dna moczanowa jest chorobą odkładania się kryształów moczanowych monosodowych. Tworzenie się kryształów wymaga wysokiego stężenia kwasu moczowego w surowicy; dopiero zaczynają być chwytane lokalne czynniki odpowiedzialne za ich upodobanie do stawów.1,2 stałe stężenie moczanów w surowicy krwi wynika z równowagi między jego wytwarzaniem a wydalaniem; hiperurykemia występuje, gdy ich powstawanie jest zwiększone lub występują trudności (głównie) w wydalaniu nerkowym., U ludzi moczan jest końcowym produktem rozpadu nukleotydów purynowych, składników komórkowych zapasów energii, takich jak ATP, oraz DNA i RNA, zarówno wewnętrznych, jak i, w mniejszym stopniu, spożywanych.
zwiększone tworzenie się moczanów jest przyczyną hiperurykemii i dny moczanowej w niektórych dobrze określonych defektach enzymatycznych, a także występuje jako konsekwencja zwiększonego niszczenia komórek w niektórych nowotworach, czerwienicy prawdziwej lub niektórych niedokrwistościach hemolitycznych., Pacjenci ze zwiększoną produkcją moczanu są klasyfikowani jako nadproducenci, a wykrycie zwiększonej ilości wydalanego moczanu jest uważane za dobrą metodę wykrywania nielicznych pacjentów, których DNA wynika albo z wad enzymatycznych-które są częściowe u dorosłych—lub guza lub innych schorzeń z szybkim obrotem komórkowym.3
dwie trzecie wydalania moczanów występuje w nerkach, pozostała część jest wydalana przez jelita. W około 85-90% przypadków dna moczanowa wynika ze złego usuwania moczanu przez nerki., Dny moczanowej pacjenci z prawidłowym lub małym wydalaniem kwasu moczowego (underexcretors) mogą być kandydatami do leczenia lekami moczopędnymi z niewielkim ryzykiem kamicy moczowej. Zaleca się również pomiar ilości wydalanego moczanu w celu identyfikacji tych pacjentów.
uznano, że pomiar ilości wydalanego kwasu moczowego ma znaczenie kliniczne., Jednakże, chociaż w większości przypadków hiperurykemia wynika ze słabego klirensu moczanu w normalnie prawidłowych nerkach, jej obliczenia wydają się mieć niewielkie zastosowanie w leczeniu pacjentów i nie poświęcano im zbyt wiele uwagi w warunkach klinicznych. Ale ten pomiar jest często pouczające, wyjaśniając, dlaczego wielu pacjentów dnawych rozwijać swoją chorobę.
, Ludzie—wraz z wyższymi naczelnymi 4-różnią się od innych ssaków, ponieważ nie posiadają urykazy, która dalej rozkłada słabo rozpuszczalny kwas moczowy do rozpuszczalnej alantoiny, która jest łatwo usuwana, a także ich transport moczanu przez komórki kanalików nerkowych jest złożonym procesem dwukierunkowym. U ludzi tylko 5-10% przefiltrowanego moczanu jest ostatecznie wydalane, największa część jest ponownie wchłaniana w kanalikach, 5 głównie w proksymalnych kanalikach krętych., Wcześniejsze badania sugerowały, że moczan jest prawie całkowicie wchłonięty i że moczan wydalany przez nerki jest wynikiem wydzielania kanalikowego, ale nowsze dane sugerują, że wydzielanie odgrywa niewielką rolę, a wydalany moczan w dużej mierze reprezentuje przefiltrowany moczan, który ucieka z wchłaniania zwrotnego.6
„Transport moczanu przez komórki rurowe zależy od czterech białek: UAT, OAT1, OAT3, URAT1”
moczan jest słabo rozpuszczalny i musi być transportowany przez błony komórkowe., W ostatnim czasie zdobyliśmy wgląd w mechanizmy transportu moczanu przez komórki kanalikowe dzięki identyfikacji czterech białek, które na tym poziomie działają jako transportery moczanu: UAT( urate transporter / channel), dwóch członków rodziny transporterów anionów organicznych (OAT1 i OAT3) związanych z sekrecją kanalikową moczanu oraz głównego białka odpowiedzialnego za reabsorpcję kanalikową moczanu (URAT1), znajdującego się w błonie wierzchołkowej komórek kanalikowych proksymalnych.7,8
klirens kreatyniny zapewnia dokładne oszacowanie przesączu kłębuszkowego i zwykle zbliża się do 125 ml/min., Normalne wartości klirensu moczanu wynoszą około 9 ml / min; duża różnica między obydwoma klirensami wynika z bardzo dużej ilości przefiltrowanego moczanu, który jest wchłaniany w kanalikach. Frakcyjne wydalanie moczanu jest relacją między klirensem moczanu i kreatyniny i jest zgłaszane jako procent: normalne frakcyjne wydalanie moczanu zbliża się do 7-12%, co stanowi procent przefiltrowanego moczanu, który jest ostatecznie wydalany., Frakcyjne wydalanie moczanu można po prostu obliczyć na jednoczesnych próbkach moczu punktowego i krwi (UA × surowica Cr/UA × surowica Cr), 9 unikając uciążliwych 24-godzinnych zbiórek moczu, które wydają się być niedokładne.10
