 mg każdego dnia na ból kolana. Jego obecne oznaki życiowe to Temperatura 98,8 F (37 C), tętno (HR) 103 uderzeń na minutę (bpm) i nieregularne, częstość oddechów 18 oddechów na minutę i regularne, pulsoksymetria 91% i ciśnienie krwi 110/60 mmHg w pozycji leżącej, 98/60 mmHg w pozycji siedzącej.,
podczas badania fizykalnego Erin, Pielęgniarka ED, zauważa bladość, osłabienie i słabą turgor skóry. Natychmiast umieszcza Pana Sullivana na monitorze serca, wprowadza dwie kroplówki 18g, uruchamia tlen przez kaniulę nosową i wysyła wyniki morfologii krwi (CBC), chemii surowicy, typu i dopasowania krzyżowego, czasu protrombinowego i poziomu mleczanów w surowicy. Dostawca nie nakazuje przyjęcia ustnego dla Pana Sullivana w ramach przygotowań do potencjalnych procedur.
znalezienie źródła
UGIB występuje powyżej więzadła Treitza, położonego między jelitą jelitową a dwunastnicą., Możliwe przyczyny obejmują wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, żylaki i nowotwory złośliwe; przyczyny wywołane lekiem obejmują nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Wyrównanie potencjalnej przyczyny krwawienia z objawami pomaga dostawcom określić źródło, poprawiając opiekę i ogólną śmiertelność.
początkowo źródło krwawienia może być niejasne, a samo badanie stolca nie jest wiarygodnym wskaźnikiem. Pacjenci wykazujący hematemesis wraz z hematochezia może być krwawienie z górnego przewodu pokarmowego, przełyku, żołądka, lub proksymalnej dwunastnicy., Jednak, gdy pacjent nie ma hematemesis, rozróżnienie między ugib a lower-gi krwawienia musi być szybko określone przez wykonanie dokładnej historii, zbieranie danych laboratoryjnych, i za pomocą narzędzia stratyfikacji ryzyka.
Postępowanie w przypadku zaburzeń erekcji
wielu pacjentów, którzy przybywają do ED ze znacznym UGIB, jest w podeszłym wieku; pacjenci w wieku powyżej 75 lat są narażeni na zwiększone ryzyko zgonu z powodu ugib z powodu wielu współistniejących chorób i polifarmacji., Dokładnie Przejrzyj historię choroby pacjenta i aktualne leki na receptę i dostępne bez recepty-zwłaszcza leki przeciwzakrzepowe, aspiryna, leki przeciwpłytkowe i NLPZ.
stan krążeniowo-oddechowy pacjenta, Stany naczyniowo-mózgowe i historia krwawienia z przewodu pokarmowego pomogą Ci ustalić priorytety opieki. Należy pamiętać, że ponad połowa pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie krwawi z tej samej zmiany, a obecność pojedynczej współwystępującej choroby podwaja śmiertelność, która może wynosić od 6% do 10%.,
Dostawcy mogą podejmować decyzje o resuscytacji płynowej na podstawie wyników badania fizykalnego. Można ocenić stopień wewnątrznaczyniowej utraty objętości przez dokładne sprawdzanie czynności życiowych, błon śluzowych, i wydalanie moczu. Można przypuszczać, że u pacjentów z HR większym niż 100 uderzeń na minutę i dodatnimi zmianami ortostatycznymi skurczowego ciśnienia krwi (definiowanymi jako spadek 20 mmHg lub więcej podczas przechodzenia z pozycji leżącej na siedzącą) występuje znaczny deficyt objętości płynów wynoszący co najmniej 15%., Suchość błon śluzowych jamy ustnej i zmniejszenie wydalania moczu do mniej niż 30 mL na godzinę powinny ostrzegać o zmianach objętości płynu wewnątrznaczyniowego.
początkowe leczenie w ED obejmuje umieszczenie pacjenta na monitorze serca, zastosowanie tlenoterapii z ciągłym pulsoksymetrią w celu utrzymania nasycenia tlenem powyżej 90% i wprowadzenie dwóch cewników dożylnych dużego kalibru. Resuscytacja płynna w przypadku czynnego krwawienia z przewodu pokarmowego obejmuje mleczany roztwór Ringera lub normalny roztwór soli fizjologicznej oraz natychmiastowy rodzaj i dopasowanie krzyżowe do ewentualnej transfuzji. Celem jest hemodynamiczna stabilizacja pacjenta.,
Dokonywanie diagnozy
diagnostyczne dane laboratoryjne obejmują morfologię, chemikalia surowicy, czas protrombinowy i mleczan w surowicy. Należy pamiętać, że początkowa hemoglobina u pacjentów z ostrym UGIB może być fałszywie podwyższona. Po 24 godzinach, hemoglobina spadnie, jak krew jest rozcieńczana przez płyn pozanaczyniowy wchodzący do przestrzeni naczyniowej i płynów podawanych podczas resuscytacji. W zależności od nasilenia krwawienia, monitorować hemoglobiny pacjenta co 2 do 8 godzin, zgodnie z zamówieniem.,
monitoruj również stosunek azotu mocznikowego we krwi (BUN) i kreatyniny, aby pomóc określić lokalizację krwawienia. Pacjenci z UGIB będą mieli podwyższony stosunek BUN do kreatyniny (>20: 1)w wyniku zwiększonego wchłaniania białka we krwi do jelit. Podwyższony poziom mleczanu w surowicy może wskazywać na zmniejszenie podaży tlenu do tkanek i może być przydatnym wskaźnikiem zwiększonej śmiertelności i potrzeby wczesnej interwencji. Inne narzędzia diagnostyczne obejmują płukanie żołądka. (Zobacz uzyskać jaśniejszy obraz.,)
stratyfikacja ryzyka
ocena ostrego UGIB obejmuje stratyfikację ryzyka w celu określenia potrzeby interwencji. GBS jest stosowany w EDs do stratyfikacji ryzyka i określenia najlepszych opcji leczenia. Pacjenci z GBS zero mogą nie wymagać żadnej interwencji i mogą potencjalnie zostać wypisani z ED. Pacjenci z wynikiem od jednego do pięciu są narażeni na ryzyko i powinni zostać przyjęci do szpitala w celu dalszej oceny i postępowania. Pacjenci wysokiego ryzyka z wynikiem 6 lub więcej są przyjmowani do natychmiastowej interwencji w celu zatrzymania krwawienia.,
po endoskopii zespół GI może przeprowadzić dalszą ocenę ryzyka z wykorzystaniem wyniku Rockalla. To narzędzie oceny obejmuje kryteria kliniczne związane z GBS i wyników endoskopowych do przewidywania ryzyka ponownego krwawienia i śmierci.
