Seria „Things We Do for No Reason” (Twdfnr), zainspirowana kampanią Fundacji ABIM Choosing Wisely®, przegląda praktyki, które stały się powszechnymi elementami opieki szpitalnej, ale mogą stanowić niewielką wartość dla naszych pacjentów. Praktyki recenzowane w serii TWDFNR nie reprezentują” czarno-białych ” wniosków lub standardów praktyki klinicznej, ale mają być punktem wyjścia do badań i aktywnej dyskusji wśród hospitalistów i pacjentów. Zapraszamy do udziału w tej dyskusji., https://www.choosingwisely.org/
przypadek
67-letni mężczyzna zostaje przyjęty na oddział telemetryczny z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego i leczony przezskórną interwencją wieńcową. Obecnie jest na trzecim dniu antybiotyków na oporne na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA) zakażenie tkanek miękkich kończyn dolnych, które goją się bez odprowadzania rany. Jest on umieszczany na środkach ostrożności kontaktowych w oparciu o wytyczne instytucjonalnej kontroli infekcji., Hospitalista podsłuchuje członków zespołu komentujących konieczność noszenia sukni, aby widzieć tego pacjenta każdego dnia i zastanawia się na głos, czy na opiekę ma wpływ stosowanie środków ostrożności kontaktowych.
tło
środki ostrożności kontaktowe (CP) u pacjentów z opornymi na metycylinę zakażeniami Staphylococcus aureus (MRSA) i wankomycylinooporne Enterococcus (VRE) są powszechne w kilku szpitalach. CP stanowią znaczne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej, przy czym szacuje się, że 20% -25% pacjentów hospitalizowanych na CP dla samego MRSA lub VRE.,1 CP stają się coraz bardziej powszechne w przypadku przepisów państwowych i systemu szpitalnego Veterans Affairs (VA) wymagającego aktywnej kultury nadzoru (ASC), a następnie CP, gdy ASC są dodatnie.2
dlaczego uważasz, że środki ostrożności kontaktowe są pomocne dla MRSA i VRE
zwolennicy podkreślają użyteczność CP w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się infekcji, kontrolowaniu ognisk i ochronie pracowników służby zdrowia przed niektórymi chorobami zakaźnymi., Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zaleca CP po uprzednim badaniu wykazały ich skuteczność podczas ognisk zakaźnych zakażeń.3 CP zostały zawarte w pakietach obok interwencji, takich jak poprawa higieny rąk, glukonian chlorheksydyny (CHG) kąpiel i ASC z ukierunkowaną lub uniwersalną dekolonizacją.2 na przykład pakiet VA MRSA wykazał zmniejszenie MRSA związanego z opieką zdrowotną w OIOM o 62% po wdrożeniu., The Society for Healthcare Epidemiology of America Research Network (SHEA) i Infectious Diseases Society of America (IDSA) zalecają CP dla pacjentów zakażonych MRSA i skolonizowanych w ostrych placówkach opieki w celu zwalczania epidemii.4,5 CDC ma również szerokie zalecenia wspierające CP dla wszystkich pacjentów zakażonych i wcześniej zidentyfikowanych jako skolonizowanych z docelowymi organizmami opornymi na wiele leków (Mdro) bez określenia, które są uważane za ” cele.,”6
dlaczego środki ostrożności dotyczące kontaktu mogą nie być pomocne w przypadku MRSA i VRE
pomimo aktualnych wytycznych, badania z randomizacją klastrową nie wykazały korzyści z zainicjowania CP w porównaniu do zwykłej opieki nad zapobieganiem pozyskaniu MRSA lub VRE w szpitalu. Jedno z badań nie wykazało zmian w pozyskiwaniu MRSA i VRE z szerokim badaniem przesiewowym, a następnie CP.7 w innym badaniu oceniono uniwersalną politykę w zakresie sukni i rękawic w Warunkach OIOM i stwierdzono zmniejszenie akwizycji MRSA, ale nie zmniejszenie akwizycji VRE.,W trzecim badaniu oceniano higienę rąk i codzienne kąpiele CHG i zauważono zmniejszenie szybkości transmisji MRSA, gdzie CP u skolonizowanych pacjentów przesiewowych nie miało wpływu na transmisję MRSA lub VRE.9
