dehiscence mankietu pochwy, lub oddzielenie nacięcia pochwy, jest rzadkim powikłaniem pooperacyjnym unikalnym dla histerektomii. Zachorowalność związana z wypatroszeniem treści brzusznej może być głęboka i wymagana jest szybka interwencja.
10-letnie badanie obserwacyjne z udziałem 11 000 pacjentów opisało skumulowaną częstość występowania 0,24% po wszystkich trybach histerektomii.1 chociaż dane są zróżnicowane, sposób histerektomii ma wpływ na ryzyko dehiscence.,
zapalenie tkanki łącznej, wczesny stosunek płciowy, palenie papierosów, złe odżywianie, otyłość, stan menopauzy i stosowanie kortykosteroidów są proponowane ryzyko czynniki, które sprzyjają infekcji, ciśnienie w mankiecie pochwy i słabe gojenie się ran. Chociaż niektóre z nich można modyfikować, rzadkość tego powikłania sprawiła, że ustalenie związku przyczynowego i promowanie zapobiegania stały się wyzwaniem.
profilaktyka
• przedoperacyjna., Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy, Trichomonas vaginalis, rzeżączki i chlamydii może zmniejszyć ryzyko cuff cellulitis i dehiscence.3
• śródoperacyjnie. Chirurdzy powinni zapewnić odpowiednie marginesy pochwy (powyżej 1 cm) z zamknięciami mankietu o pełnej grubości, unikając nadmiernej elektrokoagulacji.Dane retrospektywne wskazują, że przezpochwowe zamknięcie mankietu wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem wyłuszczenia.5 jednak ze względu na brak danych randomizowanych i trudności w kontrolowaniu doświadczenia chirurga, ginekolodzy powinni stosować podejście, z którym są najbardziej komfortowe., Chociaż różne techniki laparoskopowego zamknięcia mankietu mają ograniczone dowody dotyczące wyższości, niektórzy eksperci proponują stosowanie dwuwarstwowego zamknięcia mankietu i szwów kolczastych.6-8 kilka retrospektywnych badań wykazało równoważną lub zmniejszoną częstość dehiscence mankietu ze szwami kolczastymi, w porównaniu z innymi metodami (np. 0-Vicryl, Endo Stitch).9,10
• pooperacyjnie. Kobiety powinny unikać stosunku i podnoszenia więcej niż 15 funtów przez co najmniej 6-8 tygodni, jak mankiet pochwy zyskuje wytrzymałość na rozciąganie. Estrogen pochwowy może promować gojenie u pacjentów po menopauzie.,11
Postępowanie
pacjenci z odklejeniem mankietu pochwy zwykle obecni w ciągu pierwszych kilku tygodni do miesięcy po zabiegu chirurgicznym z bólem miednicy (60% -100%), krwawieniem z pochwy (30% -60%), wydzieliną z pochwy (30%) lub ciśnieniem / masą pochwy (30%).1 700 pacjentów po wycięciu macicy z tymi dolegliwościami wymaga pilnej oceny. Diagnoza jest stawiana podczas badania miednicy.
antybiotyki o szerokim spektrum działania są niezbędne, ponieważ wszystkie rozwarstwienia mankietów pochwy lub wyłuski odsłaniają jamę otrzewnową na florę pochwy., Nonsurgical postępowanie jest uzasadnione dla małych separacji – mniej niż 25% mankietu-jeśli nie ma dowodów na wypatroszenie.
jednak chirurgiczne zamykanie wszystkich rozpoznanych odcisków mankietu jest uzasadnione, biorąc pod uwagę możliwość dalszego oddzielania. W miarę możliwości preferowane jest podejście pochwy. Kobiety z rozczłonkowaniem mankietu pochwy, stabilnymi objawami życiowymi i brakiem dowodów wypatroszenia jelit można naprawić dopochwowo bez badania jamy brzusznej.
natomiast kobiety z wypatroszeniem jelit mają nagły wypadek chirurgiczny ze względu na ryzyko zapalenia otrzewnej i uszkodzenia jelit., Jeśli wypatroszone jelito nie jest zmniejszone, należy je nawadniać i owijać ciepłym wilgotnym ręcznikiem lub gazą w celu przygotowania do kontroli i redukcji w sali operacyjnej. Jeśli jelita jest zmniejszona, pacjent może być umieszczony w pozycji Trendelenburga. Jej pochwa powinna być spakowana, aby zmniejszyć ryzyko ponownego wypatroszenia, gdy idzie w kierunku naprawy mankietu.
jeśli lekarz jest zaniepokojony urazem jelita, rozsądna byłaby inspekcja laparoskopia lub laparotomia., Jednak, gdy uraz jelita nie jest podejrzany, technika pochwy dla naprawy dehiscence został opisany przez Matthews et al.:12
1. Odsłoń mankiet za pomocą ważonego wziernika i zwijaczy Breisky-Navratil.
2. Ostro usunąć krawędzie mankietu z powrotem do żywotnej tkanki.
3. Rozetrzeć przylegające jelito lub omentum, aby umożliwić zamknięcie o pełnej grubości.
4. Umieść szwy o pełnej grubości, przerywane z opóźnieniem wchłanialne, aby ponownie zwiększyć krawędzie mankietu.
dehiscencja mankietu jest rzadkim, ale potencjalnie chorobliwym powikłaniem histerektomii., Prevention, recognition, and appropriate management can avoid life-threatening sequelae.
1. Obstet Gynecol. 2011 Oct;118(4):794-801.
2. JSLS. 2012 Oct-Dec;16(4):530-6.
3. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):1016-21; discussion 1021-3.
4. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
5. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):516-23.
6. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 Nov;9(4):474-80.
7. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar 1;125(1):134-8.
8. Obstet Gynecol. 2009 Aug;114(2 Pt 1):231-5.
9. J Minim Invasive Gynecol., 2011 Marzec-Kwiecień; 18 (2):218-23.
10. Int J 2015 Jul; 19: 27-30.
11. Maturitas. 2006 Feb 20;53 (3): 282-98.
12. Obstet Gynecol. 2014 Oct; 124 (4): 705-8.
Dr Pierce jest ginekologiem onkologicznym w Klinice Położnictwa i ginekologii na Uniwersytecie Karoliny Północnej w Chapel Hill. Dr Clarke-Pearson jest katedra i Robert A. Ross wybitny profesor położnictwa i Ginekologii i profesor w oddziale onkologii ginekologicznej na Uniwersytecie. Zgłaszali, że nie ujawnili istotnych informacji finansowych.