technika operacyjna
pacjenci bez przeszkód otrzymują preparat mechaniczny jelita dzień przed zabiegiem. Antybiotyki pozajelitowe podaje się w okresie okołooperacyjnym. Na podstawie wieku pacjenta i ogólny stan zdrowia, rutynowe laboratoria składające się z CBC, Chemia, i PT / PTT zostaną uzyskane. Ocenia się ryzyko krążeniowo-oddechowe, a krew jest typowana i porównywana krzyżowo., Chirurg lub terapeuta enterostomal będzie oznaczać przyszłe miejsce kolostomii, które powinny być umieszczone, aby uniknąć nacięcie linii środkowej, kości, blizny i naturalne fałdy skóry. W przypadku stwierdzenia, że masa jest duża, wykazuje oznaki inwazji na sąsiednie struktury lub występuje niedrożność moczowodu, przed przystąpieniem do badania należy umieścić stenty.5
pacjent jest ustawiony po rozpoczęciu znieczulenia ogólnego; znieczulenie regionalne jest możliwe, ale nie zalecane., Pacjent może być początkowo ustawiony w zmodyfikowanej pozycji litotomii za pomocą strzemion Allena lub leżącej na plecach, jeśli do wykonania kroczowej części operacji wybrano śródoperacyjne przestawianie na scyzoryk lub lewe boczne odkostnienie. Preferujemy podejście dwuzespołowe z pacjentem w pozycji litotomii. Obustronne sekwencyjne urządzenia uciskowe umieszcza się na łydkach. Nogi pacjenta są umieszczone w strzemionach tak, że ciężar jest przenoszony na piętach i nie ma nacisku na nerw strzałkowy, jak przechodzi wokół głowy strzałkowej., Biodra muszą być uprowadzone, aby pomieścić rozwarstwiacz krocza i są umieszczone na końcu łóżka, aby umożliwić gotowy dostęp do czubka kości ogonowej. Cewnik Foley ' a jest umieszczony i przykryty udem, aby nie zakłócać rozwarstwienia krocza. Pad jest umieszczony pod sacrum, aby go chronić, a także, aby umożliwić krocza do wystawania poza koniec stołu.6 cyfrowe badanie odbytnicy jest wykonywana z pacjentem w znieczuleniu ogólnym, aby upewnić się, że operacja zachowująca zwieracz nie jest opcją.,W tym momencie można przeprowadzić płukanie doodbytnicze rozcieńczonym roztworem Betadine (Purdue Pharma, Stamford, CT) w celu usunięcia resztek stolca. Można to zrobić za pomocą zamkniętego systemu z zastosowaniem trójdrożnego cewnika Pezzar lub z rurką do klatki piersiowej i strzykawkami. Gdy wszystkie ścieki osuszone, odbyt jest zamknięty za pomocą sznurka torebkowego w rowku międzyfincteric. Brzuch i krocze są następnie przygotowywane i drapowane do operacji.
do jamy brzusznej wchodzi się przez nacięcie linii środkowej rozciągające się od łonu łonowego do tuż nad pępkiem., Powinno to umożliwić odpowiednią wizualizację brzucha do zabiegu. Nacięcie można przedłużyć, jeśli zgięcie śledziony wymaga mobilizacji.7 eksploracja jamy brzusznej jest wykonywana w tym momencie w celu oceny obecności choroby przerzutowej. Wątroba jest palpacyjnie dokładnie i śródoperacyjne USG może być stosowane, jeśli dostępne. Jelita cienkiego, powierzchni otrzewnej, i periaortic węzłów są kontrolowane.,Badanie palpacyjne masy miednicy pomaga ocenić możliwość resekcji; pacjenci z miejscowo zaawansowaną chorobą lub rozległymi przerzutami mogą być lepiej obsługiwani wyłącznie przez dywersję paliatywną. W celu ułatwienia rozwarstwienia umieszczono ochraniacz rany i samonapinający się zwijacz. Jelito cienkie jest pakowane w górnej części brzucha i rozpoczyna się resekcja. Esicy jest chwytany i schowany w prawo pacjenta. Boczna krawędź otrzewnej