Przeszczep trzustki

przeszczep trzustki

przeszczep trzustki

przez G. P. Basadonna, MD,
PhD
Oddział przeszczepów narządów
I Oddział Immunologii chirurgii
Yale University School Of Medicine

przeszczep trzustki jest jedynym sposobem leczenia typu

i cukrzycy, która ustanawia niezależne od insuliny,

stan euglycemiczny; poziomy hemoglobiny glikowanej są

Ale

karą za stałą normoglikemię jest potrzeba

immunosupresji., Tak więc, u pacjentów nieuremicznych przeszczepy trzustki

są obecnie wykonywane tylko wtedy, gdy problemy

cukrzycy są postrzegane jako poważniejsze niż

potencjalne skutki uboczne leków przeciw odrzuceniu wymaganych

przez przeszczep.

u pacjentów z cukrzycą uremiczną, którzy potrzebują przeszczepu nerki

dodanie trzustki stało się rutyną.

tacy pacjenci są już zobowiązani do immunosupresji,

dlatego zwykle nie ma powodu, aby nie uniezależnić ich od insuliny

, a także od dializy.,

dodawanie trzustki do nerki
u pacjentów po przeszczepieniu cukrzycy

ponieważ stała euglycemia jest nieosiągalna dla pacjentów z cukrzycą

przez jakikolwiek praktyczny tryb podawania insuliny egzogennej

, a ponieważ hipoglikemia jest nie do zniesienia,

przewlekła hiperglikemia (udokumentowana pomiarami

hemoglobiny glikozylowanej) jest normą. Jednak po latach

dyskusji, teraz jednoznacznie wykazano, że

tempo rozwoju neuropatii, retinopatii i

nefropatii jest związane ze stopniem, w jakim glikemia jest

kontrolowana., Powikłania wtórne do dysmetabolizmu

dotyka oczu, nerwów i nerek ponad 50

procent pacjentów, którzy mieli cukrzycę ponad 20

lat. Udany przeszczep trzustki, w wyniku którego

osiąga się euglycemię, znacznie poprawia zarówno ogólny stan zdrowia, jak i oczekiwaną długość życia. Istnieje więc uzasadnienie dla

przeszczep trzustki, jako metody zapewnienia doskonałej kontroli metabolicznej

.,

chociaż jednym z dalekosiężnych celów transplantacji trzustki

jest złagodzenie wtórnych

powikłań; nie każdy pacjent z cukrzycą dostaje

powikłań i trudno jest przewidzieć, na początku

choroby, który jest zagrożony powikłaniami. Tak więc

transplantacja trzustki jest zwykle wykonywana po pojawieniu się

powikłań i w czasie, gdy mogą one być

samoistne., Ponieważ immunosupresja ma również skutki uboczne

i nie jest pewne, czy byłyby one bardziej lub mniej

ciężkie niż te, które mogą wystąpić w przypadku cukrzycy, zrozumiała jest niechęć

do wczesnego przeszczepu.

powikłania związane z oczami i nerwami są często

znacznie zaawansowane u pacjentów z cukrzycą, którzy mają niewydolność nerek.

jednak ogólnie przyjmuje się, że jakość życia

jest lepsza u osób z immunosupresją i niedializowanych

, w porównaniu z osobami, które nie są immunosupresją

, ale są zależne od dializy., Tak więc prawie wszyscy uremic

pacjenci z cukrzycą są najlepiej leczeni przeszczepem nerki.

u takich pacjentów można osiągnąć korektę cukrzycy,

tylko przy uwzględnieniu ryzyka chirurgicznego dodania przeszczepu trzustki do

, a jakość życia ulega poprawie, nawet jeśli

niezależność od insuliny jest jedyną osiągniętą korzyścią poza

korekcją mocznicy.

w tej chwili przeszczep trzustki jest najczęściej

stosowany w populacji chorych na cukrzycową niewydolność nerek., Ale to jest

jasne, że problemy z kontrolą cukrzycy są eliminowane przez

udanego przeszczepu trzustki. Tak więc, przeszczepy trzustki

wykonywane są w tym czasie samodzielnie (nie obok wymiany nerek)

dla indywidualnych pacjentów z cukrzycą, którzy są labilni

lub mają nieświadomość hipoglikemii, i powinny być traktowane

jako opcja terapeutyczna dla każdego pacjenta, u którego

zarządzanie cukrzycą jest tak trudne, że poważnie

zakłócają codzienne życie., U takich pacjentów

kontrolowanie cukrzycy powinno być większym problemem niż immunosupresja

.

