Streszczenie
wypadanie macicy komplikuje ciążę rzadko. Przedstawiono tu dwa przypadki: jedna pacjentka miała wypadanie macicy zarówno w drugiej, jak i trzeciej ciąży, a druga rozwinęła się tylko raz w czasie ciąży. Raport ten przeanalizuje etiologię, cechy kliniczne, powikłania i leczenie wypadania macicy w ciąży. Rutynowe badanie ginekologiczne należy wykonać w czasie ciąży., Jeśli wystąpiło wypadanie macicy, można zastosować leczenie zachowawcze w celu jak największego przedłużenia okresu ciąży. Poród dopochwowy jest możliwy, ale cesarskie cięcie wydaje się lepszą alternatywą, gdy wypadnięcie macicy nie może rozwiązać podczas porodu.
1. Wprowadzenie
wypadanie macicy jest zejściem macicy i szyjki macicy w dół kanału pochwy w kierunku introitu. Wypadanie macicy w czasie ciąży jest rzadkim zdarzeniem z częstością jednej na 10000-15000 ciąż, ale może to być bardzo ryzykowne . Może powodować powikłania przedporodowe, śródporodowe i poporodowe., Odnotowano tylko kilka przypadków wypadania macicy w czasie ciąży, a skuteczność leczenia różni się od zachowawczego podejścia do leczenia laparoskopowego. Zgłaszamy dwa przypadki, które po prostu korzystają z konserwatywnego zarządzania.
2. Prezentacja przypadków
2.1. Przypadek 1
27-letnia Chinka, gravida 3, ust. 2, wskaźnik masy ciała (BMI ) 17,20 kg/m2, odwiedziła naszą klinikę z ośmiotygodniową ciążą w macicy we wrześniu 2013 roku., Badanie miednicy wykazało wypadanie narządów miednicy III stopnia (POP), z punktem C jako krawędzią wiodącą przy użyciu badania ilościowego wypadania narządów miednicy (POPQ) (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9). Jej wypadnięta macica może zostać przywrócona do jamy miednicy w leżeniu w łóżku. To było poważniejsze podczas stania lub chodzenia. Zalecono hospitalizację tej ciężarnej kobiecie, ale odmówiła i czekała w domu na poród.,
poprzedni zapis w ciąży przedstawiał się następująco: martwe dziecko kobiety zostało wywołane w tygodniu ciąży podczas pierwszego porodu dopochwowego w 2003 roku, puerperium było bezwypadkowe, a dwa dni po porodzie została wypisana w dobrym stanie zdrowia. Po porodzie 38+3. tydzień ciąży i 7-godzinnym porodzie w 2007 r. urodziła 2800 g żywego chłopca, z wynikiem Apgar 10/10. Badanie miednicy ujawniło stopień 3 POP przy użyciu badania POPQ (Aa+ 3, Ap+ 3, Ba+ 6, Bp+ 6, C+ 6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9) W 36+3 tygodniu ciąży w drugiej ciąży., Nie przeprowadzono specjalnych badań ani leczenia przed i po porodzie. Jednak wypadająca masa pochwy została spontanicznie przywrócona po porodzie.
Kobieta po raz kolejny pojawiła się w naszym szpitalu z przedwczesnym pęknięciem błony (PROM) w porodzie w 39+6 tygodniu ciąży z nieodwracalnym wypadaniem macicy przez 8 miesięcy w maju 2014 roku. Badanie miednicy wykazało 4. stopień POP za pomocą badania POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+9, Bp+9, C+9, D+5, gh 4,5, pb 2, tvl 9 ) i wykazało, że macica miała rozmiar 20×20 cm, różową, hiperemiczną i obrzękową, ale nie owrzodzoną., Kanał szyjki macicy nie ustępował, otwór wewnętrzny szyjki macicy nie otworzył się, pęcherzyk amnezyjny został złamany i zaobserwowano regularne skurcze. Seria przezbrzusznych badań ultrasonograficznych wykazała normalnie rozwijający się płód w pozycji podłużnej w jamie macicy, przesmyk uteri wynosił 64 mm i był częściowo wytłoczony poza sromem, który wystał z krocza około 64×68 mm, a granica była nadal wyraźna i z obrzękiem szyjki macicy. Zdecydowano się na cesarskie cięcie i dostarczono żywego chłopca o wadze 2480 g, z oceną Apgar 10/10., Użyliśmy roztworu siarczanu magnezu do pielęgnacji wypadniętej macicy. Trzy dni po porodzie macica miała rozmiar 10×10 cm. Siódmego dnia po porodzie wypadnięta macica miała rozmiar 7×5 cm i została przywrócona wewnątrz jamy miednicy po ręcznej zmianie położenia. Trójwymiarowe USG dna miednicy wykazało, że pozostałość moczu wynosiła 40 ml, długość szyjki macicy wynosiła 5,6 cm, a otwór wewnętrzny szyjki macicy został rozszerzony, przemieszczenie szyjki pęcherza moczowego wynosiło 15 mm, tylny kąt pęcherza moczowego wynosił 180 stopni, a przerwa w antymusce dźwigacza wynosiła 32 cm2., Została wypisana ósmego dnia po porodzie. 14. dnia po porodzie telefon wykazał, że nie było wypadania guzków, gdy pacjent stał lub chodził. Ale kiedy ciśnienie w jamie brzusznej wzrosło, na przykład podczas kucania i wypróżniania, wypadająca masa pochwy może być wyczuwalna, o rozmiarze 2 cm × 1 cm. 42 dni po porodzie odmówiła regularnych badań poporodowych z powodów osobistych.
2.2. Przypadek 2
33-letnia Chinka, gravida 2, pkt 1, BMI 20.,70 kg / m2, zauważyła występ wielkości 2 × 1 cm z pochwy w 13 tygodniu ciąży w 2015 roku. Jej pierwsza ciąża zaowocowała jednym nieskomplikowanym spontanicznym porodem pochwy w 2009 roku; nowo narodzone dziecko ważyło 3000 g. nie było ani urazu miednicy, ani wypadnięcia, ani żadnego wysiłkowego nietrzymania moczu podczas pierwszej ciąży lub po niej.
występ nie był sensowny podczas odpoczynku, ale raczej wyczuwalny po ruchu. Odwiedziła naszą przychodnię w 15 tygodniu ciąży w 2015 roku i skarżyła się na pogorszenie wypadania macicy., Badanie miednicy wykazało stopień 3 POP, z punktem C jako krawędzią czołową za pomocą badania POPQ (Aa+ 3, Ap+ 3, Ba+ 6, Bp+ 6, C + 6, D+1, gh 5, pb 1, tvl 10). W celu utrzymania macicy w jamie miednicy po ręcznym przestawianiu zastosowano PIERŚCIEŃ Nr 5 o wymiarach 7×7 cm (patrz rysunek 1). Macica ciążowa utrzymywała się w jamie brzusznej po usunięciu w 30 tygodniu ciąży, ponieważ stała się większa. Żywy, zdrowy chłopiec o wadze 2680 g został dostarczony po czterogodzinnym porodzie w 39 + 3 tygodniu ciąży w październiku 2015 roku., Została wypisana trzy dni po porodzie z całkowitym ustąpieniem wypadania macicy. Kolejne badanie po porodzie po 42 dniach wykazało wypadanie macicy i zastosowano do tej pory PIERŚCIEŃ Nr 3 w rozmiarze 5×5 cm, aby utrzymać macicę w jamie miednicy po ręcznej zmianie położenia. W czasie raportowania badanie miednicy tej kobiety ujawniło stopień 3 POP, z punktem C jako krawędzią wiodącą za pomocą badania POPQ (Aa – 2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, gh 5, pb 1, tvl 10)., Badanie ultrasonograficzne dna miednicy wykazało, że ruchliwość szyi pęcherza moczowego nieznacznie się zwiększa, tylna ściana pęcherza była lekko wybrzuszona, a przednia ściana pochwy lekko wypadła w przedniej komorze. Stadium 2 wypadanie macicy było widoczne w przedziałach środkowych, animuscle dźwigacza nie był złamany, a przerwa w animuscle dźwigacza była normalna w przedziałach tylnych (patrz rysunek 2). Kontynuacja jest w toku.
3., Dyskusja
wypadanie macicy jest częstym przypadkiem u niepłodnych starszych kobiet; jednak wypadanie macicy komplikuje ciążę jest rzadkim zdarzeniem, które występuje przed lub ma ostry początek w czasie ciąży.
etiologia wypadania macicy w czasie ciąży jest prawdopodobnie wieloczynnikowa., Parytet, niedożywienie, rasa, poród pochwy, krótki odstęp między kolejnymi ciążami, zwiększone obciążenie podparcia macicy, fizjologiczna zmiana ciąży powodująca wydłużenie szyjki macicy, przerost i rozluźnienie więzadła podporowego oraz wcześniejsza dokumentacja medyczna wypadania należą do najczęstszych czynników ryzyka . Wypadanie macicy i pochwy jest bardziej powszechne u kobiet białych i hiszpańskich w porównaniu do kobiet Pochodzenia afrykańskiego lub azjatyckiego .