frakcyjne wydalanie moczanu pomaga nam zrozumieć prawidłowy lub zmieniony poziom moczanu w wielu okolicznościach., Tak więc niższy poziom moczanu w surowicy u kobiet, co przynajmniej częściowo tłumaczy się ich wyższym frakcyjnym wydalaniem moczanu11 oraz wzrostem stężenia moczanu u dziewcząt przed okresem dojrzewania do dojrzewania, pokrywa się ze zmniejszeniem ich frakcyjnego wydalania moczanu.,Natomiast mniejsze wydalanie moczanu u pacjentów z dną moczanową podczas napadów dny moczanowej jest spowodowane większym frakcyjnym wydalaniem moczanu 13, a bardzo niskie wydalanie moczanu, które może towarzyszyć żółtaczce, niektórym litym nowotworom hematologicznym, cukrzycy lub chorobom wewnątrzczaszkowym, wynika z bardzo wysokiego frakcyjnego wydalania moczanu prowadzącego do nieprawidłowego wydalania moczanu.,Trudności w wydalaniu moczanów nerkowych są również odpowiedzialne za hiperurykemię i dnę moczanową, które są związane z szeregiem typowych sytuacji, takich jak zespół metaboliczny15—który można skorygować poprzez zmianę diety niskokalorycznej16—nadciśnienie samoistne,17 niewyrównana niewydolność serca,18 saturnowa dna moczanowa—która można skorygować poprzez chelatację ołowiu19—spożycie alkoholu. Hiperurykemia i dna moczanowa występują również w wyniku przyjmowania różnych leków, takich jak cyklosporyna20 lub aspiryna w małej dawce, 21, z których leki moczopędne są najczęściej przepisywane., Niskie frakcyjne wydalanie moczanu stwierdzono również u pacjentów z wysokim wydalaniem kwasu moczowego przez 24 godziny.Ustalenie, w jaki sposób nerki poradzą sobie z moczanem, obliczając frakcyjne wydalanie moczanu lub klirens moczanu, może być mało przydatne przy wyborze leku z hipourykemią, ale może pomóc nam zrozumieć przyczynę hiperurykemii u pacjenta.
hiperurykemia jest szeroko rozpowszechnioną konsekwencją leczenia moczopędnego, tak że w obecnych wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego posiadanie dny moczanowej jest uważane za przeciwwskazanie do podawania leków moczopędnych.,Leki moczopędne wywołują hiperurykemię poprzez zwiększenie wchłaniania zwrotnego moczanów, chociaż dokładny mechanizm nie został wyjaśniony. Zauważono, że hiperurykemia występuje, gdy leki moczopędne wytwarzają wystarczającą utratę soli i wody, co powoduje skurcz objętości; stymuluje to ponowne wchłanianie substancji czynnej w kanalikach proksymalnych, 24,25, a efekt ten jest korygowany przez podanie utraconego płynu.,
różne leki moczopędne mogą mieć różny wpływ na nerkowe podawanie moczanu, ale nie zostało to krytycznie stwierdzone; u pacjentów otrzymujących silniejsze leki moczopędne pętlowe występuje większe ryzyko rozwoju dny moczanowej niż u pacjentów otrzymujących słabsze tiazydowe leki moczopędne.Co ciekawe, stwierdzono, że bumetanid ma właściwości urykozuryczne.,28
„Postępowanie z moczanem przez nerki zależy od rodzaju stosowanego leku moczopędnego”
w tym wydaniu roczników Janssens i wsp.donoszą, że u pacjentów z dną moczanową, którzy otrzymywali leki moczopędne, dna moczanowa jest związana ze stanem, na który przepisano leki moczopędne, a nie z samym lekiem.Dane te nie są zaskakujące, ponieważ, jak już wspomniano, leki moczopędne są zazwyczaj przepisywane w sytuacjach takich jak niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze, które same w sobie wiążą się ze słabym klirensem moczanu.,17,18,30 ich praca jest mile widziana, ponieważ większość informacji na temat hiperurykemii i dny moczanowej obserwowanych po wprowadzeniu leków moczopędnych u pacjentów, którzy już mają te predysponujące Warunki, jest zaczerpnięta z danych obserwacyjnych i nie była przedmiotem krytycznej uwagi.Leki moczopędne są często przepisywane pacjentom ze schorzeniami predysponującymi do złego usuwania moczanów., Ich działanie na usuwanie moczanu przez nerki może być po prostu addycyjne, ale może również spowodować modyfikację usuwania moczanu przez nerki o różnej wielkości, a w świetle częstego stosowania diuretyków w ciężkich chorobach, warto to ustalić.
gdy dowiemy się, w jakim stopniu hiperurykemia związana z lekami moczopędnymi jest spowodowana bezpośrednim i specyficznym działaniem tych leków na ścianę kanalików lub czy działają one bardziej ogólnie poprzez zmniejszanie objętości naczyń, niewątpliwie zwiększy to nasze zrozumienie związku., Aby zrozumieć różne sytuacje kliniczne, ważne wydaje się określenie sposobu postępowania nerek z moczanem, poprzez obliczenie frakcyjnego wydalania moczanu lub klirensu moczanu. W tych przypadkach, w których istnieje zbieżność więcej niż jednego czynnika związanego ze zmniejszonym wydalaniem moczu, dane te – wraz z pomiarem kwasu moczowego w surowicy-mogą pozwolić nam lepiej ocenić względną masę różnych czynników, takich jak na przykład nadciśnienie tętnicze i środek moczopędny przepisywany do jego kontroli., Dane te mogą również pomóc nam w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów.