zaburzenia oddychania w czasie snu (SDB) występują często u pacjentów z niewydolnością serca (Hf) i wiążą się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Zaburzenia snu często charakteryzują się cyklami znacznych przerw w oddychaniu i częściowym pobudzeniem neurologicznym, które prowadzą do nieprawidłowej aktywacji neurohormonalnej. SDB jest ogólnie klasyfikowane do dwóch typów: obturacyjny bezdech senny (OSA) i centralny bezdech senny (CSA)., Ta pierwsza występuje zarówno w populacji ogólnej, jak i HF, podczas gdy ta druga jest częściej związana z HF.1,2 podczas gdy korzyści z leczenia OSA były wielokrotnie potwierdzane w literaturze, skuteczność i bezpieczeństwo leczenia CSA w HF pozostaje kontrowersyjna.3,4 ten krótki przegląd będzie badać patofizjologię SDB W HF, i omawiać efekty różnych opcji leczenia szczególnie w tej populacji pacjentów.
Definicja i epidemiologia
bezdech definiuje się jako brak wdechowego przepływu powietrza przez co najmniej 10 sekund., Hipopnea to mniejszy spadek przepływu powietrza, związany ze spadkiem nasycenia tlenem tętniczym i/lub pobudzeniem. Apneas i hipopneas są klasyfikowane według typu SDB, w którym występują: OSA występuje, gdy dochodzi do niedrożności górnych dróg oddechowych z ciągłą aktywnością wdechowych mięśni pompy piersiowej; CSA występuje, gdy występuje zmniejszenie bodźców nerwowych do mięśni oddechowych klatki piersiowej (przepony i mięśni międzyżebrowych), co prowadzi do zmniejszenia/lub braku rytmu oddychania, bez niedrożności górnych dróg oddechowych.,Wskaźnik bezdechu i hipopnei (Ahi), zdefiniowany jako średnia liczba epizodów bezdechu i (lub) hipopnei, które występują podczas snu, podzielona przez liczbę godzin snu, wyrażoną jako zdarzenia / h, określa nasilenie SDB. Łagodne nasilenie jest definiowane jako AHI pomiędzy 5 a 15 zdarzeniami / h, umiarkowane nasilenie jako Ahi ≥15 zdarzeniami / h, ale <30 zdarzeniami/h, a ciężki bezdech senny jako ≥30 zdarzeniami / h. liczne badania wykazały, że śmiertelność wzrasta wraz ze wzrostem AHI.6,7
HF jest jedną z najczęstszych podstawowych chorób SDB u dorosłych, a ponad 50% pacjentów z HF ma SDB.,8,9 zaburzenie to występuje zarówno u HF ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (hfref), jak i U HF z zachowaną frakcją wyrzutową (hfpef). W metaanalizie kilku realnych badań dotyczących snu łączna częstość występowania bezdechu sennego w HF szacuje się na 53% u pacjentów z HFrEF i 48% u pacjentów z hfpef. CSA występuje częściej u HFrEF (34% pacjentów), a OSA częściej u HFpEF (25% pacjentów).10 fenotyp OSA występuje częściej również w populacji ogólnej, z 34% mężczyzn i 17% kobiet są dotknięte.Otyłość i zaawansowany wiek są głównymi czynnikami ryzyka OSA.,12 Stany przeciążenia płynów zostały również zidentyfikowane jako czynnik ryzyka, ponieważ nocne przesunięcia płynu do szyi i klatki piersiowej może spowodować zapaść gardła.U pacjentów z HF przeważa fenotyp CSA, którego szacowany odsetek wynosi 30-50%. Częstość występowania tego zjawiska jest prawdopodobnie niedoceniana, ponieważ objawy CSA mogą być nie do odróżnienia od objawów HF leżących u podstaw choroby.,2 zidentyfikowano szereg czynników ryzyka rozwoju CSA w HF, w tym płeć męską, wyższą klasę funkcjonalną New York Heart Association (NYHA), niższą frakcję wyrzutową, wyższe poziomy peptydów natriuretycznych typu B, budzącą hipokapnię (tętnicze ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla <38 mmHg), większą częstość występowania migotania przedsionków i częstych nocnych arytmii komorowych.9,12,14 pacjenci z CSA często różnią się od tych z OSA, ponieważ często nie są otyli, często nie mają historii chrapania, a jednak mają większe zmęczenie w ciągu dnia.,9,10 chociaż nie zwalidowano narzędzia do badania przesiewowego w celu identyfikacji CSA w HF, to SDB należy podejrzewać, gdy występuje co najmniej jedna z powyższych nieprawidłowości.15
