przegląd
materiał i metody
dwóch autorów indywidualnie przeprowadziło systematyczny przegląd literatury trzech internetowych baz danych (PubMed/MEDLINE, Google Scholar i Cochrane) do listopada 2018 r.z następującymi wyszukiwanymi terminami: „wodorowęglan” lub „terapia wodorowęglanowa” i „kwasica metaboliczna” lub „kwasica mleczanowa” lub „kwasica ketonowa” lub „oddział intensywnej terapii”.. Kryteria włączenia były (i) raportowanie o wykorzystaniu wodorowęglanów w acidemii metabolicznej, (ii) artykuł w języku angielskim., Kryteria wykluczenia były (i) streszczenie konferencji, sprawozdania i podobne (ii) uczestnicy poniżej 18 lat. Po przeszukaniu, 3,008 artykuły zostały wyświetlone według tytułu i abstraktu. Spośród nich 128 istotnych artykułów poddano szczegółowemu przeglądowi pod kątem przydatności do pełnego tekstu. Nieporozumienia zostały rozwiązane w drodze wzajemnej dyskusji (rysunek (rys. 11).
PRISMA, preferowane pozycje raportowania do przeglądów systematycznych i metaanalizy.,
podczas badań zidentyfikowaliśmy 12 artykułów na temat terapii wodorowęglanowej dla ciężko chorych pacjentów z kwasicą metaboliczną. Aby zidentyfikować inne istotne badania, ręcznie zeskanowaliśmy listy referencyjne z zidentyfikowanych badań i artykułów przeglądowych. Nasz przegląd jest zgodny z wytycznymi ustalonymi przez preferowane pozycje raportowania dla przeglądów systematycznych i metaanalizy (PRISMA).
wyniki
do ostatecznej analizy włączono dwanaście prób i serii przypadków. Wyodrębniliśmy dane dotyczące populacji, interwencji, porównania i wyników (PICO) z 12 dołączonych artykułów., Streszczenia odpowiednich badań przedstawiono w tabeli Table11.,
Table 1
AKI, ostra infekcja nerek; BUN, azot mocznikowy we krwi; CI, przedział ufności; CO, pojemność minutowa serca; CPR, resuscytacja krążeniowo-oddechowa; DPG, 2,3-difosfogliceran; HR, częstość akcji serca; OIOM, oddział intensywnej terapii; IV, dożylnie; MAP, średnie ciśnienie tętnicze; PaCO2, ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla we krwi tętniczej; PICO, populacja, interwencja, porównanie, wynik; pCO2, ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla; PT, pacjenci; Rosc, powrót spontanicznego krążenia; SB, wodorowęglan sodu; SD, odchylenie standardowe.,
| badanie, rok | populacja | interwencja | porównanie | Wyniki | wnioski/komentarze | |
| Jung et al., 2011 | 155 pkt na OIOM z ciężką kwasowością (pH < 7.,2) | 57 pkt otrzymał leczenie wodorowęglanem | Długość leczenia wazopresorami, Długość wentylacji mechanicznej, OIOM długość pobytu, śmiertelność na OIOM | brak istotnych różnic | wodorowęglan sodu nie wpływa na wyniki ciężkiej kwasowości | |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pkt z kwasicą metaboliczną (wodorowęglan < 17 mmol/l i nadmiarem zasad <10) i zwiększonym mleczanem tętniczym (średnia, 7,8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg masy ciała w ciągu 15 minut) / chlorek sodu | ph tętnicze i ciśnienie cząstkowe CO2, wodorowęglan w surowicy, zjonizowany wapń w osoczu, ciśnienie kapilarne płucne, moc wyjściowa serca, średnie ciśnienie tętnicze, reakcje hemodynamiczne | sb wzrost pH tętniczego (7,22 do 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., Średnie ciśnienie tętnicze i reakcje hemodynamiczne nie uległy zmianie. | Korekcja acidemii za pomocą SB nie poprawia hemodynamiki w krytycznie chorych pt | |
