jednym z wyzwań w leczeniu złamań kości łopatkowej jest ich długi czas gojenia. Osobliwość jego ukrwienia jest głównym powodem tego przedłużającego się okresu gojenia. Podczas gdy inne złamania kończyny górnej wymagają średnio sześciu tygodni, złamanie kości łopatkowej wymaga średnio 12 tygodni, jeśli leczenie jest natychmiastowe, i tak długo, jak sześć miesięcy, jeśli diagnoza jest opóźniona.,
każde złamanie kości łopatkowej jest jednak inne i w wyniku tych różnic leczenie każdego złamania i / lub nieunion może być różne. Czynniki determinujące obejmują lokalizację złamania, stopień przesunięcia (nierówne końce kości) i niepowodzenie wcześniejszego leczenia., Dwie główne metody leczenia złamań kości łopatkowej to Odlewanie i operacje chirurgiczne, a wskazania i oczekiwane wyniki są wyjaśnione bardziej szczegółowo w następujący sposób:
Odlewanie
Dr Wolfe zwraca uwagę: „pomimo postępów w chirurgicznym leczeniu złamań kości łopatkowej, odlewanie pozostaje bezpieczną, skuteczną i realną opcją dla złamań nieuszkodzonych.”
- Technika: prawidłowo zastosowany odlew zapewnia blisko 100% szybkość gojenia złamań nieuszkodzonych w ciągu kilku dni od urazu., Odlew rozciąga się od połowy kciuka do powyżej łokcia na długość 6 tygodni (long arm cast). Po tym okresie czasu odlew jest usuwany, pobierane są zdjęcia rentgenowskie, a kolejny odlew z kciuka poniżej łokcia jest umieszczany na 6 dodatkowych tygodni (krótki odlew ramienia). Zdjęcia rentgenowskie i badanie fizykalne są powtarzane w celu potwierdzenia związku, ale dr Wolfe ostrzega, że bezbolesny nadgarstek w tym momencie nie musi oznaczać uzdrowienia, a dalsze badania mogą być konieczne, zanim zezwolą na powrót do działań.,
- korzyści: odlewanie jest cenioną metodą leczenia, która cieszy się dużym powodzeniem w przypadku złamań kości łopatkowej wykrytych wkrótce po urazie i przy minimalnym lub zerowym przemieszczeniu. Dla pacjentów, którzy nie wymagają ani nie chcą chirurgicznego podejścia, odlewanie pozostaje odpowiednią opcją.
- leczenie: wymagane jest średnio 12 tygodni. Po tym okresie czasu jest zakończona, lekarz może zamówić tomografię komputerową w celu potwierdzenia gojenia kości.
- ryzyko: ryzyko problemów z obsadą jest niskie. Podrażnienie skóry, swędzenie, zanik mięśni., i sztywność są najczęstszymi towarzyszącymi skutkami ubocznymi leczenia odlewem. W porównaniu z zabiegami chirurgicznymi, istnieje bardzo niewiele potencjalnych powikłań wewnętrznych z tym podejściem. Jednak poważniejsze powikłania mogą obejmować rany uciskowe skóry i ucisk nerwów skórnych z przejściowym drętwieniem.
otwarta operacja
przemieszczone złamania lub wysoce skomplikowane wzory złamań zwykle wymagają operacyjnego podejścia do wyrównania fragmentów złamań i przytrzymania ich razem do czasu zagojenia., Złamania, które zostały uznane za utracone ukrwienie może wymagać specjalistycznego rodzaju operacji, która wykorzystuje przeniesienie przeszczepu kości z nowym ukrwienie.
- Technika: najczęściej wykonuje się nacięcie po stronie dłoni, a chirurg zazwyczaj wszczepia druty lub śrubę, aby mocno naprawić złamanie (wewnętrzne utrwalenie). W zależności od rodzaju i lokalizacji złamania można jednak zastosować nacięcie z tyłu nadgarstka., Od czasu do czasu chirurg będzie musiał użyć przeszczepu kości, aby pomóc naprawić wady w kości; zwykle ten przeszczep kości może być pobrany z tego samego ramienia przez małe nacięcie w pobliżu nadgarstka. Rzadko, przeszczep z miednicy będą wykorzystywane, jeśli wymagana jest większa stabilność strukturalna.