Patofizjologia
obturacyjny bezdech senny
patogeneza OSA wynika ze złożonej interakcji między niekorzystną wrażliwością anatomiczną górnych dróg oddechowych a związanymi ze snem zmianami funkcji górnych dróg oddechowych. Sen jest związany ze zmniejszonym tempem metabolizmu, utratą czuwania do oddychania, a następnie spadkiem wentylacyjnego wyjścia neuronowego do mięśni oddechowych, w tym mięśni górnych dróg oddechowych.,U pacjentów z niekorzystnymi cechami anatomicznymi, takimi jak zmiany struktur twarzoczaszki, powiększone migdałki, obrzęk górnych dróg oddechowych, zmniejszona objętość płuc spowodowana obrzękiem płuc i otyłością, częściej występuje podatność na niedrożność górnych dróg oddechowych.5 wraz ze zmniejszeniem aktywności mięśni genioglossus na początku snu, język opada do tyłu, a osoby ze zmienionymi właściwościami mechanicznymi górnych dróg oddechowych są podatne na niedrożność górnych dróg oddechowych.,5,17 czynniki anatomiczne, takie jak dysfunkcja mięśni górnych dróg oddechowych, zwiększona wrażliwość chemiczna NA CO2 i niski próg pobudzenia, również zostały uwzględnione.5
centralny bezdech senny
często spotykany u pacjentów z HF, CSA wyróżnia się tymczasowym odstawieniem centralnego (za pośrednictwem pnia mózgu) napędu oddechowego, który powoduje zatrzymanie aktywności mięśni oddechowych i przepływu powietrza., Wzorzec SDB, który następnie powoduje CSA, zwykle przejawia się w postaci oddychania Cheyne-Stokes, formy okresowego oddychania z powtarzającymi się cyklami wentylacji crescendo decrescendo, która kończy się przedłużonym epizodem bezdechu lub hipopnea.1 patogeneza CSA W HF jest złożona i pozostaje niekompletnie poznana. Jednak znaczna część badań sugeruje, że zwiększona odpowiedź kontroli oddechowej na zmiany w PaCO2 powyżej i poniżej progu apneic ma kluczowe znaczenie dla patogenezy CSA W HF.,18,19 układ kontroli oddechowej utrzymuje ścisłą regulację poziomu O2 i CO2, a podczas snu PaCO2 staje się podstawowym bodźcem dla wentylacji. Dlatego każdy wzrost PaCO2 pobudzi wentylację, podczas gdy każdy spadek PaCO2 ją stłumi. Oddychanie może całkowicie ustać, jeśli PaCO2 spadnie poniżej ściśle regulowanego poziomu zwanego progiem apneic. Zwykle na początku snu wentylacja zmniejsza się, a PaCO2 wzrasta. Utrzymuje to dominujący poziom PaCO2 znacznie powyżej progu apneic, umożliwiając normalne, rytmiczne oddychanie przez całą noc., Jednak ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że to nie Wartość bezwzględna PaCO2 w stanie stacjonarnym zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju bezdechu centralnego, ale raczej bezwzględna różnica między dominującym PaCO2 i progowym PaCO2 apneic, która jest ważniejsza.Ponadto, nie tylko może wystąpić hiperwentylacja statyczna W HF, ale również zmiany w różnych składnikach systemu ujemnego sprzężenia zwrotnego, które kontrolują oddychanie, zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia okresowego oddychania, zarówno podczas snu, jak i podczas czuwania., Czynniki takie jak wydłużony czas krążenia, zwiększony przyrost chemoreceptorów i nadmierna reakcja na wentylację wywołują niestabilność w pętli ujemnego sprzężenia zwrotnego i w konsekwencji nieprawidłowe okresowe oddychanie i CSA.Zmiany neurohormonalne i hemodynamiczne występujące w HF również przyczyniają się do rozwoju i progresji CSA. Trzy kluczowe czynniki prowadzące do CSA W HF obejmują hiperwentylację, opóźnienie