| Mathieu et al.,1991 | 10 pkt z kwasicą metaboliczną, zwiększonym stężeniem mleczanów w osoczu krwi tętniczej (powyżej 2,45 mmol/L) i bez ciężkiej niewydolności nerek (kreatyniny < 250 mmol/L ) | SB i chlorku sodu w kolejności randomizowanej., | pomiary gazowe krwi tętniczej i żylnej, elektrolity osocza (sodu, potasu, chlorku), osmolalność i mleczan, DPG i powinowactwo hemoglobiny tlenu, zmienne hemodynamiczne, dostarczanie tlenu, pomiary zużycia tlenu | podawanie SB zwiększone pH tętnicze i żylne, wodorowęglan surowicy i ciśnienie cząstkowe co2w krwi tętniczej i żylnej. Brak innych istotnych różnic., | podanie SB nie poprawiło zmiennych hemodynamicznych w pt z kwasicą mleczanową, ale nie pogorszyło natlenienia tkanek | |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pkt z kwasicą mleczanową, zdefiniowaną jako mleczan krwi tętniczej większy lub równy 5 mmol/L i pH tętnicze ≤ 7,35 lub deficyt zasadowy > 6 mmol/L. | Placebo vs Dichlorooctan jako swoista terapia obniżająca stężenie mleczanów., 44 pkt (35%) otrzymało co najmniej 50 mmol IV SB w ciągu pierwszych 24 godzin od wejścia | hemodynamika, śmiertelność | w pt otrzymującym SB, ani kwasowo-zasadowy, ani hemodynamiczny stan nie uległ poprawie. | ||
| Fang et al., 2008 | 94 pkt z posocznicą i niedociśnieniem | zastrzyki w ciągu 15 min przy początkowym leczeniu. 32 otrzymał 5 ml/kg soli fizjologicznej; 30 otrzymał 5 ml / kg 3.,5% chlorek sodu, 32 otrzymał 5 ml/kg 5% SB | pojemność minutowa serca, skurczowe ciśnienie krwi, średnie ciśnienie tętnicze, temperatura ciała, częstość akcji serca, częstość oddechów, gazy we krwi, śmiertelność po 28 dniach | brak różnic między trzema grupami w pomiarach wyników. Poprawa MAP i CO rozpoczęła się wcześniej w grupie SB niż w normalnych grupach z solą fizjologiczną i chlorkiem sodu., SB zwiększyło nadmiar zasad, ale nie zmieniło pH krwi, kwasu mlekowego ani wartości wodorowęglanowych | SB przyznaje ograniczone korzyści | |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pkt: 36 pkt z wstrząsem septycznym i podwyższonym poziomem mleczanów we krwi, 36 kontroli dopasowanych do pt | ciągły wlew wodorowęglanu | czas do odwrócenia wstrząsu, czas do wyzwolenia wentylacji mechanicznej, długość oddziału intensywnej terapii, śmiertelność 28-dniowa | grupa wodorowęglanowa: mediana czasu do wyzwolenia wentylacji mechanicznej została skrócona (10 dni vs.14 dni , P = 0,02), a długość pobytu na oddziale intensywnej terapii była krótsza (11,5 dni (95% CI, 6,0 do 16.,0) vs.16, 0 dni (95% CI, 13, 5 do 19, 0), p = 0, 01). Brak różnicy w czasie do odwrócenia wstrząsu i 28-dniowej śmiertelności. | infuzja SB w septycznym pt z hiperlaktatemią tętniczą może ułatwić odstawienie od wentylacji mechanicznej i zmniejszyć długość pobytu OIOM | |
