Ustalenie algorytmu leczenia zachowawczego łez ścięgien strzałkowych

zaburzenia ścięgien strzałkowych są niedocenianą przyczyną bólu bocznego stopy i kostki.1-7 w rzeczywistości, w badaniu różnych dostawców opieki zdrowotnej, Dombek i współpracownicy stwierdzili, że tylko 60 procent urazów ścięgna strzałkowego miało właściwą diagnozę podczas pierwszej wizyty w biurze.1

wśród tych zaburzeń łzy ścięgna strzałkowego często mogą być chronicznie wyniszczające dla aktywnej osoby., Ścięgna te funkcjonują jako podstawowe elementy stopy i zapewniają dynamiczną stabilizację kostki bocznej.2,8 gdy w obrębie ścięgna rozwinie się łza, może wystąpić przewlekły obrzęk, ból i uczucie niestabilności kostki.3,4,9 – 11 chociaż znacznie mniej prawdopodobne, deformacja tylnych stóp również pojawia się z czasem, jeśli osłabienie ścięgien strzałkowych nie zostanie sprawdzone.8 wczesne rozpoznanie jest ważne, ponieważ może zwiększyć skuteczność leczenia zachowawczego, jednocześnie potencjalnie skracając czas przestoju z aktywności.,

nie rozumiemy jednoznacznie etiologii rozwoju łez ścięgien strzałkowych, ale naukowcy uważają, że wynikają one z połączenia czynników mechanicznych i anatomicznych.1,8 autorzy udokumentowali ostre zwichnięcia kostek bocznych jako częste zdarzenia wytrącania, ale opisali również inne potencjalne mechanizmy, w tym przewlekłe wiotkość więzadła kostnego i podwichnięcie strzałkowe.1,3,4,12

gdy występuje naprężenie inwersyjne stopy, boczne struktury tkanek miękkich mogą się rozciągać, rozrywać lub pękać w zależności od siły, jaką doświadcza stopa., Jeśli górne retinaculum strzałkowe ulegnie uszkodzeniu, ścięgna strzałkowe mogą się podwichnąć i powtarzalnie nosić na tylno-bocznym grzbiecie kości strzałkowej, prowadząc do rozerwania ścięgien.1,3,5,6,8-10,12 łzy mogą również potencjalnie rozwinąć się ze zwężenia wewnątrz rowka wstęgowego z nisko leżącego brzucha mięśniowego, kwartału peronowego, rozrostowego zapalenia ścięgna ścięgna lub innej masy zajmującej przestrzeń, w ten sposób uciskając i nosząc ścięgna przed tylnym aspektem dystalnej strzałki.,1,3-5,9,12 w szczególności badacze uważają, że ścięgno trzonowe jest częściej zaangażowane ze względu na jego kompromitujące położenie między strzałkową długością a strzałkową dystalną.5,10-13

inne warianty anatomiczne, które mogą przyczyniać się do łez ścięgien strzałkowych, to wypukły rowek strzałkowy, przerostowy guzek strzałkowy, tylna boczna strzałkowa ostroga lub typ stopy cavovarus.1,4-7,10

prawdziwa częstość łez ścięgna strzałkowego jest również nieznana, ale autorzy uważają, że jest ona częstsza niż w rzeczywistości zgłaszana.6,8,10,13 Sobal i współpracownicy wykazali się 11.,3 do 37 procent obecności ścięgna trzonowego ścięgna trzonowego w okazach zwłok w dwóch badaniach.11,13 Miura i współpracownicy zgłosili również podobną 37,5 procentową obecność zmian podziału ścięgna strzałkowego brevis w ich próbie 112 kostek zwłok w populacji japońskiej.10 niezależnie od rzeczywistej częstości występowania łez ścięgien strzałkowych, naukowcy generalnie zgadzają się, że leczenie powinno koncentrować się na objawowej zmianie, która teoretycznie pojawia się rzadziej klinicznie.,3,8

podstawowe spostrzeżenia diagnostyczne

dotyczące badania klinicznego, tkliwość i obrzęk wzdłuż przebiegu ścięgien strzałkowych (zwykle w przestrzeni tylnej) są najbardziej spójne wyniki, gdy dotyczy częściowe rozdarcie ścięgna.W szczególności 1,4-6,8 ręczne ściskanie przestrzeni tylnej z odpornością na czynne zgięcie grzbietowe i ewersję stopy może często wywoływać ból.Należy również ocenić możliwość podwichnięcia ścięgien i niestabilności stawu skokowego podczas badania klinicznego., Rozważ początkowo prześwietlenie, zwłaszcza jeśli podejrzewa się os peroneum lub inną patologię kostną.4,7

podczas gdy rezonans magnetyczny (MRI) jest złotym standardem wizualizacji ścięgien i otaczających tkanek miękkich, należy zachować ostrożność w interpretacji wyników, ponieważ naukowcy donoszą o słabym związku między MRI i wyników śródoperacyjnych.1,2,4,6-8

diagnostyczne USG może być również bardzo wrażliwe i specyficzne w obserwacji patologii ścięgien w zależności od doświadczenia operatora, i jest to przydatna modalność do oceny dynamicznego podwichnięcia ścięgien.,2,4,12

Klucze do leczenia zachowawczego łez ścięgien strzałkowych

początkowe leczenie zachowawcze koncentruje się na zmniejszeniu stanu zapalnego, zapewniając jednocześnie wsparcie dla ścięgien, aby umożliwić im gojenie. Odbywa się to za pomocą metody ceny (Ochrona, odpoczynek, lód, kompresja i elewacja) wraz z lekami przeciwzapalnymi.4,7,12 rozważ ochronę w postaci ortezy z lub bez bocznego klina, usztywnienia kostki lub buta lub odlewu w zależności od nasilenia objawów., Chociaż formalna fizykoterapia jest podstawą w procesie rehabilitacji, zapalenie ścięgna ścięgna musi uspokoić się przed rozpoczęciem terapii, aby zmniejszyć ryzyko zaostrzeń i pogorszenia stanu.4

nasze początkowe podejście do izolowanej patologii strzałkowej polega na starannym badaniu klinicznym i progresywnym algorytmie leczenia. Przypadki mogą wahać się od łagodnych objawów, które mogą korzystać z niesteroidowych leków przeciwzapalnych, Ortezy i buty wspomagające do ciężkich objawów, które mogą wymagać poniżej kolana chodzenia buta i doustnych sterydów., W tym ostatnim stanie preferujemy umieszczenie pacjenta na 16-dniowym kursie stożkowym prednizonu, zmniejszając 5 mg z 40 mg co dwa dni. Pacjent wraca po dwóch do trzech tygodni. W tym momencie fizykoterapia może rozpocząć się, jeśli stan zapalny uspokoił się wystarczająco. Jeśli pacjent nosił but, zespół terapeutyczny może również pomóc w stopniowym przechodzeniu pacjenta z powrotem do buta podtrzymującego z lub bez sznurowanego stabilizatora stawu skokowego.,

powściągliwość podczas przepisywania tradycyjnej fizykoterapii jako ćwiczeń wzmacniających i propriocepcyjnych często powoduje powtarzające się zaostrzenie objawów. Nasz aktualny protokół terapii obejmuje ultradźwięki obszaru ścięgna, a następnie techniki mobilizacji tkanek miękkich wspomagane przyrządem (iastm), takie jak technika Graston® (Graston Technique) i Astym® (Astym)., Techniki te są często pomocne w przewlekłych ścięgien, ponieważ są one przeznaczone do produkcji kontrolowanej, zlokalizowanej odpowiedzi zapalnej, stymulowania proliferacji fibroblastów i poprawy mobilizacji poprzez zmniejszenie tkanki bliznowatej.14-16 zazwyczaj planujemy sesje terapeutyczne zarówno z leczeniem ultradźwiękowym, jak i technikami IASTM dwa razy w tygodniu przez trzy lub cztery tygodnie., Dla osób, które nie reagują na ten protokół, rezonans magnetyczny (jeśli jeszcze go nie otrzymałeś) może być rozsądny w celu oceny jakości ścięgien i poszukiwania innych przyczyn, które mogą przyczyniać się do utrzymywania się objawów.

zastrzyki steroidowe wewnątrz osłonki: czy mogą mieć wpływ na Odporne łzy strzałkowe?

w opornym przypadku bólu ścięgna strzałkowego bardzo często stwierdza się wzdłużne rozerwanie ścięgna strzałkowego w izolacji lub w połączeniu ze ścięgnem strzałkowym., Ścięgna nadal pozostają funkcjonalne w tej orientacji, ale związane z zapaleniem otaczających tkanek często sprawia, że dalsze korzystanie ze ścięgien trudne. Odkryliśmy, że zastrzyki steroidowe wewnątrz osłonki są przydatną modalnością leczenia wspomagającego w tym scenariuszu.

preferujemy wykonywanie tych zastrzyków z wytycznymi fluoroskopowymi, aby upewnić się, że naprawdę dostarczamy leki do obszaru patologii. Nasza zwykła mieszanina to 1 mL 0,5% bupiwakainy, 1 mL fosforanu sodu deksametazonu 4 mg/mL i 1 mL barwnika fluoroskopowego., Wstrzykiwanie leku do osłony ścięgna często ma tendencję do doprowadzania do wynaczynienia bliższego, nawet jeśli kieruje się igłą i naciska dystalnie. Aby temu przeciwdziałać, łatwiej jest rozpocząć pracę dystalną i proksymalną.

aby rozpocząć, należy określić dystalny przebieg ścięgna peroneus brevis, mając pacjentkę grzbietową i evert stopy. Wstawienie ścięgna u podstawy piątego śródstopia jest na ogół bardziej grzbietowe na stopie,niż mogłoby się wydawać., Po określeniu przebiegu należy wykonać wstrzyknięcie igły bliższej do wprowadzenia i wyczuć różne warstwy tkanki podczas przesuwania igły. Gdy igła znajduje się w osłonie, dostarcz część leku do obszaru z wizualizacją fluoroskopową. Barwnik powinien pozostać w osłonie. Po potwierdzeniu umieszczenia nadal naciskaj lek, upewniając się, że obejmuje obszar patologii. Często wymaga to, aby barwnik przesunął się wokół bocznego malleolus kostki., Jeśli tak nie jest, jak czasami może być w przypadku zwężającego się zapalenia pochwy ścięgna, może być konieczne wybranie dodatkowych punktów iniekcji wzdłuż osłony ścięgna.

często potrzebne są dwa do czterech wstrzyknięć w odstępie kilku tygodni, aby całkowicie uspokoić obszar, ale pacjent powinien zauważyć zauważalną poprawę z każdym z nich. Fizykoterapia może następnie wznowić, aby pomóc w awansie z powrotem do aktywności.,

gdy pacjenci potrzebują operacji na łzy strzałkowe

Jeśli objawy pacjenta okażą się odporne na środki zachowawcze, interwencja chirurgiczna może być uzasadniona w celu przywrócenia pewnego stopnia funkcjonalności i stabilności tylnej stopy i kostki. Może to wahać się od prostego oczyszczenia z bezpośrednią naprawą ścięgna zwyrodnieniowego do kompleksowej rekonstrukcji i często opiera się na żywotności ścięgien i stopniu podstawowych czynników przyczynowych.,

Krause i Brodsky oraz Redfern i Myerson opracowali algorytmy oparte na ustaleniach śródoperacyjnych, aby pomóc w procesie podejmowania decyzji chirurgicznych.6,8 kilka badań sugerowało, że interwencja chirurgiczna jest często wymagana, gdy zaangażowane jest wzdłużne rozdarcie ścięgna.2,6

nasze konserwatywne protokoły okazały się dość skuteczne w naszej praktyce, znacznie zmniejszając liczbę osób, które ostatecznie wymagają operacji. Trzeba przyznać, że niektórzy pacjenci radzą sobie lepiej niż inni., Z naszego doświadczenia wynika, że osoby, których podstawowym sportem jest bieganie na ogół nie mają tak udanych długoterminowych wyników z konserwatywnym zarządzaniem, jak osoby powracające do innych form aktywności fizycznej.

Podsumowując

zawsze należy podejrzewać ścięgno strzałkowe w obecności bocznego bólu tylnej stopy i kostki. Nasz postępowy protokół leczenia obejmuje zapewnienie ochrony i wsparcia ścięgien, trybów przeciwzapalnych, w tym potencjalnych iniekcji steroidowych wewnątrz osłonki, oraz postęp fizykoterapii., Przy odpowiednim wykorzystaniu wyżej wymienionych metod zachowawczych, możemy zwiększyć zdolność pacjenta do powrotu do normalnej aktywności fizycznej dość szybko i potencjalnie uniknąć konieczności operacji.