krążenia i odpowiedzi mózgu na zmienione stężenia O2 I CO2.,1 czynniki prowadzące do przewlekłej hiperwentylacji typowej dla pacjentów z HF obejmują śródmiąższowe zatory płucne spowodowane przemieszczeniem płynu rostralnego występującym w pozycji leżącej, aktywację receptorów rozciągania płuc stymulujących wzrost wentylacji oraz aktywację obwodowych chemoreceptorów wywołujących przesadną odpowiedź na obniżony poziom CO2, mechanizm, który przyczynia się do cyklicznego wzorca hiperwentylacji – hipowentylacji i bezdechu.,1 zmniejszona pojemność minutowa serca u pacjentów z HF opóźnia wykrywanie zmian gazów we krwi pomiędzy obwodowymi i centralnymi chemoreceptorami, co dodatkowo zaostrza cykliczny schemat okresowego oddychania i wydłuża czas trwania zdarzeń bezdechowych obserwowanych w przypadku CSA.Na reaktywność naczyń mózgowych bezpośrednio wpływają zmiany w PaCO2, a u pacjentów z HF i CSA obserwuje się tępe odpowiedzi, co prowadzi do nieskutecznej zdolności tłumienia hipowentylacji wentylacyjnej lub hiperwentylacji, utrwalającej epizody CSA.,23
konsekwencje patologiczne
powtarzające się epizody bezdechu, niedotlenienia, ponownego dotlenienia i pobudzenia w ciągu nocy mają poważne konsekwencje patofizjologiczne, w tym dalszą aktywację współczulnego układu nerwowego (SNS), stres oksydacyjny, zapalenie ogólnoustrojowe i dysfunkcje śródbłonka. U pacjentów z SDB obserwuje się powtarzające się wybuchy aktywności współczulnej, objawiające się zwiększonym wydzielaniem noradrenaliny z moczem w nocy oraz zwiększoną aktywnością nerwu współczulnego w ciągu dnia.,24,25 związek między zwiększoną aktywnością SNS a wyższą śmiertelnością w HF jest dobrze znany.26-29 zaburzenia gazowe krwi tętniczej, nadmierne pobudzenie i duże wahania ciśnienia wewnątrzustnego są znane do wystąpienia podczas SDB.5 te zmiany ciśnienia mogą zwiększyć obciążenie lewej komory, zwiększyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i utrudnić objętość udaru. Nadmierne zmiany ciśnienia wewnątrzmacicznego podczas SDB mogą prowadzić do zwiększonej ekspozycji na ciśnienie przezmuralne na cienkościenne przedsionki, co prowadzi do rozciągania przedsionków i podatności na migotanie przedsionków.,Postulowano wystąpienie zwiększonego stresu oksydacyjnego i rozwoju reaktywnych form tlenu w przypadku powtarzających się epizodów niedotlenienia i reoksygenacji przy SDB.W kilku badaniach wykazano, że u pacjentów z bezdechem sennym występuje podwyższony poziom cytokin prozapalnych, cząsteczek adhezji komórkowej i aktywowanych krążących neutrofili.31-33 mechanizmy te mogą prowadzić do przewlekłego stanu zapalnego w SDB, który, jak postulowano, przyczynia się do obrzęku płuc, a także do anoreksji i wyniszczenia, które często występują u pacjentów z zaawansowanym HF.,34,35
OSA jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego i wiąże się ze zwiększoną częstością występowania udaru mózgu, zespołu metabolicznego i choroby wieńcowej serca.36-38 występowanie SDB powikłane nawracającymi epizodami desaturacji tlenu było również związane z prawie dwukrotnym wzrostem ryzyka nagłej śmierci, niezależnie od znanych czynników ryzyka.W prospektywnych badaniach wzdłużnych wykazano, że zarówno OSA, jak i CSA są niezależnymi predyktorami HF.,40,41 w rzeczywistości u pacjentów z HFpEF wykazano, że zdarzenia obturacyjnego bezdechu powodują wzrost ciśnienia kapilarnego w płucach, a OSA jest związana ze wzrostem masy LV i rozwojem dysfunkcji rozkurczowej.Wyniki te sugerują, że SDB nie jest jedynie markerem HF, ale może być czynnikiem pośredniczącym przyczyniającym się do wystąpienia i progresji klinicznie jawnej HF. Te negatywne konsekwencje dla układu sercowo-naczyniowego podkreślają kluczową potrzebę bezpiecznego i skutecznego leczenia SDB u pacjentów z HF.,