| Ahn et al., 2018 | 50 pkt z>10 min CPR i z ciężką kwasicą metaboliczną(pH< 7.,1 lub wodorowęglan < 10 mEq/L) | wodorowęglan sodu(N=25) lub sól fizjologiczna (N=25) | powrót samoistnego krążenia, zmiana kwasicy, dobre przeżycie neurologiczne. | grupa wodorowęglanów sodu miała znaczący wpływ na pH (6,99 vs.6,90, p = 0,038) i poziom wodorowęglanów (21,0 vs. 8,0 mEq / L, P = 0,007). Jednak nie wykazano istotnych różnic między grupami wodorowęglanu sodu i placebo w utrzymującym się ROSC (4,0% vs.16,0%, P = 0,349) lub dobrym przeżyciu neurologicznym po miesiącu (0.,0% vs.4. 0%, P = 1.000) | Zastosowanie wodorowęglanu sodu poprawiło stan kwasowo-zasadowy, ale nie poprawiło wskaźnika ROSC i dobrego przeżycia neurologicznego | |
| Jaber et al., 2018 | 389 pkt z ciężką acidemią (pH ≤ 7,20, PaCO2 ≤45 mm Hg, stężenie SB ≤ 20 mmol/l), stężenie mleczanów tętniczych co najmniej 2 mmol/L) | 194 w grupie kontrolnej, 195 w grupie SB (125-250 mL 4.,2% wlew dożylny SB w ciągu 30 minut w celu uzyskania pH > 7.30) | przeżycie po 28 dniach, niewydolność narządów po 7 dniach. | dla przeżycia (46% vs 55% ; P = 0,09 dla niewydolności narządowej oszacowanie różnicy bezwzględnej -5,5%, 95% CI, -15,2 do 4,2; P = 0,24 | Brak wpływu na pierwotny wynik złożony. Poprawa w podgrupie AKI. | |
| Zhang et al., 2018 | 1718 septyczne pt z kwasicą metaboliczną (pH < 7., | 500 pt otrzymało leczenie wodorowęglanowe | przeżycie | brak istotnego wpływu śmiertelności w ogólnej populacji (HR, 1,04; 95% CI 0,86 do 1,26; p = 0.,67), terapia wodorowęglanowa korzystna w pt z Aki stadium 2 lub 3 | wlew SB nie był związany z poprawą wyników w septycznym pt z kwasicą metaboliczną, ale był związany z poprawą przeżycia w septycznym pt z Aki stadium 2 lub 3 i ciężką kwasicą | |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pkt z kwasicą mleczanową | 69 pkt otrzymało leczenie wodorowęglanowe | przeżycie | podawanie SB (p = 0,016) wiązało się z wyższą śmiertelnością. | wodorowęglan sodu należy przepisywać ostrożnie w przypadku kwasicy mleczanowej, ponieważ podawanie SB może mieć wpływ na śmiertelność | |
| Mintzer et al.,, 2015 | 12 noworodków (od 500 do 1250 g) | korekty SB 'half' (0,3 * Waga (kg) * deficyt zasadowy ) dla przypuszczalnych ubytków nerek | Regionalne nasycenie tlenem, frakcyjna ekstrakcja tlenu w tkankach | korekty SB obniżyły deficyt zasadowy z 7, 6 ± 1, 8 do 3, 4 ± 2, 1 mmol l(-1) (p < 0, 05) i zwiększyły medianę (±SD) ph z 7, 23 ± 0, 06 do 7, 31 ± 0, 05 (p < 0, 05)., Nie obserwowano istotnych zmian ciśnienia tętniczego krwi, pulsoksymetrii, PCO2, mleczanów, sodu, BUN, kreatyniny, hematokrytu, wysycenia mózgowego/nerkowego/splanchnicznego, ułamkowej tkankowej ekstrakcji tlenu. | dalsza prospektywna ocena różnicowania kwasicy metabolicznej z powodu nierównowagi dostarczania/zużycia tlenu w porównaniu z utratą wodorowęglanów nerek. | |
| Lee et al.,, 2015 | 109 pkt z ciężką sepsą, pt z kwasicą mleczanową | Wszystkie PT otrzymały SB | siedmiodniowy wskaźnik umieralności | siedmiodniowy wskaźnik umieralności wynosił 71,6% | opisowe |
dyskusja
kwasica metaboliczna jest zaburzeniem kwasowo-zasadowym charakteryzującym się niskim pH w surowicy wynikającym ze zmniejszonego stężenia HCO3 w następstwie wyrównawczego zmniejszenia PaCO2 ., Gdy pH krwi wynosi < 7.20, kwasica jest ciężka . Istnieją dwa główne mechanizmy leżące u podstaw kwasicy metabolicznej: deficyt HCO3 – (utrata przez nerki lub układ pokarmowy) lub dodanie silnych kwasów, gdzie kwasica mleczanowa i kwasica ketonowa są dwiema najczęstszymi przyczynami ciężkiej kwasicy metabolicznej .
Kapnografia jest podstawową metodą diagnostyczną kwasicy metabolicznej u pacjentów samoistnie oddychających skierowanych na oddziały ratunkowe. Jednak Gaz tętniczy jest złotym standardem w diagnostyce, którego wyniki kierują leczeniem ., Kwasica metaboliczna wpływa na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy, metaboliczny, mózgowy, nerkowy, hematologiczny, endokrynologiczny, mięśniowo-szkieletowy i immunologiczny .
leczenie wodorowęglanami
bufory są substancjami przeciwdziałającymi zmianom pH , a wodorowęglan sodu jest najczęściej stosowanym buforem . Głównym powodem rozpoczęcia leczenia wodorowęglanem sodu jest zapobieganie lub odwrócenie skutków kwasowości metabolicznej, zwłaszcza w układzie sercowo-naczyniowym . Aby leczenie wodorowęglanami było skuteczne, stężenie HCO3 w osoczu musi zostać zwiększone do 8 mmol / l do 10 mmol / L., Nie ma wytycznych określających dokładnie, jak osiągnąć te poziomy, biorąc pod uwagę różne czynniki wpływające (np. wymioty, niewydolność nerek).
gdy pacjentowi podaje się wodorowęglan, stymuluje się produkcję mleczanów w kwasicy mleczanowej , cukrzycowej kwasicy ketonowej i wstrząsie krwotocznym . Wodorowęglan sodu należy podawać w infuzji trwającej kilka godzin. W przypadku ciężkiej acidemii można rozważyć podanie bolusa. Działanie kliniczne można ocenić co najmniej 30 minut po infuzji.,
powikłania leczenia wodorowęglanem sodu
wlewy wodorowęglanu sodu mogą powodować hipernatremię i hiperosmolalność. Jednak dodatek chlorku sodu i 5% dekstrozy tworzy roztwór izotoniczny i pomoże zapobiec tym niekorzystnym skutkom . Przeciążenie objętości płynu zewnątrzkomórkowego jest kolejną negatywną konsekwencją leczenia wodorowęglanami, a ryzyko jest większe u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i (lub) niewydolnością nerek. Aby zapobiec przeciążeniu objętości płynu zewnątrzkomórkowego, należy stosować leki moczopędne pętlowe (np. furosemid)., W najgorszym przypadku konieczna może być hemofiltracja i (lub) dializa .
w przypadkach kwasicy mleczanowej lub kwasicy ketonowej należy rozważyć symulację aktywności 6-fosfofruktokinazy i produkcji kwasu organicznego, ponieważ nadprodukcja kwasu organicznego może ograniczać działanie środków alkalizujących .
leczenie wodorowęglanami u pacjentów z kwasicą metaboliczną
trzy ostatnie badania z udziałem 150 pacjentów z kwasicą metaboliczną (pH ≤ 7, 35) i zwiększonym stężeniem mleczanów (mleczan w surowicy> 2.,45 lub 5 mmol/L). W innym badaniu, Fang et al. oceniono kohortę 94 pacjentów z posocznicą przydzielonych do trzech grup otrzymujących 5 mL/kg soli fizjologicznej, 5 mL/kg 3,5% chlorku sodu i 5 mL/kg 5% wodorowęglanu sodu. Nie odnotowano różnic w pojemności minutowej serca, średnim ciśnieniu tętniczym tętna lub częstości oddechów po ośmiu godzinach od infuzji, a także nie obserwowano istotnych różnic w śmiertelności po 28 dniach., Jednak pacjenci otrzymujący wodorowęglan sodu wykazywali lepsze parametry hemodynamiczne wcześniej niż w innych grupach .
ankietowani nefrolodzy i lekarze medycyny krytycznej na temat wykorzystania zasad w leczeniu ostrej ciężkiej kwasicy organicznej . Podczas gdy wyniki były różne u poszczególnych lekarzy obu specjalności, większy odsetek nefrologów zalecał podawanie bazy w leczeniu kwasicy mleczanowej i kwasicy ketonowej niż lekarze w stanie krytycznym (kwasica mleczanowa, 86% vs 67%; kwasica ketonowa, 60% vs 28%)., Wodorowęglan sodu był najbardziej wykorzystywaną formą Zasady używaną do leczenia (> 75%) .
