Udar mózgu: krwotok podpajęczynówkowy i skurcz naczyń mózgowych

krwotok podpajęczynówkowy (SAH) jest ciężkim podtypem udaru mózgu związanym ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością. W 85% osób, które doświadczają sah nietraumatyczne, pęknięty tętniak wewnątrzczaszkowy jest przyczyną. Skurcz naczyń mózgowych to zwężenie tętnic wewnątrzczaszkowych, które może prowadzić do hipoperfuzji, opóźnionych deficytów niedokrwiennych i udaru mózgu. Skurcz naczyń jest nadal głównym powikłaniem SAH i źródłem zachorowalności ze względu na słabo poznane mechanizmy i ograniczone możliwości leczenia., Przeżycie po tętniakowym krwotoku podpajęczynówkowym (aSAH) wzrosło w ciągu ostatnich kilku dekad, głównie z powodu wczesnej naprawy tętniaka, zabiegów zapobiegających skurczowi naczyń oraz postępów w strategiach diagnostycznych i terapeutycznych. Niemniej jednak, ocaleni zwykle mają zaburzenia poznawcze, które wpływają na ich jakość życia i zdolności funkcjonalnych.

Tętniakowy krwotok podpajęczynówkowy

Epidemiologia

Tętniakowy udar podpajęczynówkowy (aSAH) jest związany z wysoką śmiertelnością, zachorowalnością i obciążeniem zdrowotnym.,1. aSAH ma największą częstość występowania w 6. i 7. dekadzie życia. W dużym rejestrze prospektywnym częstość występowania u kobiet była o 60% większa niż u mężczyzn (współczynnik częstości: 1,6, 95% CI: 1,3-2).2 tętniaki wewnątrzczaszkowe są stosunkowo częste, występują u 1% do 2% populacji.3 duże badania obserwacyjne w Europie i Chinach odnotowano 28-dniowy wskaźnik śmiertelności przypadków 42%.4 ryzyko trwałego inwalidztwa jest wysokie, przy czym niepełnosprawność i zależność występują u blisko 50% osób, które przeżyły., Wyniki korelują z poziomem świadomości osoby w prezentacji, wieku, dystrybucji krwi na obrazach i obecności skurczu naczyń lub powikłań krążeniowo-oddechowych. Wczesne agresywne leczenie i optymalne postępowanie medyczne i chirurgiczne w przypadku powikłań w doświadczonych ośrodkach ma kluczowe znaczenie dla poprawy wyników.5

Prezentacja kliniczna

klasyczny początkowy objaw aSAH to silny ból głowy z grzmotem, który jest maksymalny w momencie wystąpienia i niepodobny do poprzednich bólów głowy, ale może być poprzedzony ostrzeżeniem „wartowniczy ból głowy” u do 40% osób z aSAH.,6 powiązane czynniki obejmują stres fizyczny lub psychologiczny; jednak asah występuje częściej podczas aktywności codziennego życia z większą częstością podczas codziennych rutyny, które obejmują manewr Valsalva (np. kichanie, wypróżnianie).Badanie wykazało, że 50% aSAH wystąpiło podczas snu lub odpoczynku, ale 19% wystąpiło podczas lub w ciągu 2 godzin umiarkowanego do ciężkiego wysiłku fizycznego(stosunek szans: 2,7, 95% CI: 1,6-4,6).8 inne objawy to nudności i (lub) wymioty, światłowstręt i ogniskowe deficyty neurologiczne., Osoby dotknięte ciężką chorobą mogą występować z głęboką śpiączką, a stopień encefalopatii przy prezentacji jest głównym wyznacznikiem rokowania.9