To jest wyrok. Jednak udane

przeszczepienie trzustki może zrekompensować upośledzenie w

mechanizmów antyregulacyjnych, które występują u niektórych pacjentów

z długotrwałą cukrzycą. Retrospektywne badanie

biorców samotnych przeszczepów trzustki wykazało, że są one

niemal jednogłośnie stwierdzając, że immunosupresja i

niezależne od insuliny zapewniały im lepszą jakość życia niż

przed przeszczepem.,

u pacjentów nieuremicznych udany przeszczep trzustki

może wywołać regresję wczesnych, ale nie zaawansowanych,

mikroskopowych zmian w przebiegu nefropatii cukrzycowej. U pacjentów po przeszczepieniu nerki

, udane przeszczepienie trzustki,

wykonywane jednocześnie lub w ciągu kilku lat

po przeszczepieniu nerki, zapobiegnie nawrotom

nefropatii cukrzycowej w nowym przeszczepieniu., W tej sytuacji

immunosupresja jest konieczna, aby w ogóle funkcjonować w nerkach

; dzięki utrzymywaniu zmian cukrzycowych przed ponownym

, prawdopodobnie długoterminowa czynność przeszczepu nerki ulegnie poprawie

.

w przeciwieństwie do pozytywnego wpływu na nerki,

prawdopodobieństwo rozwoju zaawansowanej retinopatii nie jest

zmienione w ciągu pierwszego do dwóch lat po przeszczepieniu trzustki

. Jednak u pacjentów z długotrwałym przeszczepem

retinopatia ma tendencję do stabilizacji, a u pacjentów z nieudanym przeszczepem

nadal się pogarsza.,

neuropatia poprawia lub stabilizuje się u większości pacjentów po przeszczepieniu trzustki

Szybkość przewodzenia nerwów i

wzrost potencjału czynnościowego mięśni wywołanych. Istotnie, u pacjentów

z ciężką neuropatią autonomiczną, u których przeszczepiono

Po udanym przeszczepieniu trzustki prawdopodobieństwo przeżycia jest znacznie wyższe niż u tych, którzy nie przeszczepili,

lub u których przeszczepienie nie powiodło się.,

przeszczepy trzustki u pacjentów z hiperlabilną

cukrzycą i ekstremalnymi trudnościami w kontroli metabolicznej mogą

poprawić jakość życia, po prostu indukując insulinę

. Przeszczepy nerek poprawiają również jakość życia

u pacjentów z mocznicą, eliminując potrzebę dializy.

u chorych na cukrzycę z obydwoma problemami efekt podwójnego przeszczepu

może być dramatyczny. Przy jednym zabiegu chirurgicznym

koryguje się dwa trudne problemy kliniczne –

tak długo, jak długo odrzucenie jest zapobiegane przez immunosupresję.,

dla chorych na cukrzycę bez nefropatii jednak cena

(immunosupresja) jest płacona po prostu po to, aby pozbyć się ich

cukrzycy. Chociaż niektórzy diabetolodzy wyrażali wątpliwości

co do tego, czy taka korzyść jest warta tej ceny, to jednak pacjenci przeszczepu trzustki

zdecydowanie stwierdzili, że tak jest.

wyniki

w okresie od października 1987 r.do lipca 1994 r. odnotowano ponad 6000 przypadków dawców zwłok na całym świecie

., Całkowity wskaźnik przeżycia pacjentów po jednym roku

wynosił 91%, A wskaźnik przeżycia pacjentów po jednym roku

(przeżycia czynnościowego przeszczepu) wynosił 70%

w Stanach Zjednoczonych (n=2573). Pięć lat po operacji,

przeżycie pacjenta wynosi 78 procent, a przeżycie trzustki

(niezależność od insuliny) wynosi 60 procent. We wszystkich lokalizacjach,

większość była SPK (jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki).

w Yale od czerwca 1994 r.wykonano 20 przeszczepów trzustki

., (11 pacjentów otrzymywało jednocześnie trzustkę i nerkę

, 11 pacjentów otrzymywało trzustkę po wcześniejszym przeszczepieniu nerki

, a jeden pacjent otrzymywał tylko trzustkę.)

całkowite przeżycie pacjentów w tych przypadkach wynosi 95%, a

przeżycie trzustki (niezależność od insuliny) wynosi 85%.,

aby określić, czy dodanie trzustki

do przeszczepu nerki u pacjentów z cukrzycą uremiczną

wpływa na przeżywalność pacjentów i pacjentów z allogenicznym przeszczepieniem nerki w jeden sposób

, przeprowadzono analizę przez Uniwersytet

Kalifornii w Los Angeles (rejestr UCLAIUNOS nerka przeszczep

) przypadków alotransplantacji nerek od

dawców zwłok u biorców cukrzycy typu I zgłoszonych przez do rejestru

od października 1987 roku., Biorców podzielono

na tych, którzy przeszli tylko przeszczep nerki (KTA-D

n=5853), a tych, którzy przeszli jednocześnie

nerki/trzustki (SKP, n=1772). Wyniki badania

w obu grupach porównano z kohortą bez cukrzycy, która

poddała się wyłącznie transplantacji nerek w celu leczenia niewydolności nerek

z powodu kłębuszkowego zapalenia nerek (KTAGN, N-6615)., Krzywe przeżywalności

dla obu grup pacjentów z cukrzycą

nakładały się na 92% pacjentów z cukrzycą i 91% pacjentów z

biorców KTA-D żyjących po roku, podczas gdy wskaźniki przeżycia allogenicznego

były nieznacznie, ale znacząco wyższe w grupie

skp niż w grupie KTA (83% w porównaniu z 78%

po jednym roku). Wskaźnik przeżycia pacjentów był nieco wyższy

w grupie KTA-GN niż w grupie SKP lub KTS-D

, Ale co ciekawe, wskaźnik przeżycia allogenicznego KTA-GN

był niższy niż w grupie SPK.,

dlatego nie ma widocznej różnicy w śmiertelności

ryzyka u pacjentów z cukrzycą uremiczną poddanych jednoczesnemu

trzustka / nerka w porównaniu z samym przeszczepem nerki. Jeśli

cokolwiek, osoby wybrane do przeszczepu SKP mają mniejsze

ryzyko utraty allogenicznego przeszczepu nerek. Wskaźnik przeżycia po przeszczepie nerki w porównaniu z pacjentami KTA wynosił 84% (n=425) w porównaniu z 80% (N = 670) w wieku 21-30 lat, 83% (n=831)

w porównaniu z 79% (n = t7l4) w wieku 31-40 lat i 82

procent (N = 437) vs., 78% (n=3176) u osób w wieku powyżej

40 lat.

jakość życia

chociaż wiele napisano o potencjale, że

przeszczepienie trzustki może mieć korzystny wpływ na

wtórne powikłania cukrzycy, należy podkreślić ogólny wpływ

na jakość życia, w tym związany z niezależnością insulinową per se., Badania

przeprowadzone do tej pory są niemal jednogłośne w stwierdzeniu

, że pacjenci z udanymi przeszczepami trzustki oceniają

jakość ich życia po przeszczepieniu

jest lepsza niż przed przeszczepem

. W największym do tej pory badaniu 131 pacjentów poddano analizie

jeden do 10 lat po przeszczepieniu; połowa z nich miała

przeszczepy funkcjonujące (n=65), a połowa miała przeszczepy, które

ostatecznie zakończyły się niepowodzeniem (N=66). Ogólnie, 92 procent uważało, że