opublikowano wyniki prospektywnego randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego badania klinicznego z udziałem 65 pacjentów z kwasicą mleczanową wywołaną hipoperfuzją z powodu wstrząsu septycznego. We wczesnym okresie porównywano skuteczność leczenia wodorowęglanem sodu pomiędzy dwiema grupami. W pierwszej grupie 35 pacjentów wodorowęglan sodu podawano etapami. W pierwszym etapie lek był podawany dożylnie (IV) kroplówką, aż do osiągnięcia pH krwi co najmniej 7,15., W drugim etapie wodorowęglan sodu podawano dożylnie, aż pH7 krwi osiągnęło co najmniej 7,25 po sześciu godzinach. W drugiej grupie 30 pacjentów lek podawano dożylnie, aż do osiągnięcia pH krwi 7,15. W grupie zaszczepionej stwierdzono mniejszą częstość zaburzeń czynności narządów, krótszy czas wentylacji mechanicznej, niższą ocenę maksymalnej sekwencyjnej niewydolności narządu (SOFA), niższą zmianę punktacji SOFTOWEJ, krótszy czas trwania intensywnej terapii i pobytów w szpitalu oraz mniejszą śmiertelność w porównaniu z grupą kontrolną .
badania opublikowane w 2018 roku przyniosły dalsze informacje na temat leczenia wodorowęglanami. Ahn et al., przeprowadzono prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie pilotażowe z udziałem 50 pacjentów, u których po 10 minutach resuscytacji krążeniowo – oddechowej i z ciężką kwasicą metaboliczną (pH < 7, 1 lub HCO3 – < 10 mEq/l) nie udało się osiągnąć powrotu samoistnego krążenia (ROSC). Ahn et al. odnotowano poprawę stanu kwasowo-zasadowego, ale nie zmienia się szybkość ROSC i dobry czas przeżycia neurologicznego u pacjentów otrzymujących wodorowęglan sodu (50 mEq/L) ., W czerwcu 2018 r.opublikowano wieloośrodkowe, otwarte, randomizowane badanie III fazy przeprowadzone na 26 oddziałach intensywnej terapii we Francji. W okresie od maja 2015 r. do maja 2017 r. do analizy „intent-to-treat” włączono 389 pacjentów z ciężką kwasicą (pH ≤ 7,20) (194 w grupie kontrolnej i 195 w grupie wodorowęglanowej, którzy otrzymali 4,2% wlew wodorowęglanu natrium w celu podniesienia poziomu pH do co najmniej 7,3). Każda niewydolność narządów w ciągu siedmiu dni wystąpiła u 138 (71%) Z 194 pacjentów w grupie kontrolnej i u 128 (66%) Z 195 pacjentów w grupie leczonej (oszacowanie różnicy bezwzględnej, -5.,5%; 95% CI, -15, 2 do 4, 2; p = 0, 24). Nie zaobserwowano istotnej różnicy w 28-dniowym okresie przeżycia (odpowiednio 46% wobec 55%, p = 0,09). Jednak przeżycie do 28. dnia było istotne dla podgrupy pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek (63% dla leczenia wodorowęglanami w porównaniu do 46% ; p = 0·0283 dla grupy kontrolnej). Ponadto liczba dni wolnych od terapii nerkozastępczej i leków wazopresyjnych była większa., Wyniki te sugerują, że w przeciwieństwie do ogólnej populacji pacjentów z kwasicą metaboliczną, u pacjentów z jednoczesnym ostrym uszkodzeniem nerek mogą wystąpić lepsze wyniki i zmniejszony wskaźnik śmiertelności od włączenia do 28. dnia leczenia wlewem wodorowęglanu sodu . Podobnie, Zhang et al. przebadano 1718 pacjentów z posocznicą (1218 pacjentów z grupy kontrolnej i 500 pacjentów otrzymujących wodorowęglan sodu) i nie odnotowano istotnej zmiany śmiertelności w całej populacji (współczynnik ryzyka , 1,04; 95% CI, 0,86 do 1,26; p = 0. ,67], ale wodorowęglan okazał się korzystny u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek (HR, 0,74; 95% CI, 0,51 do 0,86; p = 0,021) .
Ograniczenia
nasza recenzja miała kilka ograniczeń. Dane były przeszukiwane tylko w trzech bazach danych, a włączenie innych baz danych mogło zwiększyć zakres znalezionych artykułów. Ponadto ograniczyliśmy nasze włączenie do badań opublikowanych w języku angielskim. Ponieważ skupialiśmy się na gromadzeniu informacji dotyczących terapii wodorowęglanowej, nie ocenialiśmy jakości metodologicznej włączonych badań. Ograniczenia te nie zmieniły znacząco wyników., Ze względu na niejednorodność danych nie przeprowadzono metaanalizy.