Diagnostyka

narzędzia do diagnozowania asah obejmują angiografię MR (MRA), angiografię CT (CTA) i cyfrową angiografię odejmującą (DSA). Noncontrast head ct head ma czułość zbliżającą się do 100%, która spada z czasem i wynosi około 98% po 6 godzinach, jeśli skan jest oceniany przez doświadczonego lekarza.10. jeśli wyniki tomografii głowy są negatywne, wykonano nakłucie lędźwiowe, aby wykluczyć SAH w nagłych przypadkach., Metaanaliza 7 badań z udziałem 813 osób z prawidłowymi wynikami badań neurologicznych, bólem głowy z grzmotem, prawidłową tomografią głowy i negatywnymi wynikami z analizy płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF)nie wykazała przypadków SAH w ciągu co najmniej 3 miesięcy obserwacji.11

opóźnione niedokrwienie mózgu i skurcz naczyń mózgowych

opóźnione niedokrwienie mózgu (ang. Delayed cerebral ischemia, DCI) to późniejsze pogorszenie, które występuje po aSAH i ma wieloczynnikową etiologię, w tym połączone skutki skurczu mózgu i naczyń mikronaczyniowych, zakrzepicy, depolaryzacji rozprzestrzeniania korowego i niewydolności autoregulacji mózgowej.,12,13 chociaż skurcz naczyń mózgowych i DCI mogą komplikować traumatyczne SAH lub pęknięte wady rozwojowe naczyń, najczęściej występuje w połączeniu z aSAH.14

Patofizjologia i biomarkery

wraz z upośledzoną autoregulacją mózgową skurcz naczyń przyczynia się do zmniejszenia przepływu krwi w mózgu i opóźnionego niedokrwienia, które zwykle występuje 4 do 14 dni po aSAH, ze szczytową częstością między 6 a 10 dni., Angiograficzne skurcze naczyń występuje u około 60% do 70% osób, które doświadczają aSAH, i chociaż tylko 40% z tych osób rozwijać objawy kliniczne, do 20% umrze lub mają poważne deficyty.15

najnowsze badania implikują różne mechanizmy patogenne, w tym szlaki zapalne, zmiany w stężeniach jonów metali w płynie mózgowo-rdzeniowym, poziomy cholesterolu i aktywność syntazy tlenku azotu (NOS)., Liza czerwonych krwinek w przestrzeniach podpajęczynówkowych uwalnia hemoglobinę, która powoduje odpowiedź immunologiczną wywołaną przez komórki zapalne, w tym neutrofile i makrofagi, które wchodzą do przestrzeni podpajęczynówkowej. W ciągu 2 do 4 dni powoduje to uwalnianie endoteliny i wolnych rodników tlenowych, które również odgrywa rolę w stanach zapalnych i skurczu naczyń mózgowych.16

chociaż zwężenie tętnic zostało uznane za główny mechanizm DCI, leczenie mające na celu przywrócenie drożności światła nie przyniosło poprawy wyników klinicznych, a w badaniu 27% osób z DCI nie miało zwężenia tętnic.,17-19

czynniki ryzyka i przewidywanie skurczu naczyń

objętość skrzepu po SAH jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka do przewidywania skurczu naczyń. Zmodyfikowana Skala Fishera ocenia stopień i zakres SAH na niekontrast head CT w początkowej prezentacji i zdecydowanie przewiduje prawdopodobieństwo wystąpienia skurczu naczyń.20 zaawansowany wiek, palenie tytoniu, spożycie alkoholu, cukrzyca lub hiperglikemia, istniejące nadciśnienie tętnicze i słaby stopień neurologiczny w początkowej prezentacji również korelują z rozwojem skurczu naczyń.21,22