POP prezentowanie przed ciążą jest rzadsze i często ustępuje w czasie ciąży, ale powtarza się po porodzie ., Ostry początek POP w ciąży jest bardziej powszechne; zwykle jest po raz pierwszy zauważyć w trzecim trymestrze i znika po porodzie i porodzie . Może to być spowodowane inną etiologią w porównaniu z POP prepregnancy. Ten rodzaj wypadania jest najczęściej spowodowany urazem dna miednicy lub wrodzonym zaburzeniem, które osłabia podparcie dna miednicy. Wypadanie rozwijające się w ciąży jest bardziej prawdopodobne ze względu na eskalację zmian fizjologicznych w ciąży, które prowadzą do osłabienia podparcia narządów miednicy. Sama ciąża mogła wywołać wypadanie., Zwiększone stężenie kortyzolu i progesteronu w czasie ciąży może przyczynić się do rozluźnienia macicy. Uszkodzenie podpór układu moczowo-płciowego z powodu powtarzających się ciąż i porodu to najważniejsze czynniki predysponujące POP. Podczas porodu dno miednicy jest rozszerzane z powodu bezpośredniego nacisku części prezentującej płód i wpływu nacisku matki., Spadek napięcia antymuskularnego windy jest spowodowany przez denerwację lub bezpośredni uraz mięśni, a tym samym skutkuje otwartą przerwą moczowo-płciową, która, w połączeniu z funkcjonalnymi i anatomicznymi zmianami w mięśniach i nerwach dna miednicy, przyczynia się do rozwoju POP. To wyjaśnia, dlaczego wypadanie prawie zawsze powtarza się lub utrzymuje u pacjentek z wypadaniem przed ciążą, ale ustępuje samoistnie u pacjentek rozwijających się w czasie ciąży., Wyjaśniałoby to również możliwe ochronne działanie cięcia cesarskiego u pacjentek z ostrym początkiem POP w ciąży, a nie u pacjentek z POP w ciąży przed ciążą .
Wypadanie macicy w czasie ciąży najczęściej występuje u kobiet wielopostaciowych. U żadnej z dwóch pacjentek wymienionych w niniejszym raporcie nie wystąpiło wypadanie macicy podczas pierwszej ciąży, ale wystąpiło ono w drugiej, a nawet trzeciej ciąży. Mant et al. donoszono, że kobiety z podwójnymi porodami pochwy mają czterokrotnie większe ryzyko wypadnięcia w porównaniu z kobietami nieródkowymi. Erata i in., stwierdzono, że względne ryzyko wystąpienia wypadnięcia macicy wynosiło 2 ,48 (95% przedział ufności , 0, 69–9, 38) u kobiet, które urodziły jedno dziecko i zwiększyło się do 4, 58 (95% CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2, 84–26, 44) i 11, 75 (95% CI, 3, 84–38, 48) u kobiet, które urodziły odpowiednio 2, 3 lub >3 dzieci, w porównaniu z kobietami niepłodnymi.
wypadanie macicy w ciąży może powodować powikłania przedporodowe, śródporodowe i poporodowe., Powikłania Antepartum obejmują przedwczesny poród, aborcję, zakażenie dróg moczowych, ostre zatrzymanie moczu, a nawet śmierć matki. Główne powikłania wewnątrzporodowe obejmują niezdolność do osiągnięcia odpowiedniego rozszerzenia szyjki macicy, a także uszkodzenie szyjki macicy, obturacyjny poród, histerorrhexis w dolnym segmencie macicy, śmierć płodu i zachorowalność matki. Zakażenie poporodowe i krwotok poporodowy z powodu bezwładności macicy są częstymi konsekwencjami POP po porodzie ., Podobnie jak w przypadku innych przypadków, nasi pacjenci mieli powikłania przedporodowe PROM, ale nie zaobserwowaliśmy żadnych powikłań śródporodowych ani poporodowych. Ponadto Lau i Rijhsinghani zastosowali roztwór magnezu, aby zapobiec dystocji szyjki macicy i skaleczeniom w przypadku wypadniętej szyjki macicy, która jest obrzękowa. Używamy roztworu siarczanu magnezu do pielęgnacji wypadniętej macicy po porodzie w przypadku 1; proponowany mechanizm może być spowodowany osmotycznymi właściwościami moczopędnymi magnezu.
pomyślny wynik ciąży wymaga zindywidualizowanego leczenia w odniesieniu do życzeń pacjentki, ciąży i nasilenia wypadania., Położnik powinien rozważyć wyżej wymienione możliwe powikłania. Postępowanie różni się od konserwatywnego podejścia do leczenia laparoskopowego. Zachowawcze Postępowanie z higieną narządów płciowych i leżeniem w łóżku w umiarkowanej pozycji Trendelenburga, aby umożliwić wymianę wypadnięcia, należy uznać za najważniejszą opcję leczenia. Te środki ostrożności chronią szyjkę macicy przed wysuszeniem urazu i zmniejszają częstość porodu przedwczesnego. Przypadek 1 miał udany wynik ciąży z powodu leżenia w łóżku., To ponownie pokazał, że leżenie w łóżku w pozycji umiarkowanie Trendelenburg jest praktyczną strategią zarządzania.