leczenie
obturacyjny bezdech senny
ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) wentylacja jest najczęściej stosowaną opcją leczenia OSA. W wielu badaniach wykazano, że leczenie to przynosi wiele korzyści dla układu sercowo-naczyniowego, w tym obniżenie ciśnienia krwi, ryzyko udaru/przemijającego napadu niedokrwiennego i zaburzeń rytmu serca.5, 42, 43 przeprowadzono kilka badań u pacjentów z HF i OSA. Wśród 24 pacjentów z dysfunkcją lewej komory i OSA, w porównaniu z grupą kontrolną, leczenie CPAP znacznie obniżyło AHI, skurczowe ciśnienie krwi i średnią częstość akcji serca., Ponadto, w porównaniu z leczeniem bez leczenia, stosowanie CPAP zmniejszyło wymiar skurczowy końca lewej komory (54,5 ± 1,8 do 51,7 ± 1,2 mm) i poprawiło frakcję wyrzutową lewej komory (25,0 ± 2,8% do 33,8 ± 2,4 % )44 (patrz rysunek 1). Zmniejszenie nocnego wydalania noradrenaliny z moczem i poprawa jakości życia występowały również podczas leczenia OSA z CPAP u pacjentów z HF.,W największym retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w amerykańskiej bazie danych Medicare, obejmującym 30 719 pacjentów z nowo rozpoznaną HF W latach 2003-2005, leczenie SDB było związane ze zmniejszeniem readmisji, kosztów opieki zdrowotnej i umieralności wśród pacjentów, którzy zostali zdiagnozowani i leczeni, z lepszym 2-letnim wskaźnikiem przeżycia u pacjentów leczonych w porównaniu do tych, którzy nie byli leczeni (współczynnik ryzyka: 0,49, 95% CI: 0,29–0,84, p=0,009).,Wykazano również, że hipoglikemiczna stymulacja nerwów w leczeniu OSA zmniejsza objawy AHI i desaturacji tlenu, a obecnie odnotowano długotrwałe długotrwałe korzyści u pacjentów zgłaszanych wyników.47,48 ta technologia, która składa się z wszczepialnego generatora impulsów z wykrywaniem i stymulacją prowadzi do zapobiegania zapadaniu się dróg oddechowych podczas snu, została zatwierdzona przez FDA do użytku komercyjnego w USA dla pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego OSA, którzy nie tolerowali lub nie tolerują terapii CPAP.,
Otwórz w nowej zakładce
Otwórz ppt
centralny bezdech senny
u pacjentów z HF z CSA Optymalizacja leczenia i skuteczne obkurczenie to pierwsze i najważniejsze kroki w leczeniu tego zaburzenia snu. Wykazano, że leczenie resynchronizacją serca skutecznie zmniejsza liczbę przypadków AHI u pacjentów z CSA.Pomimo ścisłego przestrzegania terapii ukierunkowanej zgodnie z wytycznymi, CSA pozostaje istotną współwystępującą postacią u pacjentów z HF.,
w przeciwieństwie do OSA, gdzie Bezpieczeństwo i skuteczność CPAP nie są już kwestionowane, rola tej terapii u pacjentów z CSA pozostaje przedmiotem kontrowersji. Wczesne badania CPAP u pacjentów z CSA i HF wykazały pewne pozytywne skutki, w tym zmniejszenie zdarzeń bezdechu centralnego/hipopnea, rytmy ektopowe komorowe i nocne stężenie noradrenaliny w moczu i w osoczu w ciągu dnia oraz tendencję do zmniejszenia śmiertelności i konieczności przeszczepienia serca.,50-52 w kanadyjskim badaniu z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych u pacjentów z zastoinowym HF i centralnym bezdechem sennym (CANPAP) u 258 optymalnie leczonych pacjentów z HF z LVEF <40% i AHI >15 zdarzeń/h, W porównaniu z grupą kontrolną, CPAP nie wydłużył przeżycia wolnego od przeszczepu, pomimo zmniejszenia AHI z 40%. do 19 zdarzeń/H, Poprawa nocnego dotlenienia, tolerancja wysiłkowa i zmniejszenie stężenia noradrenaliny w osoczu po 3 miesiącach leczenia CPAP.,W rzeczywistości badanie zostało wcześniej przerwane z powodu daremności, ze względu na rozbieżną tendencję do zwiększonej śmiertelności na wczesnym etapie w grupie CPAP, a jednak ogólny odsetek przypadków zgonów lub przeszczepów nie różnił się po 18 miesiącach. W szczególności, w badaniu CANPAP średni czas trwania CPAP wynosił 3,6 h / noc, a CSA nie był odpowiednio tłumiony u 43 % badanych.Jednakże analiza post-hoc wykazała, że w porównaniu z nieodpowiednio leczonymi pacjentami, u których CPAP zmniejszyło AHI poniżej 15 zdarzeń/h, przeżywalność bez przeszczepu była znacząco Wydłużona.,Wyniki te sugerują, że strategie terapeutyczne oparte na maskach mogą być ograniczone przez słabą zgodność pacjentów.
Adaptive pressure support servo-ventilation (ASV), alternatywna nieinwazyjna metoda wspomagania wentylacji, została opracowana, aby Dodatnie Ciśnienie w drogach oddechowych było bardziej znośne dla pacjentów z SDB. ASV zapewnia wyjściowe ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych podobne do CPAP, a jednak może również wykrywać epizody bezdechów centralnych i dostarczać kilka oddechów z objętością pływową i szybkością oddechową wcześniej ustaloną w celu dopasowania do minutowej wentylacji pacjenta podczas stabilnego oddychania., Celem terapii ASV jest zapobieganie wzrostowi PaCO2 podczas bezdechu i hiperwentylacji, która następuje, tym samym przerywając nieprawidłowy okresowy cykl oddechowy. Kilka małych wstępnych badań sugerowało, że ASV jest lepiej tolerowany niż CPAP i może być bardziej skuteczny niż CPAP w leczeniu CSA w HF.,Jednakże, w dużym randomizowanym badaniu, leczenie dominującego centralnego bezdechu sennego za pomocą adaptacyjnej wentylacji serwo u pacjentów z HF (SERVE-HF), ASV nie zmniejszyło głównego połączonego punktu końcowego zgonów z jakiejkolwiek przyczyny, przeszczepu serca lub implantacji urządzenia wspomagającego komorę, nagłego zatrzymania krążenia lub hospitalizacji HF. W rzeczywistości, w porównaniu z grupą kontrolną, ASV wiązało się ze zwiększeniem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (współczynnik ryzyka zgonu z przyczyn sercowo–naczyniowych: 1,34; 95% CI: 1,09-1,65; p=0,006)56 (patrz rysunek 2).,
przedstawiono kilka postulatów niepokojących wyników SERVE-HF, w tym możliwość, że dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych może dodatkowo zmniejszyć pojemność minutową serca w populacji, która może być wrażliwa z ograniczoną rezerwą serca, lub że centralny bezdech senny może być korzystnym mechanizmem kompensacyjnym u pacjentów z zaawansowanym HF. Ta ostatnia teoria wydaje się z natury wadliwa, ponieważ przerywane niedotlenienie i uwalnianie noradrenaliny związane z centralnymi zdarzeniami bezdechu sennego sprawiają, że mało prawdopodobne jest, aby to zaburzenie snu przynosiło długoterminowe korzyści pacjentom z HF., Urządzenie ASV pierwszej generacji stosowane w SERVE-HF, które nie jest już produkowane przez sponsora, miało ograniczoną technologię ze stałymi ustawieniami, które mogły wywierać presje zbyt niskie dla niektórych pacjentów i nadmierne dla innych, co prowadziło do niekorzystnych konsekwencji sercowo-naczyniowych. Urządzenia nowszej generacji, które zawierają nowe algorytmy z dynamicznymi ustawieniami, mogą pozwolić na zapobieganie nadmiernemu dodatniemu ciśnieniu w drogach oddechowych i jego potencjalnemu szkodliwemu wpływowi na serce.,57 ostatecznie konieczne będą dalsze próby, aby mediować te rozbieżne wyniki, a badania z nowszymi urządzeniami ASV w hfref i SDB są w toku.58
stymulacja nerwu Frenetycznego