ponadto, prospektywne badanie w dużym ośrodku akademickim w dwóch sześciomiesięcznych odstępach czasu wykorzystywało uniwersalne rękawice rękawice impregnowane zmiękczaczem w porównaniu z CP i nie wykazało różnicy w nabyciu MDRO. Uniwersalne rękawice wiązały się z wyższymi wskaźnikami higieny rąk niż CP.,W innym, bardziej niedawnym retrospektywnym badaniu obserwacyjnym porównywano uniwersalne środki ostrożności (UCP) w ICU z historycznym dziewięcioletnim okresem wyjściowym i jednocześnie z innymi nieuniwersalnymi ICU CP. Nie stwierdzono istotnego zmniejszenia wartości Mdro w okresie leczenia UCP w porównaniu z wartościami początkowymi lub z jednostkami niebędącymi UCP.11 dalsze zainteresowanie i kontrola CP skłoniły niedawno opublikowaną metaanalizę 14 badań, w których CP zostały wyeliminowane. Przerwanie leczenia nie miało wpływu na częstość przenoszenia MRSA, VRE lub innych badanych Mdro.,Jedno z badań obejmowało dwa duże akademickie centra medyczne i oceniało wpływ przerwania leczenia CP dla endemicznego MRSA i VRE. Wiązana interwencja obejmowała odstawienie CP dla wszystkich nosicieli MRSA i VRE, z wyjątkiem pacjentów z drenującymi ranami, utrzymujących wysoki poziom higieny rąk oraz kąpiele CHG dla prawie wszystkich pacjentów. Nie odnotowano znaczącego wzrostu szybkości transmisji, a interwencja oszczędziła systemowi opieki zdrowotnej szacowane $ 643,776 i 45,277 godzin rocznie w czasie pracownika służby zdrowia spędzonym wcześniej na zakładaniu i zdejmowaniu osobistego sprzętu ochronnego.,13 inny duży Szpital akademicki opublikował podejście szeregów czasowych siedmiu interwencji w celu zmniejszenia zakażeń związanych z opieką zdrowotną i nie zauważył wzrostu transmisji MRSA lub VRE, gdy CP zostały przerwane w połączeniu z innymi zapobieganiami horyzontalnymi.14 wyniki okazały się podobne w grupie pacjentów wysokiego ryzyka z nowotworami hematologicznymi i przeszczepem hematopoetycznych komórek macierzystych, u których przerwano zarówno Nadzór, jak i CP dla VRE i nie wpływały one na częstość występowania bakteriemii VRE.,15
dlaczego środki ostrożności dotyczące kontaktu mogą być szkodliwe
wiele badań zbadało szkodliwe skutki CP, w tym kompleksowy systematyczny przegląd literatury różnych niepożądanych skutków związanych z CP.16 CP zmniejszyć ilość czasu, który pracownicy służby zdrowia (HCW) spędzają z pacjentami, 17 tworzyć opóźnienia w przyjęciu i wypisu, 18 zwiększyć objawy lęku i depresji u pacjentów, 19,20 i zmniejszyć zadowolenie Pacjenta z opieki.,21,22 w badaniu przeprowadzonym w Cleveland Clinic Hospital komunikacja z lekarzem, czas reakcji personelu, postrzeganie czystości przez pacjentów oraz ich gotowość do rekomendowania szpitala w ramach badania Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems survey były niższe w każdej kategorii dla pacjentów na CP w porównaniu z pacjentami nie na CP.Pacjenci z CP są sześciokrotnie bardziej narażeni na wystąpienie zdarzeń niepożądanych w szpitalu, w tym upadków i owrzodzeń ciśnieniowych.,W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez duże Akademickie Centrum Medyczne wykazano, że niezakaźne działania niepożądane zostały zmniejszone o 72% po odstawieniu CP dla MRSA i VRE. Do zdarzeń tych należały: pooperacyjna niewydolność oddechowa, krwotok lub krwiak, zakrzepica, odkrztuszenie rany, owrzodzenia ciśnieniowe, upadki lub urazy.24
zbadano również koszty finansowe niepotrzebnego CP., Niedawne retrospektywne badanie, w którym zbadano dużą grupę pacjentów z CP dla MRSA, wykazało, że w porównaniu z pacjentami nieizolowanymi, pacjenci z MRSA CP mieli 30% wzrost długości pobytu i 43% wzrost kosztów opieki. Pacjenci wyizolowani z powodu MRSA byli o 4,4% bardziej narażeni na ponowne przyjęcie w ciągu 30 dni po wypisie niż osoby nieizolowane, niezwiązane z MRSA.25 dane te przyczyniają się do rosnących dowodów na to, że bardziej sumienne, skoncentrowane na pacjencie podejście do CP jest preferowane niż zbyt szerokie polityki, które zagrażają bezpieczeństwu pacjentów.,
kiedy należy stosować środki ostrożności dotyczące kontaktu w przypadku MRSA i VRE
środki ostrożności dotyczące kontaktu w przypadku MRSA i VRE powinny być stosowane w celu przerwania transmisji podczas niekontrolowanych ognisk, a u pacjentów z otwartymi ranami, niezabezpieczoną wydzieliną lub biegunką nietrzymania moczu.
ponadto istnieją inne powszechnie spotykane organizmy, dla których CP powinno być kontynuowane. CP należy stosować w przypadku aktywnego zakażenia Clostridium difficile, aby zapobiec przenoszeniu zakażenia., Ze względu na niedostatek danych dotyczących zapobiegania powstawaniu nowych i wysoce opornych organizmów oraz złożoność leczenia tych Mdro, uzasadnione jest zainicjowanie CP w takich przypadkach.Przykłady obejmują aktywne zakażenie opornością wielolekową, w tym oporne na karbapenem Enterobacteriaceae, wysoce oporne na leki Pseudomonas aeruginosa i inne pojawiające się Mdro, takie jak oporne na wankomycynę lub nieokreślone S. aureus (VRSA lub VISA) i Candida auris.Ograniczenie CP do przypadków, w których istnieją wyraźne dowody potwierdzające, zapewni bezpieczeństwo pacjentów i ograniczy szkody związane z CP.,
co powinieneś zrobić zamiast tego
profilaktyka horyzontalna ma na celu zmniejszenie obciążenia wszystkich mikroorganizmów. Obejmuje to techniki, takie jak higiena rąk, zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi, kąpiele CHG i metody czyszczenia środowiska w celu zmniejszenia kolonizacji wszystkich Mdro w salach szpitalnych. W porównaniu ze strategiami zapobiegania wertykalnego, które wykorzystują aktywne testy nadzoru dla kolonizacji i CP, interwencje horyzontalne są najskuteczniejszym sposobem ograniczenia przenoszenia Mdro.,28 najprostszą i najlepiej zbadaną metodą zmniejszenia przenoszenia wszystkich organizmów w szpitalu pozostaje higiena rąk.29 wysoki wskaźnik instytucjonalnej higieny rąk wynoszący co najmniej 90% ma kluczowe znaczenie dla powodzenia każdej inicjatywy mającej na celu wyeliminowanie CP.
kąpiele CHG badano również u wielu pacjentów w celu zmniejszenia nabywania MRSA i VRE, zakażeń układu moczowego związanych z cewnikiem i zakażeń bakteryjnych związanych z linią centralną.Ponadto codzienne kąpiele w CHG w całym szpitalu wiązały się ze zmniejszeniem C., difficile infekcji, a kąpiele były dobrze tolerowane przez pacjentów.31
SHEA opublikowała niedawno zalecenia dotyczące czasu przerwania leczenia CP dla pacjentów z Mdro i podkreśliła, że systemy szpitalne muszą przyjmować indywidualne podejście do przerwania leczenia CP, które uwzględnia lokalną częstość występowania, ryzyko i zasoby.32 decyzja, aby nie umieszczać pacjenta na CP jest jedną ze stron tej wysokiej wartości monety. Druga strona wie, kiedy należy przerwać CP.,
rekomendacja
- Poprawa profilaktyki horyzontalnej poprzez promowanie higieny rąk, dbałość o środki przeciwdrobnoustrojowe i rozważenie kąpieli CHG dla wszystkich pacjentów.
- stworzyć systematyczne podejście do odstawienia CP i porównać transmisję szybkości MRSA i VRE poprzez nadzór mikrobiologiczny przed i po odstawieniu.
podsumowanie
środki ostrożności dotyczące kontaktu z MRSA i VRE są kolejnym przykładem „rzeczy, które robimy bez powodu”., U większości pacjentów z MRSA i VRE nie wykazano, aby CP skutecznie zmniejszało transmisję. Ponadto CP są drogie i związane ze zwiększonym odsetkiem zdarzeń niepożądanych u pacjentów. Hospitaliści mogą prowadzić wysiłki w celu zapewnienia optymalnej higieny rąk i współpracować z lokalnymi zespołami kontroli zakażeń, aby ponownie ocenić użyteczność CP dla pacjentów z MRSA i VRE.
Czy uważasz, że jest to praktyka o niskiej wartości? Czy to naprawdę jest „rzecz, którą robimy bez powodu?”Podziel się tym, co robisz w swojej praktyce i przyłącz się do rozmowy online, publikując ją na Twitterze (#TWDFNR) i polubi na Facebook' u., Zapraszamy do zgłaszania pomysłów na inne tematy „rzeczy, które robimy bez powodu” wysyłając e-mail .
ujawnienia
nie ma konfliktów interesów dla autorów, finansowych lub innych.