zarządzanie immunosupresją było łatwiejsze niż zarządzanie

cukrzycą., Na pytanie, który z nich jest bardziej wymagający w stosunku do czasu i energii ich rodzin, przeszczepu lub cukrzycy, 63

procent czuł, że ich cukrzyca jest bardziej wymagająca, 29

procent czuł, że dwa były równe, a 9 procent czuł, że

przeszczep był bardziej wymagający. Spośród 65 pacjentów z

czynnymi przeszczepami, 89% stwierdziło, że byli bardziej zdrowi

niż przed przeszczepem. Wskaźniki dobrego samopoczucia jako

określone w standardowych testach były znacznie wyższe u pacjentów

z czynnymi przeszczepami niż u pacjentów bez nich.,

praktycznie 100 procent pacjentów z ciągłym przeszczepem

I 85 procent pacjentów, u których przeszczep ostatecznie

zakończył się niepowodzeniem, zachęciłoby innych z podobnymi powikłaniami

cukrzycy do rozważenia przeszczepu trzustki. Ponadto

większość pacjentów z nieudanymi przeszczepami pragnęła retransplantacji

, a ci z czynnymi przeszczepami stwierdzili, że poddaliby się retransplantacji, gdyby ich obecny przeszczep

nie powiódł się.,

dyskusja

obecnie główną rolą przeszczepu trzustki

jest jako uzupełnienie przeszczepu nerki u pacjentów z cukrzycą przed uremiczną,

uremiczną lub po uremicznej. Nieuremiczna

pacjenci z cukrzycą hiperlabilną lub pojawiającymi się powikłaniami

muszą być starannie dobrani do zabiegu. Obecne

Schematy immunosupresyjne mają wiele skutków ubocznych. Dopasowanie HLA

, choć poprawia prawdopodobieństwo długotrwałego

sukcesu, nie eliminuje potrzeby immunosupresji.,

immunosupresja wystarczająca do zapobiegania odrzuceniu jest zwykle

wystarczająca do zapobiegania nawrotom choroby. Ponownie,

problemy biorcy z cukrzycą muszą być takie, że

potencjalne skutki uboczne immunosupresji są akceptowalnym kompromisem

, co jest prawdą przy wyborze pomiędzy

dializą a przeszczepem nerki w leczeniu niewydolności nerek

.

prawie wszyscy kandydaci do przeszczepu nerki

są również kandydatami do przeszczepu trzustki.,

najlepszą opcją leczenia jest przeszczep nerki dawcy, a następnie trzustki

. Dla osób, które nie mają żywego krewnego dawcy nerki

, można wykonać przeszczep trzustki

jednocześnie z przeszczepem nerki ze zwłok

dawcy., Żywy dawca nerki jest związany z najwyższym długoterminowym wskaźnikiem przeżycia czynnościowego

,

i w połączeniu z kolejnym przeszczepem trzustki przeszczep nerki

jest bardziej przekonujący niż kiedykolwiek, ponieważ

wskaźniki niezależności od insuliny w przypadku PAK mogą być równie dobre, jak w przypadku

po przeszczepieniu SPK.,wynik przewlekłej

hiperglikemia

Cyklosporyna: powszechnie stosowany lek immunosupresyjny

prędkości przewodzenia nerwów: miara prędkości przy

, które impulsy elektryczne podróżują ścieżką nerwową; zmniejsza się

wraz ze wzrostem neuropatii

wywołany potencjał działania mięśni: wydajność mięśni

odpowiedź na mierzalny bodziec; zmniejsza się wraz ze wzrostem

neuropatia

p>

dopasowanie HLA: "ludzkie przeciwciało leukocytarne,& quot; test zgodności genetycznej

pomiędzy dawcą a biorcą