dzieli się elektrokauterią wzdłuż płaszczyzny zespolenia zarodkowego rozpoczynającej się na poziomie połączenia okrężnicy zstępującej i esicy., Ponieważ rozwarstwienie postępuje dystalnie, lewy moczowód należy zidentyfikować, ponieważ przecina lewy wspólny biodrowy, ponieważ uszkodzenie moczowodu występuje najczęściej w tej fazie.8 otwór w otrzewnej ciemieniowej jest kontynuowany dystalnie, przyśrodkowo do moczowodu w dół do poziomu odbicia otrzewnowego. Esicy i odbytnicy są następnie wycofywane w lewo pacjenta, a otrzewna ciemieniowa u podstawy krezki esicy jest otwarta przednia do aorty., Nacięcie otrzewnowe jest kontynuowane dystalnie do zaułka przyśrodkowego do prawego moczowodu, które można łatwo zidentyfikować, gdy wchodzi do miednicy nad prawą tętnicą biodrową wspólną. Otrzewna jest dalej nacięte na esicy krezki do punktu, w którym okrężnica zostanie podzielona. Ukrwienie jest identyfikowane, skeletonizowane i podwiązane szwem u źródła tętnicy hemoroidalnej wyższej. Nie jest konieczne podwiązywanie tętnicy krezkowej dolnej u jej początku, ponieważ nie wykazano, aby zwiększyć przeżywalność.,4,8 dodatkowo, podwiązanie w tym miejscu, a nie u źródła tętnicy krezkowej dolnej (ima), eliminuje jeden potencjalny punkt uszkodzenia unerwienia narządów płciowych lub pęcherza; przedortykalny splot współczulny może być wciągnięty do więzadła szwu, gdy IMA jest okrążony.6 dla wygody, proksymalną esicę można podzielić za pomocą liniowego urządzenia zszywającego i ciętego końca używanego jako uchwyt do pomocy w rozwarstwieniu. Warstwa areolarna między powięzią odbytnicy a powięzią przedskrzelową może być teraz wprowadzona na poziomie cypla krzyżowego., W tym momencie należy zachować ostrożność w celu identyfikacji i zachowania nerwów hipogastrycznych. Rozwarstwienie w warstwie areolarnej jest kontynuowane dystalnie za pomocą ostrego rozwarstwienia lub elektrokauterii. Rozwarstwienie jest wspomagane za pomocą oświetlonego zwijacza Świętego Marka, aby utrzymać mezorektum przednio. W miarę dalszego rozwarstwienia powięź Waldeyera jest dzielona elektrokauterią lub Ostro, aby uniknąć uszkodzenia przedkręgowego splotu żylnego. Należy unikać tępego rozwarstwienia, które było klasycznie nauczane. Rozwarstwienie tylne jest kontynuowane do poziomu dźwigarów.,
rozwarstwienie jest kontynuowane bocznie, wspomagane przez kontratak z asystenta z oświetlonym zwijaczem św. Marka. Więzadła boczne są kauteryzowane lub podwiązane szwem. Więzadła boczne powinny być podzielone tak blisko próbki, jak to możliwe, bez naruszania marginesów promieniowych, aby uniknąć uszkodzenia nervi erigentes. Przy dwustronnym podziale łodyg bocznych uwagę można zwrócić na rozwarstwienie przednie. Boczne nacięcia otrzewnowe są połączone przednio w torebce odbytnicy, u kobiet, lub wgłębienie odbytnicy u mężczyzn., Nie jest konieczne narażanie pęcherzyków nasiennych u mężczyzn, unikając w ten sposób urazu nervi erigentes.6 z trakcją w dół na odbytnicy i trakcją w górę z oświetlonym zwijaczem św. Marka na pochwie lub prostacie, przegroda odbytowo-pochwowa jest rozcinana u kobiet, lub warstwa tylna do powięzi Denonvilliersa u mężczyzn jest rozcinana w dół do dna miednicy przednio. U kobiet obecność guza przedniego może wymagać wykonania posterior vaginectomy., Gdy dno miednicy osiąga się obwodowo wokół odbytnicy, brzuszna część rozwarstwienia jest zakończona.
uwaga jest zwracana na stworzenie kolostomii przed zamknięciem brzucha i kontynuowaniem rozwarstwienia krocza. Dysk skóry jest Ostro wycięty w uprzednio zaznaczonym miejscu w lewym dolnym kwadrancie. Tłuszcz podskórny jest wycofany, ale nie wycięty, aby odsłonić przednią osłonę odbytnicy. Nacięcie krzyżowe wierzchołkowe wykonuje się w osłonie odbytnicy za pomocą elektrokauterii., Mięsień prostownik jest podzielony wzdłużnie, dbając o to, aby nie uszkodzić naczyń nadbrzusznych. Używając podkładki do laparotomii wewnątrz brzucha w celu ochrony jelita, wykonuje się podłużne nacięcie przez tylną osłonę odbytnicy i otrzewną. Otwór powinien być wystarczająco duży, aby dwa palce mogły przejść z łatwością. Bliższy, wycięty koniec esicy lub okrężnicy zstępującej jest chwytany za pomocą pierścieniowych kleszczy i wyciągany przez otwór. Tunelowanie jelita grubego pozaotrzewnowo nie zapobiega przepuklinom parastomalnym, jak pierwotnie zaproponowano.,5 Jeśli kolostomia jest naciągana przez ścianę brzucha, należy wykonać dodatkową mobilizację, aby zapobiec jej cofnięciu. Niedokrwienie na poprzecznym końcu jelita powinno spowodować powiększenie otworu w ścianie brzucha. W tym momencie brzuch i miednica są obficie nawadniane, a dreny mogą być umieszczone w miednicy przez ścianę brzucha. Powięź i skóra są zamknięte, a kolostomia jest dojrzała na poziomie skóry z wieloma przerwanymi, wchłanialnymi szwami i pełną grubością przez jelita przez skórę właściwą.,
gdy stosuje się podejście dwu-zespołowe, rozwarstwienie krocza rozpoczyna się jednocześnie z brzuszną częścią przypadku, gdy tylko operator brzucha ustali, że zmiana jest resetowana.8 w podejściu pojedynczym, rozwarstwienie krocza zostanie przeprowadzone w pozycji litotomii lub pacjent zostanie przeniesiony do lewej bocznej pozycji dekubitalnej lub leżącej scyzoryka. Operacja może być zakończona z równym powodzeniem, niezależnie od tego, jak ktoś zdecyduje się kontynuować., Repozycjonowanie należy rozważyć, gdy istnieje duży guz przedni lub gdy planuje się tylną waginektomię, ponieważ daje to doskonałą ekspozycję i znacznie ułatwia rozwarstwienie. Eliptyczne nacięcie jest tworzony, który rozciąga się od środkowego punktu krocza ciała u mężczyzny, lub tylnej pochwy introitus u kobiety z powrotem do punktu w połowie drogi między kości ogonowej i odbytu.,7 nacięcie powinno obejmować cały mięsień zwieracza zewnętrznego, ale nie musi rozciągać się bocznie do guzów kulszowych, pomimo pewnych dowodów sugerujących, że niższe wskaźniki nawrotów mogą być osiągnięte przy bardziej radykalnej resekcji. Szersze marginesy na skórze odbytu są brane dla niższych zmian.9 nacięcie jest kontynuowane przez tkankę podskórną do tkanki tłuszczowej niedokrwiennej odbytnicy za pomocą elektrokauterii. Zwijacze samonapinające mogą być stosowane do wspomagania rozwarstwienia. Większość rozwarstwienia, w tym momencie, jest skierowana tylna i boczna., Dolne naczynia hemoroidalne zostaną napotkane w pozycji tylno-bocznej i będą wymagały koagulacji lub podwiązania szwów. Używając palca na czubku kości ogonowej jako przewodnika, tylne rozwarstwienie jest skierowane przednio do kości ogonowej, a anococcygeal raphe jest podzielony. Miednica jest wprowadzana Ostro, przed kości ogonowej przez nacięcie nożem przy użyciu zamkniętych zakrzywionych nożyczek. Nożyczki są wycofywane w pozycji otwartej, aby utworzyć otwór wystarczająco duży, aby przyjąć palec., Manewr ten może być wspomagany przez operatora brzucha w podejściu synchronicznym, aby uniknąć uszkodzenia splotu presakralnego lub uszkodzenia próbki odbytnicy. Następnie rozwarstwiacz krocza używa palca wskazującego do prowadzenia resekcji mięśnia dźwigacza. Zwykle może to być ograniczone do resekcji łonowo-odbytnicy. Pozwala to na odpowiednie pozostałe mięśnie, aby umożliwić zamknięcie dna miednicy, chociaż jeden musi pozostać poznający wziąć wystarczająco dużo mięśni, aby zapewnić całkowitą resekcję guza., Gdy wszystko, co pozostaje, to przednie załączniki, próbka jest przeciągana przez otwór i używana do zapewnienia trakcji, aby kontynuować pozostałe rozwarstwienie. W końcu mięśnie poprzeczne krocza i odbytnicy są podzielone przednio. Ponieważ ostatni z przystawek odbytnicy do prostaty lub pochwy jest podzielony, należy zachować ostrożność, aby nie skierować rozwarstwienia zbyt tylnego i wejść do odbytnicy, lub zbyt przedniego i uszkodzić struktury moczowo-płciowe.5 próbka jest następnie usuwana, a miednica jest nawadniana., Dreny są przestawiane dla maksymalnego efektu, a rana krocza jest zamknięta. Jeśli pozostaje wystarczająca ilość mięśni dźwigacza, dno miednicy jest ponownie powiększane za pomocą wielu wchłanialnych szwów. Jeśli mięśnie dna miednicy nie mogą być zamknięte, istnieje zwiększone ryzyko przepukliny krocza. Tłuszcz podskórny w przestrzeni niedokrwiennej odbytnicy jest następnie ponownie zwiększany w linii środkowej za pomocą przerwanych wchłanialnych szwów. Skóra jest ponownie nakładana za pomocą przerwanego stałego szwu monofilamentowego w sposób pionowy., Są one pozostawiane na miejscu przez 4 tygodnie, aby dać wystarczająco dużo czasu na gojenie, zwłaszcza jeśli pacjent został wypromieniowany przedoperacyjnie.
w licznych artykułach zamieszczono dane wspierające zastosowanie technik laparoskopowych w zabiegach onkologicznych. Badania multi-institutional wykazały, że laparoskopowa resekcja brzucha może być wykonywana bezpiecznie i przy skróconym pobycie w szpitalu.10 ponieważ próbka jest usuwana przez krocze, nie są wymagane duże nacięcia brzucha, co znacznie zmniejsza ból pooperacyjny., Przygotowanie przedoperacyjne i pozycjonowanie pacjenta są identyczne z procedurą otwartą, chociaż mniejszy stopień zgięcia biodra może być konieczny, aby umożliwić nieskrępowane rozwarstwienie w lewej rynnie kolki. Ponieważ pneumoperitoneum będzie wymagane w całej części brzusznej przypadku, ten przypadek wymaga sekwencyjnego podejścia jeden lub dwa zespoły., Do rozwarstwienia jamy brzusznej można zastosować cztery lub pięć trokarów: 10-mm trokar pępkowy do laparoskopu 30-stopniowego, 10-mm i 5-mm trokary w prawym dolnym kwadrancie dla większości rozwarstwienia i co najmniej jeden dodatkowy lewy dolny kwadrant 5-mm port dla asystenta, aby zapewnić wycofanie. Lewy dolny kwadrant trocar może być umieszczony przez wybrane miejsce kolostomii. Zasady działania są identyczne z zasadami procedury otwartej. Skalpel Harmoniczny (Ethicon Endo-Surgery, Inc.,, Cincinnati, OH) jest często używany do rozwarstwienia, a dopływ krwi może być ligowany albo dużymi endoklipami, przyrządem LigaSure (Valleylab, Boulder, CO), lub Endoloopem (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). Esicy proksymalnej dzieli się endoskopowym urządzeniem zszywającym. Po zakończeniu rozwarstwienia jamy brzusznej kolostomię można podciągnąć przez lewy dolny kwadrant miejsca trokara z otworem utworzonym w identyczny sposób jak technika Otwarta., Zamknięte dreny miednicy ssącej mogą być umieszczone laparoskopowo, wychodząc z brzucha przez prawy dolny kwadrant miejsc trocar. W tym momencie Część brzuszna jest zakończona, a uwaga jest zwracana na rozwarstwienie krocza, które jest podejmowane jak opisano powyżej.
współczynniki konwersji laparoskopowej resekcji brzucha wahają się od 1,4 do 48%.11 Powodów konwersji obejmują krwawienie, niezdolność do uzyskania ekspozycji, duży rozmiar guza, zrosty, przepuklina pachwinowa, i zwłóknienie promieniowania.,10 stopień powikłań i typy są podobne i nie ma znaczącej różnicy w wynikach onkologicznych. Dobór techniki powinien opierać się na odpowiednim doborze pacjenta oraz poziomie umiejętności i komfortu chirurga.