tracheostomia w COVID-19: wiele możliwości, ograniczone dowody
przez Andrew DeMaio, M. D. i David Feller-Kopman, M. D.
zacznijmy od przypadku – takiego, który niestety widzieliśmy zbyt często w ciągu ostatnich kilku miesięcy.
61-letni mężczyzna z ESRD poddawany hemodializie i wcześniejszą zatorowością płucną został przyjęty na OIOM z powodu ARDS z powodu COVID-19. Był intubowany i wentylowany mechanicznie z początkowym stosunkiem P / F 110., Wymagał proningu i blokady nerwowo-mięśniowej, chociaż jego wymiana gazowa poprawiła się w ciągu ostatnich kilku dni. Wymaga umiarkowanego wsparcia respiratora z FiO2 50% i PEEP 12 cmH2O. jest na wlewie heparyny i nie ma leków wazopresyjnych. Jest 12 dzień wentylacji mechanicznej, a intensivist konsultuje się z Twoim zespołem w sprawie ryzyka i korzyści związanych z tracheostomią. Co polecacie?
Tło
w ciągu ostatnich kilku miesięcy szpitale na całym świecie odnotowały bezprecedensową liczbę pacjentów z niewydolnością oddechową spowodowaną COVID-19., Obecne badania sugerują, że 10-15% pacjentów hospitalizowanych z COVID-19 wymagają inwazyjnej wentylacji mechanicznej (1-3), często przez dłuższy czas. W rzeczywistości ostatni raport z Nowego Jorku zauważył, że znaczna część pacjentów wymagała wentylacji mechanicznej przez ponad 21 dni (4).
przed pandemią pacjenci byli zazwyczaj rozważani do tracheostomii po co najmniej 10 dniach wentylacji mechanicznej (5), chociaż COVID-19 wprowadza kilka czynników komplikujących., Mianowicie, czy wcześniejsza tracheostomia może zwolnić zasoby w czasie, gdy pojemność OIOM jest już rozciągnięta na krawędź? Czy ryzyko przeniesienia wirusa powinno opóźniać tracheostomię do czasu, gdy pacjenci będą prawdopodobnie mniej zakaźni i będą zakładać zwiększone ryzyko powikłań związanych z przedłużoną intubacją przez krtań?,
rzućmy okiem na każdą stronę tej historii…
w przypadku tracheostomii
wiele zalet tracheostomii jest dobrze ugruntowanych w opiece krytycznej, w tym zdolność do zmniejszania sedacji (6), poprawy klirensu wydzieliny i promowania wczesnej mobilności (7). Inne potencjalne zalety tracheostomii są bardziej kontrowersyjne. Na przykład kilka badań sugeruje zmniejszoną częstość występowania zapalenia płuc związanego z wentylatorem (8) i czasu trwania wentylacji mechanicznej (9), podczas gdy inne zaprzeczają tym wynikom., Ponadto w jednym z badań zasugerowano nawet korzyść ze śmiertelności po wczesnej tracheostomii (10), chociaż nie powtórzono tego w późniejszym badaniu TracMan (11). Niemniej jednak, znaczna ilość dowodów podkreśla potencjalne zalety tracheostomii.
oprócz korzyści w ogólnej populacji krytycznie chorej, tracheostomia może przynosić dodatkowe korzyści w wyspecjalizowanych populacjach, w tym z urazowym uszkodzeniem mózgu i urazem wielosystemowym, ze względu na prawdopodobieństwo konieczności długotrwałej wentylacji mechanicznej (12)., Czy pacjenci z COVID-19 uzyskać podobne korzyści ze względu na wysoką częstość występowania przedłużonej niewydolności oddechowej, wysokie wymagania sedacji i przedłużone delirium / Neuro-poznawcze konsekwencje?
wiele instytucji zaleciło konserwatywną strategię ekstubacji ze względu na wysoki wskaźnik ponownej intubacji i związane z tym ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa. Może to dodatkowo stresować ograniczoną pulę zasobów intensywnej opieki, w tym mechaniczne respiratory i leki uspokajające. W tej sytuacji wykonanie tracheostomii u odpowiednich kandydatów ma potencjał uwolnienia zasobów w całym systemie opieki zdrowotnej., Może to, ale nie musi, odgrywać rolę w podejmowaniu decyzji w oparciu o czynniki lokalne.
przeciwko tracheostomii
przede wszystkim wykonanie tracheostomii naraża pracowników służby zdrowia na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2, ponieważ tracheostomia jest procedurą generującą aerozol. W rzeczywistości, w systematycznym przeglądzie oceniającym zakażenie wśród pracowników służby zdrowia podczas „pierwotnej” epidemii SARS-CoV, tracheostomia zwiększyła ryzyko przeniesienia wirusa przy współczynniku szans wynoszącym 4,2, ustępując jedynie wielkością intubacji intubacyjnej dotchawicy (współczynnik szans 6,6) (13)., Nawet jeśli procedura jest wykonywana z należytą starannością przy użyciu odpowiedniego wyposażenia ochrony osobistej (PPE), istnieje pewne ryzyko, ponieważ zanieczyszczenie często występuje podczas usuwania ŚOI (14).
ponadto tracheostomia może przynieść korzyści tylko tym, którzy przeżyją krytyczną chorobę. Trudno jest przewidzieć, którzy pacjenci z niewydolnością oddechową związaną z COVID-19 będą wymagali długotrwałej (>14-21 dni) wentylacji mechanicznej. W związku z tym wytyczne zalecają opóźnienie tracheostomii do czasu poprawy stanu klinicznego pacjenta (15).,
wreszcie tracheostomia wiąże się z kilkoma potencjalnymi powikłaniami (16). Przede wszystkim krwawienie związane z zabiegiem może być powiększone w populacji z koagulopatią indukowaną przez COVID-19 (17). Dodatkowo, wielu pacjentów otrzymuje leki przeciwzakrzepowe z różnych wskazań, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (jak u naszego pacjenta) lub pozaustrojowego dotlenienia błony (ECMO). Powikłania związane z tracheostomią mogą być nasilone w tych populacjach (18, 19).,
lokalizacja i techniki
tracheostomię można wykonać za pomocą technik otwartych chirurgicznych (ST) lub przezskórnych (PDT). Brak jest dowodów na ostateczne poparcie jednego typu nad drugim, a przed pandemią wykazano podobną częstość występowania ogólnych powikłań między ST i PDT (20). Ponadto zaproponowano kilka nowych modyfikacji tracheostomii otwartej (21) i przezskórnej (22, 23) w celu zmniejszenia aerozolizacji wirusa i poprawy bezpieczeństwa. Lokalna wiedza specjalistyczna powinna określać, które podejście jest stosowane.,
Jeśli pozwalają na to środki, tracheostomię należy wykonać przy łóżku w pomieszczeniu podciśnieniowym na OIOM. Alternatywnie, ST może być wykonywana w sali operacyjnej (z towarzyszącym ryzykiem narażenia związanego z transportem pacjenta).
PPE wydaje się działać – kilka grup zgłosiło swoje doświadczenia z tracheostomią COVID-19 bez zgłaszania przenoszenia do pracowników służby zdrowia (22, 25).,
rozdzielczość
ponieważ oczekiwano, że pacjent będzie wymagał ciągłej wentylacji mechanicznej, przeszedł PDT w oddziale intensywnej terapii podciśnieniowej bez komplikacji. W 1998 roku został zwolniony z pracy, gdyż jego choroba zakrzepowo-zatorowa była odległa. Później jego zapotrzebowanie na środki uspokajające zmniejszyło się, a encefalopatia stopniowo się poprawiła. Został przeniesiony do LTACH w celu uwolnienia i rehabilitacji.,
komentarz
co prawda jest to dość prosty przypadek, ale warto podkreślić istotne punkty decyzyjne. Chociaż niektórzy wolą czekać dłużej, aby umożliwić zmniejszenie miana wirusa, czas wydaje się odpowiedni i jest zgodny z praktykami przed COVID-19.
w czasie tego postu kilka grup opublikowało oświadczenia lub wytyczne dotyczące tracheostomii w COVID-19, w tym międzynarodowy panel ekspertów (15), CHEST / AABIP / Aippd (24) i American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery (26), między innymi., Jeśli mają Państwo chwilę, prosimy o zapoznanie się z formalnymi zaleceniami, aby omówić kwestie, o których być może nie poruszyliśmy tutaj.