- korzyści: chirurg może łatwo wizualizować różne fragmenty i precyzyjnie dopasować je do siebie. Wszelkie inne uszkodzone struktury (więzadła, wady chrząstki) można rozwiązać w tym samym czasie. Sztywne mocowanie za pomocą śruby zwiększa szansę, że fragmenty kości się połączą.,
- Uzdrawianie: średni czas do zjednoczenia kości łopatkowej wynosi dwanaście tygodni. W zależności od sztywności fiksacji kości i konieczności przeszczepu kości, nadgarstek może być odlewany przez cztery, sześć, osiem lub 12 tygodni. Czasami, jeśli chirurg jest w stanie zastosować podejście, które nie dzieli żadnych dodatkowych struktur podtrzymujących wokół kości łopatkowej, pooperacyjna szyna zostanie zastosowana, a pacjent będzie mógł poruszać nadgarstkiem w ciągu kilku tygodni od zabiegu. Częstość gojenia złamań, które wymagają operacji otwartej nie jest 100%; 10% do 20% osób może wymagać dodatkowego leczenia.,
- ryzyko: operacja obejmuje dodatkowe ryzyko, w tym sztywność, infekcję, uszkodzenie nerwów, możliwość braku połączenia i ponownej operacji.
Chirurgia przezskórna
jak wyjaśnia dr Wolfe: „ostatnie rewolucyjne zmiany w technikach operacyjnych pozwalają na przezskórne podejście chirurgiczne, które jest szybsze, prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia i zapewnia dobre – jeśli nie lepsze – tempo gojenia niż odlewanie lub otwarte leczenie chirurgiczne, przy minimalnym lub zerowym nacięciu.”Chirurgia przezskórna umożliwia ten sam stopień utrwalenia złamania bez znacznego nacięcia lub utraty krwi., Mimo to skomplikowane lub przemieszczone złamania kości łopatkowej mogą nie być podatne na to nowe podejście.
- Technika: chirurg wykonuje małe nacięcie w skórze (od 1 mm do 2 mm długości) i umieszcza śrubę w kości, przez linię złamania, przy czym cała procedura jest zwykle zakończona w mniej niż godzinę.
udana wewnętrzna fiksacja złamania kości skokowej, która zasadniczo się zagoiła.ponieważ nacięcie jest tak małe, szew zwykle nie jest wymagany., Dłoń jest następnie trzymana w sterylnym opatrunku bawełnianym i gipsowej szynie, która rozciąga się od nadgarstka do połowy przedramienia. Rehabilitacja rozpoczyna się niemal natychmiast po zabiegu. Dziesięć dni później opatrunek i szyna są wymieniane na zdejmowaną szynę z tworzywa sztucznego. Nowe techniki mogą również obejmować manipulację przemieszczonych fragmentów złamanych artroskopowo lub pod kontrolą fluoroskopową przed umieszczeniem śruby mocującej. Czasami umożliwia to przezskórne utrwalenie złamań, które w przeciwnym razie wymagałyby otwartego leczenia chirurgicznego.,
- korzyści: gips nie jest zwykle wymagany po zabiegu przezskórnym – tylko szyna. Istnieją również dodatkowe zalety wczesnego zakresu ruchu i niemal natychmiastowego wznowienia aktywności po wyleczeniu kości łopatkowej. Jeśli się powiedzie, pacjent może spodziewać się rozpoczęcia uprawiania sportu lub angażowania się w inne aktywności fizyczne w ciągu 10 do 12 tygodni od zabiegu.
- leczenie: szyna powinna być trzymana na zranionym nadgarstku przez około 8 do 12 tygodni, a przed jej usunięciem powinny być wyraźne dowody związku., Zanim sportowcy powrócą do ciężkiej aktywności fizycznej, lekarz może zamówić tomografię komputerową w celu potwierdzenia związku.
- ryzyko: lekarz powinien być bardzo szczery z pacjentem rozważającym wszelkie procedury chirurgiczne złamania kości łopatkowej. Infekcja, powikłania znieczulenia, nonunion, problemy ze sprzętem i potencjalna potrzeba usunięcia sprzętu mogą wynikać z zabiegu chirurgicznego., Przezskórne procedury chirurgiczne są wysoce techniczne procedury, które nie są łatwe do wykonania – istnieje wyraźna krzywa uczenia się, a chirurg wykonujący te techniki powinien być dobrze zorientowany w tych technikach w celu zmniejszenia ryzyka powikłań chirurgicznych.