Dr Pentek jest Podiatrą Medycyny Sportowej w Virginia Mason Medical Center w Seattle.

Dr Reeves jest lekarzem prowadzącym w Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Fellowship w Virginia Mason Medical Center w Seattle. Jest również profesorem nadzwyczajnym w California College Of Podiatric Medicine na Uniwersytecie Samuela Merritta., Jest członkiem Amerykańskiej Akademii Medycyny Sportowej.

Dr Heit jest dyrektorem stypendium Medycyny Sportowej w Virginia Mason Medical Center w Seattle.

1. Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Łzy ścięgna strzałkowego: przegląd retrospektywny. J Foot Ankle Surg. 2003; 42 (5): 250-8.
2. Grasset W, Mercier N, Chaussard C, Carpentier E, Aldridge S, Saragaglia D. leczenie chirurgiczne ścięgien strzałkowych (z wyłączeniem podwichnięć): seria 17 pacjentów. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(1):13-9.,
3. Długotrwałe wyniki oczyszczenia i pierwotnej naprawy łez ścięgien strzałkowych. Stopa Kostka Int. 2014; 35(3):252-7.
4. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Zaburzenia ścięgien stopy i kostki, Część 1: zaburzenia ścięgien strzałkowych. Am J Sports Med. 2009; 37(3):614-25.
5. Tzoanos G, Manidakis N, Tsavalas N, Katonis P. Non-operative treatment of proneal split syndrome: a case report. Acta Orthop Belg. 2012; 78(6):804-7.
6. Krause JO, Brodski jw., Łzy ścięgna Peroneus brevis: patofizjologia, rekonstrukcja chirurgiczna i wyniki kliniczne. Stopa Kostka Int. 1998; 19(5):271-9.
7. Stockton KG, Brodski jw. Peroneus longus łzy związane z patologią OS peroneum. Stopa Kostka Int. 2014; 35(4):346-52.
8. Redfern D, Myerson M. leczenie współistniejących łez ścięgien peroneus longus i brevis. Stopa Kostka Int. 2004; 25(10):695-707.
9. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W., Inscenizowana rekonstrukcja przewlekłego zerwania obu ścięgien strzałkowych przy użyciu wędki Huntera i flexor hallucis longus tendon transfer: długoterminowe badanie następcze. Stopa Kostka Int. 2006; 27(8):591-7.
10. Miura K, Ishibashi Y, Tsuda E, Kusumi T, Toh S. Split lesions of the peroneus brevis tendon in the japanese population: an anatomic and histological study of 112 cadaveric ankles. J Orthop Sci. 2004; 9(3):291-5.
11. Sobel M, Bohne WH, Levy ME. Podłużne ścięgno peroneus brevis w rowku strzałkowym: badanie anatomiczne. Kostka Stopy. 1990; 11(3):124-8.,
12. Chauhan B, Panchal P, Szabo E, Wilkins T. rozszczepione ścięgno peroneus brevis: nietypowa przyczyna bólu i niestabilności kostki. J Am Board Fam Med. 2014; 27(2):297-302.
13. Sobel m, DiCarlo EF, Bohne Wh, Collins L. Longitudinal splitting of the peroneus brevis tendon: an anatomic and histological study of cadaveric material. Kostka Stopy. 1991; 12(3):165-70.
14. McCormack JR, Underwood FB, Slaven EJ, Cappaert TA. Mimośrodowe ćwiczenia kontra ekscentryczne ćwiczenia i leczenie tkanek miękkich (Astym) w leczeniu insertional Achilles tendinopathy: randomized controlled trial., Zdrowie Sportowe. 2016; 8(3):230-237.
15. Laudner K, Compton BD, McLoda TA, Walters CM. Ostre efekty mobilizacji tkanek miękkich wspomaganej przyrządem w celu poprawy zakresu ruchu tylnych ramion u graczy baseballowych. Int J Sports Phys Ther. 2014; 9(1):1-7.
16. Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst RH. Fibroblast reaguje na zmiany ciśnienia mobilizacyjnego tkanek miękkich. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(4):531-535.