wybierając zabieg
po resuscytacji płynowej lekarz ustali, czy konieczna jest transfuzja. Ostatnie badania sugerują transfuzji pacjenta, w zależności od jego prezentacji klinicznej, w celu utrzymania hemoglobiny powyżej 7 lub 8 g / dL. Zazwyczaj pacjenci przyjmowani z ostrym UGIB są leczeni dożylnie., inhibitory pompy protonowej (PPI) (na przykład pantoprazol 40 mg dwa razy na dobę) przez 72 godziny po endoskopii. Na podstawie czynników ryzyka pacjenta, gastroenterolog zdecyduje, czy kontynuować leczenie PPI po wypisie.
leczenie endoskopowe krwawień wysokiego ryzyka obejmuje zastrzyki zwężające naczynia krwionośne, koagulację termiczną i mechaniczne obcinanie. Wczesna endoskopia (w ciągu 24 godzin od przyjęcia) zmniejsza potrzebę transfuzji i zmniejsza długość pobytu w szpitalu u pacjentów z wysokim ryzykiem GBS., Należy pamiętać, że 80% do 85% pacjentów z ostrym UGIB osiągnie hemostazę bez interwencji.
wynik Pana Sullivana
bułka Pana Sullivana wynosi 24,1 mmol/L przy stężeniu kreatyniny w surowicy 1,1 mmol / L, co daje stosunek bułki do kreatyniny 21:8 i sugeruje ostry UGIB. Biorąc pod uwagę oznaki życiowe Pana Sullivana i początkową hemoglobinę 10 g/dL, Erin wylicza jego GBS na 12, umieszczając go w kategorii wysokiego ryzyka wymagającej natychmiastowej endoskopii. Następnie jego dostawca diagnozuje Pana Sullivana z krwawiącym wrzodem trawiennym.
przed Panem, Sullivan zostaje wypisany, Erin uczy go rozpoznawania wczesnych objawów rebleedingu, a ona instruuje go, aby powiadomił swojego dostawcę, jeśli doświadczy kołatania serca, zawrotów głowy, wymiotów mielonych kawą lub ciemnych, smolistych stolców. Ze względu na choroby współistniejące Pana Sullivana i leczenie przeciwzakrzepowe, multidyscyplinarny zespół zaleca, aby pozostać na omeprazolu 40 mg na dobę dla jego choroby wrzodowej., Oprócz leczenia w czasie wypisu zaleca się alternatywne leczenie bólu (takie jak fizykoterapia siły, elastyczności i równowagi; guided-imagery; biofeedback; i techniki relaksacyjne) w celu wyeliminowania NLPZ. Planowana jest kolejna wizyta domowa, aby upewnić się, że Pan Sullivan przestrzega planu opieki i zapewnia wsparcie i ocenę rebleedingu.
autorzy pracują na West Chester University w West Chester w Pensylwanii. Carolyn D. Meehan jest koordynatorem programu prelicensure i asystentem profesora pielęgniarstwa. Katarzyna G., McKenna jest koordynatorem skills lab.
wybrane referencje
przez JC. 68-letni mężczyzna z jasnoczerwonymi wymiotami. Jung Nurs. 2012;38(4):357-9.
Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. krwawienie z przewodu pokarmowego za pomocą nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych-określenie zagadnień i strategii postępowania. Thromb Haemost. 2013;110(2):205-12.
El-Kersh K, Chaddha U, Sinha RS, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,
Girardin M, Bertolini D, Ditisheim S, et al. Zastosowanie skali krwawienia Glasgow-Blatchford zmniejsza czas pobytu w szpitalu i koszty dla pacjentów z niskim ryzykiem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Endoskop Otwarty. 2014; 2 (2): E74-9.
Mitra V, szpik B, Nayer M. Postępowanie w ostrym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przewód Pokarmowy. 2013;10(7):34-41.
Na HK, Jung HY, SEO DW, et al. Infuzja erytromycyny przed endoskopią w przypadku ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane. Korean J Intern Med. 2017;32(6):1002-9.
van Rensburg C, Marais M., Postępowanie w przypadku ostrego krwawienia z wrzodów żołądka. W: Chai J, ed. Choroba Wrzodowa. 2011.