neurostymulacja Przezbłonowa jednostronna jest unikalnym fizjologicznym podejściem do leczenia centralnego bezdechu sennego. System remedē® (Respicardia Inc) ma na celu stymulację nerwu powodującego ruchy przeponowe, powodując zmiany stężenia dwutlenku węgla i objętości pływowych podobne do normalnego oddychania., Jednostronna przezskórna neurostymulacja nie wywołuje odpowiedzi przeponowej typu czkawkowego, takiej jak obserwowana sporadycznie w przypadku bezpośredniej stymulacji przepony przy terapii resynchronizacyjnej serca. Zamiast tego, urządzenie dostarcza impulsy neurostymulacji skonfigurowane do płynnego angażowania membrany, jak normalne oddychanie. Neurostymulator jest umieszczony w lewym lub prawym obszarze piersiowym; przewód stymulacyjny jest umieszczony w lewej żyle osierdziofrenicznej lub prawej brachiocefalicznej w celu stymulacji nerwu rdzeniowego., Przewód czujnikowy jest umieszczony w żyle piersiowej, takiej jak żyła azygosa, aby wyczuć oddychanie przez impedancję klatki piersiowej. System ma na celu automatyczną stymulację nerwu frenetycznego w zaplanowanym czasie w nocy, gdy pacjent śpi i w pozycji leżącej, która jest wykrywana przez czujnik położenia i ruchu obecny w urządzeniu. Neurostymulacja przezbłonowa poprawiła wskaźniki bezdechu, jakość życia i miała akceptowalny profil bezpieczeństwa w badaniach pilotażowych., W badaniu głównym systemu remedē 151 kwalifikujących się pacjentów poddano implantacji urządzenia, a następnie losowo przydzielono ich do rozpoczęcia neurostymulacji po 1 miesiącu (leczenie, n=73) lub po 6-miesięcznej ocenie pierwszorzędowego punktu końcowego skuteczności (Kontrola, n=68).
istotnie u większej liczby pacjentów w grupie leczonej (51 %) Po 6 miesiącach wystąpiło zmniejszenie stężenia AHI w stosunku do wartości wyjściowych o 50% lub więcej niż w grupie kontrolnej (11 %). Różnica między grupami wynosiła 41% (95% CI 25-54, p<0, 0001) (patrz rysunek 3)., U stu trzydziestu (91 %) ze 151 pacjentów nie wystąpiły ciężkie działania niepożądane po 12 miesiącach. W grupie kontrolnej wystąpiło siedem (9 %) przypadków ciężkich działań niepożądanych, a w grupie leczonej zgłoszono sześć (8 %) przypadków. Siedmiu pacjentów zmarło (niezwiązanych z implantem, układem lub leczeniem): cztery zgony (dwa w grupie leczonej i dwa w grupie kontrolnej)w ciągu 6-miesięcznego okresu randomizacji oraz trzy zgony między 6 A 12 miesiącami., Trzydzieści siedem procent pacjentów z grupy leczonej zgłosiło niezwiązany z ciężką terapią dyskomfort, który został rozwiązany po prostym przeprogramowaniu systemu u wszystkich pacjentów z wyjątkiem jednego. Wszystkie wstępnie określone, hierarchicznie przebadane punkty końcowe pomiaru snu i jakości życia uległy poprawie w grupie leczonej w porównaniu z grupą kontrolną.,Ocena wstępna 64 % badanych pacjentów z HF wykazała, że w porównaniu z grupą kontrolną HF Grupa leczona HF obejmowała większy odsetek pacjentów, u których po 6 miesiącach zmniejszyło się stężenie AHI>50% (63% w porównaniu z 4%, p<0, 0001). W grupie otrzymującej HF tolerancja i bezpieczeństwo były podobne do tych w całej populacji.,
wyniki tego badania wskazują, że przezbłonowa neurostymulacja powoduje znaczną poprawę w zmniejszaniu ciężkości centralnego bezdechu sennego, mierzoną za pomocą kilku wcześniej określonych wskaźników snu uzyskanych podczas polisomnografii i ocenianych przez maskowanych badaczy w laboratorium podstawowym. Po 6 miesiącach obserwacji obserwowano poprawę wskaźnika pobudzenia, snu REM, punktacji PGA i jakości życia ESS. Terapia była dobrze tolerowana, tylko dwóch pacjentów nie było w stanie dostosować się do terapii, a sukces pierwszego implantu był wysoki., Powikłania proceduralne, w tym zwichnięcia ołowiu, były porównywalne z innymi wyrobami do implantacji wykorzystującymi technologię przezskórnego ołowiu.
Otwórz w nowej karcie
otwórz ppt
wyniki badania SERVE-HF wykazały nieoczekiwany wzrost ryzyka śmiertelności sercowo-naczyniowej (p=0, 006), pomimo znaczącego zmniejszenia AHI z wartości wyjściowych do 12 miesięcy obserwacji., Jednakże założenie, że wpływ ASV na wyniki pacjentów z zaawansowanym HF ma również zastosowanie do efektów neurostymulacji w innej populacji może być niewłaściwe lub uzasadnione. Chociaż 96 (64 %) pacjentów w tym badaniu miało wcześniej HF, tylko 59 (39%) miało ciężkość HF i dysfunkcję lewej komory podobną do populacji w badaniu SERVE-HF. Eksploracyjne analizy post-hoc badania kluczowego sugerowały, że rzeczywiście efekty neurostymulacji w podgrupie pacjentów z HF były zgodne z wynikami w całej populacji badanej.,Co ważne, mechanizm działania neurostymulacji pozostaje wyraźnie odmienny od mechanizmu ASV. W szczególności, podczas gdy ASV dostarcza Dodatnie Ciśnienie w drogach oddechowych, skurcz przepony wywołany przez neurostymulację generuje ujemne ciśnienie wewnątrzmaciczne. W rzeczywistości jednostronna stymulacja przezskórna była jedyną terapią, która wykazała zmniejszenie pobudzenia związanego ze snem, które jest przejawem ostrej aktywacji neurohormonalnej., Neurostymulacja była związana z poprawą jakości życia, podczas gdy ASV nie była, co sugeruje korzyści kliniczne wykraczające poza poprawę zmiennych snu. Dodatkowe badania będą uzasadnione w celu zbadania wpływu hemodynamicznego ujemnego ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z HF, a także badania koncentrujące się na wynikach sercowo-naczyniowych w celu dostarczenia dalszych danych wspomagających.,
Otwórz w nowej karcie
Otwórz ppt
uzupełniający tlen
badania obserwacyjne u pacjentów z HFrEF wykazały, że nocny tlen z nosa poprawia CSA, a dane sugerują poprawę wydolności wysiłkowej; zmniejszenie wydalania noradrenaliny z moczem w nocy; poprawę arytmii komorowych i jakości życia.Wiadomo, że nocna hipoksemia jest niezależnym predyktorem śmiertelności allcause u pacjentów z HFrEF, A O2 sat <78% podczas SDB jest silnym predyktorem nagłej śmierci sercowej.,61,62 dodatkowy tlen jest wskazany dla pacjentów z CSA, którzy potwierdzili hipoksemię podczas snu. Może być stosowany wraz z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych lub może być również rozważony u pacjentów, którzy nie tolerują lub nie prowadzą terapii dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych. Jednak tlenoterapia pozostaje przeciwwskazane u pacjentów bez hipoksemii, jak nie może być teoretyczne szkodliwe skutki dla tej strategii leczenia, takie jak wydłużenie czasu trwania bezdechu i przyspieszenie CO2 retencji.Badania ogólne były niewielkie i krótkotrwałe., Konieczne są dalsze randomizowane badania kontrolowane w celu określenia roli tlenu w leczeniu bezdechu sennego w hfref.
terapie farmakologiczne
pacjenci, którzy nie tolerują dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych podczas snu, mogą rozważyć leczenie stymulantem oddechowym, takim jak acetazolamid lub teofilina. Acetazolamid jest inhibitorem anhydrazy węglanowej i słabym diuretykiem. Powoduje łagodną kwasicę metaboliczną, która pobudza oddychanie i zmniejsza częstość epizodów bezdechu centralnego.,Wykazano, że teofilina, lek metyloksantynowy, działający jako nieselektywny antagonista receptora adenozyny, w stężeniach terapeutycznych w osoczu (11 µg/mL, zakres 7-15 µg/mL), zmniejsza występowanie AHI u pacjentów z HF i CSA.Ostatecznie nie ma długoterminowych danych dotyczących żadnego z tych leków, jak również wąskich zakresów terapeutycznych, a terapie te mogą mieć szkodliwe skutki uboczne, które należy ściśle monitorować.,
luki w wiedzy
randomizowane badania kontrolne są potrzebne, aby zapewnić dalszą ocenę roli jakiejkolwiek interwencji bezdechu sennego w chorobowości i śmiertelności związanej z układem sercowo-naczyniowym. Niskie przestrzeganie terapii CPAP było głównym ograniczeniem w badaniach klinicznych i nadal stanowi dylemat z klinicznym zastosowaniem terapii opartych na masce. Leczenie CSA z ASV może być szkodliwe, i dalsze badania są potrzebne do ustalenia, czy nowsze urządzenia generacji mogą być korzystne., Jednostronna transvenous neurostymulacja pokazuje obietnicę dla leczenia CSA, ale będzie wymagać dalszej walidacji dla długoterminowego wynik sercowo-naczyniowy korzyść.
wnioski
nasze zrozumienie przyczyn i późniejszych patologicznych konsekwencji SDB w HF zostało znacznie rozszerzone w ciągu ostatnich kilku dekad. SDB jest obecnie uznawany za ważny, niezależny czynnik ryzyka rozwoju incydentalnej HF, pogorszenia stanu HF i zmniejszenia przeżywalności u pacjentów z HF., Niestety, SDB jest często niedoceniany i nie testowany rutynowo; a jednak wiemy, że leczenie może poprawić wyniki u tych pacjentów. Terapia CPAP dla OSA u pacjentów z HF może poprawić AHI, poprawić ciśnienie krwi, a nawet poprawić frakcję wyrzutową lewej komory. Przeżywalność poprawia się również w badaniach obserwacyjnych leczenia CPAP u pacjentów z HF. Czujność w diagnostyce, testowaniu i leczeniu jest najważniejsza w tej populacji.
, Ponieważ patologiczne konsekwencje CSA są znane pogorszyć HF, strategie leczenia pozostają istotne dla zarządzania. Optymalizacja terapii medycznej jako pierwszego podejścia pozostaje sprawą najwyższej wagi, ponieważ badania wykazały, że często, gdy HF jest klinicznie poprawiona, Csa często również się poprawia.65,66 w przypadkach, gdy CSA utrzymuje się pomimo agresywnego leczenia HF, należy rozważyć dalsze interwencje terapeutyczne. Badanie CANPAP nie wykazało korzyści z leczenia Csa za pomocą terapii CPAP. Wyniki badania SERVE-HF sugerują, że leczenie CSA za pomocą ASV może być szkodliwe., Jednak ograniczenia tego badania z wykorzystaniem urządzeń starszej generacji i ograniczonych algorytmów leczenia nadal stawiają kilka pytań.Neurostymulacja przezbłonowa jednostronna jest obecnie uznawana za inną opcję leczenia CSA, o której wiadomo, że zmniejsza AHI, ale nie niesie negatywnej konsekwencji zwiększenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Przyszłe randomizowane badania kontrolne z jednostronną przezskórną neurostymulacją HF powinny być zasilane w celu określenia wyników sercowo-naczyniowych.