zaleca się ciągłe stosowanie pessary, które nie powinny być usuwane aż do początku porodu . Nr. 5 pierścień pessary został zastosowany, aby utrzymać macicę wewnątrz miednicy po ręcznym repozycji i chronić wypadniętą szyjkę macicy w przypadku 2. Pacjentowi towarzyszyła ścisła obserwacja w warunkach ambulatoryjnych. Macica ciążowa utrzymywała się w jamie brzusznej, ponieważ stała się większa, a pessar został usunięty w tygodniu ciąży., W 1949 roku Klawans i Kanter doradzali ciągłe stosowanie pessary Smith-Hodge ' a przez cały okres ciąży u kobiet z późnym występowaniem wypadania. Pochwy pessaries można uzyskać i zastosować łatwo. Wydzielina z pochwy, zapach, nadżerki błony śluzowej i otarcia pochwy oraz zatrzymanie moczu są częstymi powikłaniami pochwy . U tego pacjenta nie napotkaliśmy żadnego z tych powikłań. Stosowano różne rodzaje pessary pochwy, ale postępowanie to było zgłaszane jako nieudane w literaturze, ponieważ pessary często wypadały po kilku dniach., W przeciwieństwie do literatury, nasza sprawa była zarządzana z powodzeniem z pesymistą. Pierścień i jego wielkość idealnie pasowały do pacjenta. Pacjentka nauczyła się korzystać z pessary i wykonała zabieg perfekcyjnie. Tak więc dobór kształtu pessary i jego wielkości oraz zgodność pacjenta z leczeniem są podstawą sukcesu tego zarządzania.
gdy leczenie zachowawcze zawodzi i długotrwałe leżenie w łóżku jest niemożliwe, laparoskopowa zawiesina macicy może być kolejnym wyborem leczenia we wczesnej ciąży., Jednak zabieg ten należy wykonywać doświadczonymi rękami, ponieważ zgłoszono kilka nieudanych przypadków laparoskopowego zawieszenia macicy .
sposób porodu powinien być zindywidualizowany w zależności od preferencji pacjenta, stanu macicy szyjki macicy i postępu pracy. Można się spodziewać porodu dopochwowego. Niemniej jednak, zgodnie z naszym doświadczeniem, planowe cesarskie cięcie w najbliższym czasie może być ważną i bezpieczną opcją porodu, gdy wypadnięta macica nie może zostać przywrócona., Pacjentka w przypadku nr 2 miała już korzystnie dojrzewającą szyjkę macicy, a wypadająca macica była już w jamie miednicy, kiedy została skierowana do naszego szpitala w 39 + 3 tygodniu ciąży. Nie musieliśmy nalegać na cesarskie cięcie, więc pacjenci kończyli się porodem dopochwowym., Jednak biorąc pod uwagę dystocję szyjki macicy, która powoduje niezdolność do osiągnięcia odpowiedniego rozszerzenia szyjki macicy, oprócz obturacyjnej pracy, a także skaleczenia szyjki macicy i predyspozycje do pęknięcia dolnego odcinka macicy, wykonano awaryjne cięcie cesarskie w celu uniknięcia wyżej wymienionego powikłania śródporodowego w przypadku 1.,
konieczna jest obserwacja, 4-wymiarowe USG dna miednicy może wyraźnie pokazać przestrzenny związek przedziałów przednich, środkowych i tylnych w jamie miednicy, a badanie miednicy i 4-wymiarowe USG dna miednicy może być ważną metodą obserwacji.
4. Wnioski
położnicy, jak również wszyscy zaangażowani opiekunowie powinni być świadomi tego rzadkiego zjawiska, ponieważ wczesna diagnoza jest kluczowa dla bezpiecznej ciąży. Leczenie zachowawcze tych pacjentek przez cały okres ciąży może prowadzić do nienagannego, normalnego, spontanicznego porodu., Postępowanie z wypadaniem macicy w ciąży podczas porodu powinno być zindywidualizowane w zależności od nasilenia wypadania, wieku ciążowego, parytetu i preferencji pacjenta.
konflikty interesów
autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów.
podziękowania
badanie to zostało wsparte przez National Natural Science Foundation Of China (Grant no. 81671440). Tylko autorzy są odpowiedzialni za treść i pisanie tego artykułu.