leczenie medyczne

terapia potrójna H., Zastosowanie nadciśnienia tętniczego, hiperwolemii i hemodilucji zostało po raz pierwszy wprowadzone w 1970 roku i pozostaje szeroko stosowane z zamiarem zwiększenia ciśnienia perfuzji mózgu, objętości krwi i pojemności minutowej serca przy jednoczesnej optymalizacji lepkości krwi. Chociaż terapia triple-H może być skuteczna w odwracaniu skurczu naczyń, niesie ze sobą ryzyko, w tym niewydolność serca, zaburzenia elektrolitowe, obrzęk mózgu i skaza krwotoczna z powodu rozcieńczenia czynników krzepnięcia, a korzyści jako leczenie profilaktyczne są wątpliwe.,W retrospektywnym badaniu z udziałem 45 osób, podczas 55 okresów umiarkowanego nadciśnienia, zauważalny przyrost utlenienia mózgu obserwowano w 90% przypadków nadciśnienia; u 3 osób wystąpiły powikłania (8%). Bardziej agresywne hiperwolemiczne zwiększenie ciśnienia krwi zwiększyło natlenienie mózgu w 6 odstępach (60%), z powikłaniami u 5 osób (50%).,W randomizowanym badaniu prospektywnym z udziałem 82 uczestników przydzielonych do otrzymywania izotonicznego krystaloidu lub 5% roztworu albuminy co 2 godziny w celu utrzymania prawidłowego lub podwyższonego ciśnienia napełniania serca (normowolemicznego vs hiperwolemicznego), nie stwierdzono różnicy w średnim globalnym przepływie krwi do mózgu (CBF) lub minimalnym regionalnym CBF między 2 grupami leczonymi. Objawowy skurcz naczyń wystąpił u 20% osób w każdej grupie.,24 aktualne wytyczne American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (Asa) zalecają utrzymanie euvolemii i prawidłowej objętości krwi krążącej w celu zapobiegania DCI (klasa i; poziom dowodów B).

blokery kanałów wapniowych. Nimodypina jest dihydropirydynowym blokerem kanału wapniowego., W prospektywnym randomizowanym badaniu z zastosowaniem placebo (n = 276) lub nimodypiny w dawce 60 mg (n = 278) podawanej doustnie co 4 godziny przez 21 dni, częstość występowania zawału mózgu wynosiła 22% (61/278) u pacjentów leczonych nimodypiną w porównaniu z 33% pacjentów otrzymujących placebo (92/276), przy względnym zmniejszeniu o 34% (95% CI: 13-50; P = .003). Nimodypina znacząco zmniejszała częstość występowania słabych wyników (zgon, stan wegetatywny, ciężka niepełnosprawność) o 40% (p < .001).Wytyczne AHA/ASA zalecają leczenie nimodypiną u wszystkich osób, które doświadczyły aSAH., (Klasa I; poziom dowodu A).25

inne leki. Ponieważ uraz śródbłonka i stan zapalny mogą odgrywać rolę w rozwoju DCI, rozważono steroidy, a randomizowane kontrolowane badanie metyloprednizolonu u 97 uczestników z rozpoznaniem aSAH nie zmniejszyło częstości występowania objawowego skurczu naczyń, ale poprawiło wynik funkcjonalny po 1 roku.,

metaanaliza 6 randomizowanych badań wykazała mniejszą częstość występowania DCI i śmiertelności u tych uczestników, którzy byli również leczeni statynami, ale randomizowane badania kliniczne nie wykazały żadnej korzyści z leczenia statyną (40 lub 80 mg przez 21 dni) w zmniejszaniu częstości występowania DCI lub w krótko-lub długoterminowych wynikach osób z DCI.28-30 podobnie, chociaż magnez jest znany jako dobrze tolerowany neuroprotektant, nie zaobserwowano korzyści z leczenia magnezem.,31-33 metaanaliza wykazała, że profilaktycznie dożylny siarczan magnezu zmniejszał częstość występowania DCI, ale nie zwiększał prawdopodobieństwa dobrego wyniku neurologicznego u osób z aSAH.

