dyskusja
w tym prospektywnym badaniu 14,29% pacjentów wykazało powrót do zdrowia, przechodząc z VS do MCS. Co więcej, płeć męska, młodość, krótszy czas od wystąpienia VS, rozproszone uszkodzenie mózgu i obecność SE wydają się być zmiennymi zwiększającymi prawdopodobieństwo tego wyniku., Jednak w naszym badaniu niektóre zmienne potencjalnie mogące wpływać na pojawienie się (w tym późne pojawienie się) z VS nie różniły się znacząco między pacjentami, którzy wyzdrowieli, a tymi, którzy nie odzyskali odpowiedzi.
czas trwania VS w momencie przyjęcia do VSU, przyczyna uszkodzenia mózgu, czas między ostrym wydarzeniem a rozpoczęciem neurorehabilitacji oraz wynik CRS-R przy przyjęciu do VSU nie miały żadnego wpływu., U pacjentów z napadami padaczkowymi prawdopodobieństwo przejścia do MCS było około dwukrotnie większe niż u pacjentów bez napadów padaczkowych, chociaż nie było to statystycznie istotne.
pacjenci z ciężkimi urazami mózgu, z pochodzenia traumatycznymi lub nie traumatycznymi, często przechodzą z początkowej śpiączki do VS, a następnie do MCS. Jednak nie zawsze osiągają pełną świadomość lub samoświadomość. Różne badania w literaturze analizują prawdopodobieństwo pojawienia się z VS, nawet po ponad miesiącu trwania (DeFina et al., 2010; Katz et al., 2009; Wilson et al.,, 2000; Gillies and Seshia 1980). Mniej informacji jest dostępnych na temat ewolucji MCS utrzymujących się ponad miesiąc trwania (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et al., 2009; Taylor et al., 2007). Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State sformułował kilka zasad (the Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State, 1994). Rokowanie do odzyskania świadomości z Vs nie-traumatyczne jest gorsze niż dla równoważnego stanu po TBI, i im dłużej pacjenci pozostają w VS, tym mniej prawdopodobne, że są one w końcu odzyskać świadomość., Ostateczny wniosek grupy zadaniowej jest taki, że późne odzyskanie świadomości u tych pacjentów-późne, czyli po 12 miesiącach od wystąpienia TBI i po 3 miesiącach od wystąpienia w przypadku urazów bez urazów-jest bardzo mało prawdopodobne.
jednak obecnie dostępne dane dotyczące tego aspektu, ze względu na sporadyczne raporty kontrolne, niepełne dane epidemiologiczne i nieprecyzyjne diagnozy, nie są ani odpowiednie, ani wystarczające, aby umożliwić wiarygodne oszacowanie częstości występowania późnej poprawy., Późne odzyskiwanie z VS (choć z uporczywymi ciężkimi zaburzeniami poznawczymi) może zatem być bardziej powszechne niż sądzono, a w rzeczywistości ostatnie artykuły na temat pacjentów z ostrą lub post-ostrą VS donoszą o korzystniejszym długoterminowym rokowaniu dla VS i MCS niż w przeszłości (Eilander et al., 2005; Faran i in., 2006; Fins et al., 2007; Sarà et al., 2007; Whyte et al., 2009).
Avesani i in., podkreślają znaczenie stałej obserwacji pacjentów z zaburzeniami świadomości, aby umożliwić odpowiednie monitorowanie wszelkich zmian w ich obrazie klinicznym, zwłaszcza gdy ich stan wyjściowy jest szczególnie ciężki (Avesani et al., 2006).
opisali 2 osoby, u których zdiagnozowano VS, które po odpowiednio 6 i 12 miesiącach od pierwotnego urazu osiągnęły umiarkowany poziom niezależności funkcjonalnej po znacznej regeneracji ruchowej i poznawczej. Podobnie, Estraneo et al., opisano 6 VS pacjentów, którzy odzyskali poziom świadomości znacznie lepiej niż ten zidentyfikowany w wytycznych prognostycznych Grupy Zadaniowej wielu społeczeństw. Poprawa ta była bardziej widoczna u młodszych pacjentów, którzy cierpieli na ciężkie TBI (Estraneo et al., 2010).
zbadano rokowanie VS i MCS w ciągu 5-letniego okresu obserwacji. Nie stwierdzono przypadków poprawy świadomości u żadnego z 12 pacjentów VS, z których wszyscy zmarli lub pozostali w VS. natomiast pacjenci z MCS poprawili się ponad rok po wystąpieniu śpiączki (Luauté et al., 2010).,
A VS trwające ponad rok po TBI lub sześć miesięcy po beztlenowej / naczyniowej chorobie były uważane za „trwałe”, co oznacza nieodwracalność lub ekstremalnie nieprawdopodobną nawet minimalną dalszą poprawę. Jednak zgodnie z badaniami nad późnym odzyskiwaniem świadomości — ponad 12 miesięcy po wystąpieniu TBI lub 3 miesiące po wystąpieniu u osób niebędących TBI-u niektórych pacjentów może wystąpić GODNY UWAGI dodatkowy powrót do zdrowia (Higashi et al., 1981; Levin et al., 1991)., W każdym razie pojawienie się w stanie bardziej spójnej świadomości może trwać miesiące, a nawet lata w rzadkich przypadkach i zawsze wiąże się z ciężką do bardzo ciężkiej niepełnosprawności funkcjonalnej i słabym wynikiem funkcjonalnym.
dane dotyczące wschodzenia z MCS są niszczone przez słabą wiarygodność wskaźników prognostycznych i prawdopodobnie przez różne terminologie używane w ostatnich latach do definiowania wschodzenia z VS. podobnie jak w przypadku VS, im dłużej MCS utrzymuje się, tym mniejsze prawdopodobieństwo ożywienia., W grupie pacjentów z ostrym TBI początkowo w MCS, 40% odzyska pełną przytomność w ciągu 12 tygodni od urazu, a do 50% odzyska niezależną funkcję w ciągu jednego roku(Giacino et al., 2004).
okazało się, że odzyskiwanie pacjentów po przedłużonym MCS było bardzo zróżnicowane. Czas trwania MCS nie wydaje się mieć wpływu na wynik psychospołeczny, ani nie wyklucza znacznego odzysku funkcjonalnego (Lammi et al., 2005). Katz et al., wykazano, że pacjenci w VS, u których przejście na MCS nastąpiło w ciągu ośmiu tygodni od wystąpienia, prawdopodobnie będą kontynuować powrót do wyższego poziomu czynnościowego, przy czym znaczna część odzyska niepodległość domu i wznowi produktywne zajęcia. Pacjenci z TBI byli bardziej narażeni na poprawę niż pacjenci z etiologią inną niż TBI, chociaż znaczna poprawa w grupie innej niż Tbi była nadal możliwa (Katz et al., 2009).
Żadna neurologiczna interpretacja późnego powrotu do zdrowia z VS nie została zaawansowana i wczesne predyktory mogą nie mieć zastosowania (McMillan and Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et al., 2008), chociaż powolny odrost aksonalny u pacjentów z uszkodzeniem mózgu może być intrygującą hipotezą jako biologiczny mechanizm późnego powrotu do zdrowia (Voss et al., 2006). W ujęciu całościowym dane te potwierdzają, że dokładna wczesna diagnoza pacjentów z zaburzeniami świadomości po urazie mózgu ma kluczowe znaczenie dla przewidywania wyników., Błędy diagnostyczne mogą spowodować, że pacjenci otrzymają gorsze rokowanie, co może ograniczyć ich dostęp do usług, zwłaszcza usług rehabilitacyjnych — w szczególności jest to poważny problem dla tych najbardziej niepełnosprawnych pacjentów (Baricich et al., 2017; Taricco et al., 2006) — i uniemożliwiają im otrzymywanie najlepszych podejść medycznych, farmakologicznych i fizjoterapeutycznych.
Ponadto, jak dotąd nie ma zgody co do interpretacji napadów padaczkowych u pacjentów VS, którzy następnie odzyskują przytomność., Wydaje się, że elektroencefalografia nie identyfikuje żadnych specyficznych wzorców w VS lub MCS, ani nie ma żadnej szczególnej wartości w przewidywaniu rokowania: w niektórych przypadkach zasadniczo normalne ślady zostały zgłoszone (Bernat, 2009). Rytm alfa jest związany z pojawieniem się z VS, podczas gdy brak jest systematycznych danych EEG na MCS (Giacino et al., 2005). Jednak niektórzy badacze opisali nie toniczno-kloniczne SE u pacjentów ze zmienioną świadomością (Lowenstein et al., 1992; Privitera et al., 1994), natomiast Towne et al., stres, że pacjenci w śpiączce mogą prezentować stan padaczkowy nienawykły, nawet bez wyraźnych klinicznych objawów padaczkowych, i może to być nierozpoznana przyczyna zmian świadomości (Towne et al., 1998). Chociaż na podstawie naszych danych nie jest możliwe powiązanie leczenia przeciwdrgawkowego z odzyskaniem świadomości, monitorowanie EEG powinno być uważane za istotną część oceny pacjentów z VS i MCS, aby uniknąć zarówno niedostatecznej diagnozy, jak i niedostatecznego leczenia, co skutkuje nieoptymalnym zarządzaniem i wynikiem (Towne et al., 2000)., Ponadto inne techniki obrazowania, takie jak skanowanie PET/CT może odgrywać kluczową rolę w definiowaniu rokowania pacjentów dotkniętych poważnymi urazami mózgu (Picelli et al., 2015; Lupi i in., 2014).
definicja diagnozy i rokowania ciężkich nabytych urazów mózgu (sABI) była ważnym tematem omawianym podczas Włoskiej konferencji Konsensusowej, która odbyła się w Salsomaggiore (Parma, Włochy) w 2010 roku. De Tanti et al., potwierdziło, że potrzebne są dalsze badania kliniczne w celu wyjaśnienia podstawowych mechanizmów sABI i udoskonalenia diagnozy w celu poprawy programów rehabilitacji dla tych pacjentów w fazie intensywnej terapii (De Tanti et al., 2015).
Ponadto, jak również wykazano w niedawnym wieloośrodkowym badaniu, obowiązkowe jest opracowanie programów wczesnej rehabilitacji u pacjentów z ciężkimi urazami mózgu w celu skrócenia ich pobytu w szpitalu (Bartolo et al., 2016.).,
podsumowując, nasze dane sugerują, że kilka zmiennych może zwiększyć prawdopodobieństwo przejścia na MCS, a mianowicie płeć męska, młodość, krótszy czas od wystąpienia VS, rozproszone uszkodzenie mózgu i obecność SE.
ponadto, w 4-letniej obserwacji, zaobserwowaliśmy przejście z VS do MCS u niektórych pacjentów z ciężkim uszkodzeniem mózgu.,
dane te podkreślają potencjalne znaczenie długotrwałego monitorowania pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami świadomości po ciężkich urazach mózgu, dlatego powinniśmy rozważyć wdrożenie odpowiedniej obserwacji tych pacjentów w celu optymalizacji ich dostępu do usług rehabilitacyjnych.