Diagnostyka i leczenie kości łopatkowej
pomimo dostępnych obecnie skutecznych opcji diagnostycznych i terapeutycznych, Dr Wolfe zauważa, że nadal obserwuje dużą liczbę nieleczonych złamań kości łopatkowej, które rozwinęły się do kości łopatkowej., Dodaje jednak, że może to być nie wynik błędnej diagnozy, ale raczej związane ze stosunkowo nieszkodliwym urazem, który powoduje niski poziom podejrzeń. Rozpoznawanie i świadomość złamań kości łopatkowej jest dziś wyższa wśród dostawców podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy pogotowia ratunkowego, pediatrów i trenerów sportowych, ale w pełni 15% pacjentów z sugestywnymi ustaleniami fizycznymi i normalnymi początkowymi promieniami rentgenowskimi będzie miało „utajone” lub ukryte złamanie kości łopatkowej. Specjalistyczne badania obrazowe są krytyczne na wczesnym etapie, aby zmniejszyć ryzyko scaphoid nonunion.,
To zdjęcie przedstawia przewlekłe złamanie kości łopatkowej z widocznymi zmianami kostno-stawowymi w sąsiednim stawie.w obliczu nieunion kości skafoidowej, lekarz jest przedstawiony z wielu zmiennych, w tym słaby dopływ krwi do kości skafoidowej, możliwość nieprawidłowego ułożenia innych kości i zwyrodnieniowe zapalenie stawów. Najtrudniejsze problemy związane są z czasem, jaki upłynął od urazu.
- diagnoza: oceniając pacjenta z nieunion, lekarz może zlecić dodatkowe badania obrazowe., MRI lub skanowania kości mogą być wymagane w celu oceny dopływu krwi do złamania, i tomografii komputerowej mogą być zlecone w celu określenia wyrównania dwóch fragmentów.
- tempo gojenia: podczas gdy nieunion złapany w ciągu pierwszego roku może być czasami traktowany jak niedawne złamanie kości łopatkowej, czas, jaki upłynął od złamania, ma zdecydowanie negatywny wpływ na tempo gojenia., Jeśli ukrwienie jest zagrożone lub całkowicie zakłócone (avascular), ale kości nie upadł, nadal jest nadzieja w postaci przeszczepów naczyniowych, które ułatwiają przepływ krwi poprzez wszczepienie nowego naczynia krwionośnego do kości. Jednak pomimo tych nowoczesnych technik, tempo gojenia w całkowicie avascular scaphoid nonunions nadal wynosi około 50%.,
- leczenie: jeśli badania obrazowe pokazują, że niezwiązane końce kości są idealnie ułożone, chirurg może być w stanie przezskórnie naprawić kości łopatkowej bez nacięć lub przeszczepu kości, choć wyniki dla tego typu leczenia są nadal uważane za wstępne. Jeśli złamanie un-united jest więcej niż 2 miesiące, otwarte podejście i przeszczep kości zwykle wskazane. W takim przypadku mały kawałek kości zostanie pobrany z innego miejsca na nadgarstku lub miednicy pacjenta i osadzony w linii złamania, aby poprawić gojenie., Jeśli fragmenty kości są rażąco malaligned, chirurg może trzeba otworzyć złamanie i craft kawałek w kształcie klina przeszczepu kości, aby zmieścić się między złamanych kawałków; Zwykle śruba kompresji jest używany do przechowywania fragmentów i przeszczepu kości razem.
przyszłość leczenia złamań kości łopatkowej
chociaż ostatnie postępy diagnostyczne i chirurgiczne zrewolucjonizowały leczenie złamań kości łopatkowej, obecnie odkrywane i testowane są nowe innowacje. Dr., Wolfe jest zachęcany przez potencjał chirurgów do stosowania iniekcji związku biologicznego w złamanie kości łopatkowej lub nonunion, które zwiększyłyby szybkość gojenia się kości i zminimalizowałyby potrzebę długotrwałego unieruchomienia. Zastosowanie ultradźwięków lub stymulacji elektrycznej okazało się również obiecujące w przyspieszeniu gojenia złamań kości łopatkowej, a niektóre badania wykazały, że stymulacja kości przyspieszy gojenie również w nieunionach.,
stosowanie leków biologicznych w celu przyspieszenia leczenia do tej pory nie weszło do głównego nurtu, ale są zachęcające oznaki, że możemy obserwować nowe horyzonty w możliwościach leczenia w nadchodzących latach.
wnioski
złamanie lub brak połączenia kości łopatkowej może być złożonym i niepokojącym urazem, ale społeczność medyczna odnotowała duże postępy w rozpoznawaniu i leczeniu tych urazów w ostatniej dekadzie. Pojawienie się przezskórnej techniki śrubowej jest ważnym krokiem w leczeniu złamań kości łopatkowej i nieunionów., Niedawno opracowane minimalnie inwazyjne techniki leczenia tych urazów miały znaczący wpływ na tych, którzy cierpią z powodu tych urazów, ale jedno pozostaje niezmienione – im wcześniej rozpoznawanie i leczenie złamań kości łopatkowej, tym lepszy ogólny wynik.
aktualizacja: 22.06.2009
podsumowanie autorstwa Mike ' a Elvina
autorzy
Scott W., Wolfe, MD
Lekarz Ortopeda, Szpital Chirurgii specjalnej
profesor chirurgii ortopedycznej, Chirurgii Ręki i naprawy nerwów, Weill Cornell Medical Collegepowiązane artykuły dla pacjentów