leczenie wewnątrznaczyniowe skurczu naczyń mózgowych

angioplastyka balonowa. Uważa się, że mechaniczny sposób ponownego rozszerzenia naczynia wewnątrzczaszkowego, angioplastyka balonowa powoduje uraz paralityczny komórek mięśni gładkich, który zapobiega późniejszemu zwężeniu naczyń.35 chociaż jest to bardzo skuteczne w przywracaniu średnicy światła, istnieje kilka ograniczeń., Po pierwsze, angioplastyka balonowa może być wykonywana tylko na większych, bardziej proksymalnych naczyniach, a więc nie dotyczy procesów mikrokrążenia uważanych za pierwotną patologię związaną z DCI. Angioplastyka balonowa jest również najbardziej inwazyjnym leczeniem o najwyższym ryzyku, a powikłania obejmują perforację naczyń, rozwarstwienie tętnic,udar niedokrwienny i krwotoczną transformację tkanki zawału.W badaniu porównującym skuteczność angioplastyki balonowej z dotętniczą nimodypiną w leczeniu opornego skurczu naczyń, obie te metody były skuteczne w celu osiągnięcia radiograficznego ustąpienia skurczu naczyń.,Ocena profilaktycznej angioplastyki balonowej u 85 osób z SAH stopnia 3 według Fishera znacząco zmniejszyła potrzebę pilnego leczenia ratunkowego w celu uzyskania objawowego skurczu naczyń (12 vs 26%, P = .03) ale brak statystycznej różnicy w częstości zawału mózgu lub słabego wyniku po 3 miesiącach.

leki rozszerzające naczynia tętnicze. Antagoniści kanału wapniowego (nimodypina, nikardypina, werapamil) i inhibitory fosfodiesterazy (papaweryna, milrinon) należą do leków rozszerzających naczynia tętnicze stosowanych w wewnątrznaczyniowym leczeniu skurczu naczyń., Zabiegi te są na ogół niskie ryzyko; jednak mogą wystąpić powikłania, w tym nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, niedociśnienie ogólnoustrojowe i drgawki.

ostatnia kompleksowa metaanaliza obejmowała 55 badań (1571 uczestników) w celu oceny wpływu leków rozszerzających naczynia tętnicze w leczeniu skurczu naczyń wykazała silną natychmiastową odpowiedź angiograficzną (prawie 90%) z postprocesową poprawą neurologiczną o zaledwie mniej niż 60%. Spośród badań, które dostarczyły informacji o wyniku klinicznym u 1111 osób, 66% miało ogólnie dobry wynik kliniczny., Gdy who została wybrana do rozszerzenia naczyń tętniczych na podstawie wyników przezczaszkowego USG dopplerowskiego (TCD), wskaźnik dobrego wyniku wzrósł do 72%, a skorygowana śmiertelność wyniosła 5%. Fasudil dotętniczy wykazywał najwyższy odsetek odpowiedzi angiograficznej na 99% z dobrym wynikiem klinicznym i najniższą śmiertelnością.W innej metaanalizie obejmującej 1154 osoby wlew nikardypiny zmniejszał ryzyko słabego wyniku i śmiertelności po zastosowaniu aSAH.,W innym badaniu wzięło udział 29 uczestników; dotętnicza nimodypina prowadziła do rozszerzenia naczyń krwionośnych w angiografii i poprawy objawów klinicznych.

leczenie dooponowe w celu leczenia skurczu naczyń może być skuteczne, ponieważ zapewnia wyższe stężenie leku przy minimalnych skutkach ubocznych. Leki blokujące kanały wapniowe (np. nikardypina) za pośrednictwem zewnętrznego drenażu komorowego miały pozytywne wyniki zarówno w zapobieganiu skurczowi naczyń, jak i w leczeniu, ale dalsze badania są uzasadnione.,42,43 w innym badaniu zastosowanie stent retrievera spowodowało rozszerzenie naczyń mózgowych i odwrócenie ogniskowych deficytów neurologicznych z długotrwałym efektem.W badaniu ASTROHa badano ciągły, niefrakcjonowany wlew heparyny w małych dawkach.

podsumowanie

pomimo postępów w leczeniu tętniaków, skurcz naczyń mózgowych nadal przyczynia się do zachorowalności i śmiertelności w aSAH. Patogeneza skurczu naczyń i DCI jest prawdopodobnie wieloczynnikowa i obejmuje angiograficzny skurcz naczyń, depresję rozprzestrzeniania się kory, mikrombozę i ograniczenia mikrokrążenia., Chociaż dostępnych jest wiele metod farmakologicznych i interwencji wewnątrznaczyniowych, nimodypina pozostaje jedynym leczeniem wspomagającym, które wykazało poprawę wyników klinicznych w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych.