dyskusja
nasze dane potwierdzają destrukcyjny charakter INHAA. U większości pacjentów występowała martwica błony śluzowej jamy ustnej, zgodnie z wcześniejszymi zgłoszeniami przypadków. W okresach aktywnej INHAA martwica ta jest łatwo rozpoznawana z charakterystycznym, pokrywającym się białym, chrupiącym wysiękiem w jamie nosowej, który często rozciąga się w dół do tylnej części gardła (Zdjęcie 1). Grube, ropne wydzieliny są powszechnie odnotowywane i znajdują się pod wysuszonym materiałem pokrywającym., Gęsty udział błony śluzowej pozostawia jedną z różnic diagnostycznych, w tym stany zagrażające życiu, takie jak błonica i inwazyjne choroby grzybicze. Nakłonienie pacjenta do przyznania się do nadużyć jest często trudnym zadaniem. Oczywiście ustalenie jakiejkolwiek szczegółowej historii INHAA nie jest możliwe bez współpracy. Ponieważ większość pacjentów początkowo zaprzecza zachowaniu, klinicysta może potrzebować uciekać się do innych badań, aby postawić diagnozę. Objawy są charakterystyczne, podnosząc podejrzliwość kliniczną., Pacjenci, którzy używają tylko jednego nozdrza, będą mieli jednostronną chorobę, która pomaga wykluczyć większość etiologii zakaźnych. W niektórych przypadkach można dosłownie wizualizować zmiażdżone resztki pigułek pozostające w jamie nosowej, aw niektórych przypadkach użyliśmy analizy leków z nosa w celu potwierdzenia podejrzenia IHAA. W konfrontacji z tymi danymi osiągamy współpracę pacjenta z leczeniem.
uraz błony śluzowej jest charakterystyczny, a w wielu przypadkach uraz rozciąga się na głębsze struktury., U osiemnastu (51%) pacjentów wystąpiła perforacja przegrody nosowej, u ośmiu z nich perforacja przez podłogę nosa i przez podniebienie, a u dodatkowego pacjenta wystąpiła izolowana wada podniebienia. Wskaźniki perforacji są wyższe niż w przypadku kokainy podawanej donosowo, odnotowywane między 4% A 11%. Szybkość perforacji przegrody w INHAA ilustruje znaczącą toksyczność tego materiału na błony śluzowe. W przeciwieństwie do kokainy, uraz błony śluzowej często rozciąga się na nosogardła i tylną ścianę gardła.,
dwa przypadki inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok dodają złożoności do zrozumienia tej patogenezy. Jest to znacznie mniejszy odsetek niż Yewell et al, którzy zauważyli inwazyjne grzybicze zapalenie zatok u dwóch z pięciu pacjentów, jednak błąd selekcji i niewielka wielkość próbki mogą wyjaśnić tę rozbieżność. Niepublikowana seria przypadków zgłoszona podczas American Rhinologic Surgery meeting w 2011 roku podobnie poparła silniejszy związek między INHAA i infekcjami grzybiczymi. Zlokalizowane działanie immunosupresyjne może przyczynić się do nabycia inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok., Potwierdzono koncepcję, że przewlekłe nadużywanie opioidów ma działanie immunosupresyjne. Wykazano, że morfina ma niekorzystny wpływ na układ odpornościowy, a istnieją dowody wskazujące na działanie opioidów w połączeniu z białkami HIV-1 w celu zaostrzenia dysfunkcji komórek odpornościowych i przeżycia. Przewlekłe podrażnienie i późniejsze załamanie błony śluzowej w połączeniu z miejscową immunosupresją wywołaną przez H-A może stworzyć środowisko dla patogenów grzybiczych do inwazji na miejscowe tkanki. Potrzeba ogólnoustrojowej terapii przeciwgrzybiczej w tym stanie jest niejasna i może być brana pod uwagę., Wyniki hodowli bakterii zostały podjęte na początku naszej serii. Wszystkie przypadki, w których INHAA ustała, ustępowały samoistnie. Jeśli zachowanie się nie zmieniło, antybiotyk / leczenie przeciwgrzybicze nie przyniosło żadnych korzyści. W późniejszych latach naszego badania, z jednym odnotowanym wyjątkiem, pacjenci ustąpili bez leczenia antybiotykiem/przeciwgrzybiczego. Nasze badanie obejmuje jeden przypadek inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok z oczekiwanym typowym śmiertelnym przebiegiem u odpornościowego gospodarza. W przypadku braku tych współistniejących chorób skuteczne było konserwatywne Oczyszczanie i stosowanie irygacji solą fizjologiczną do higieny nosa.,
kluczowe znaczenie ma Edukacja i uczestnictwo pacjentów. Większość pacjentów nadużywała własnych leków przeciwbólowych na receptę w momencie prezentacji. INHAA podobno zapewnia bardziej natychmiastową ulgę w bólu niż połknięcie doustne. Kilku naszych pacjentów z uzasadnionymi zespołami bólowymi zaangażowanych w to zachowanie na sugestię przyjaciół i rodziny, bez zrozumienia możliwych konsekwencji. Podkreśla to potrzebę szybkiego diagnozowania INHAA przez dostawców. Najlepiej, poinformowany pacjent uczestniczący zaprzestanie zachowania., Zazwyczaj współpracujemy z lekarzem prowadzącym, aby zmienić terapię i przerwać leczenie lekiem HA.
zarządzanie i leczenie narkomana jest trudne. Wynikająca z tego destrukcyjna patologia wytwarzana przez INHAA jest bolesna. Zgodnie z oczekiwaniami wielu nieświadomie będzie szukać ulgi, zwiększając ich INHAA zaostrzając przebieg choroby. Po rozpoznaniu, łagodzenie bólu przy użyciu środków odurzających wyraźnie wymaga ostrożności. Pomocne jest wprowadzenie alternatywnych leków przeciwbólowych do nosa, takich jak miejscowa lidokaina., Oczyszczenie nieistotnych tkanek wydaje się przyspieszać rozdzielczość zmniejszając obciążenie bakteryjne i umożliwiając skuteczne nawadnianie solą fizjologiczną. W razie potrzeby naprawimy perforację przegrody lub podniebienia dopiero po pełnym wygojeniu i kilku miesiącach abstynencji od INHAA. Do tego czasu używamy tymczasowych obduratorów i silastic septal buttons.
patologiczny mechanizm niszczenia tkanek wywołany donosowym H-A nie jest zdefiniowany. Nadużywanie kokainy powoduje również podrażnienie nosa, skurcze, krwawienie z nosa, a ostatecznie martwicę tkanek z perforacją przegrody i podniebienia., Kokaina wywołuje ostre zwężenie naczyń krwionośnych, a następnie rozszerzenie z odbicia. Uważa się, że destrukcyjne właściwości nadużywania kokainy są wynikiem jej właściwości skurczowych naczyń krwionośnych, co powoduje miejscowe uszkodzenie niedokrwienne i stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej. Hydrokodon i paracetamol nie mają tych właściwości zwężających naczynia krwionośne. Podejrzewamy, że wysokie stężenia i miejscowe stany hiperosmotyczne mogą być odpowiedzialne za martwicę tkanek. Dobrze opisany stan urazu przełyku wywołanego tabletką wykazał podobne objawy śluzówki w przełyku., Gdy pigułka jest utrzymywana w przełyku i w kontakcie z błoną śluzową przez dłuższy czas może wystąpić frank owrzodzenie, a nawet perforacja. Szeroki wybór leków powoduje ten stan. Co ciekawe, jeden z autorów opisuje biały wysięk nad uszkodzoną błoną śluzową u kilku pacjentów, podobny do tego, co widzimy w INHAA. Być może lokalne stężenie paracetamolu jest przedmiotem sporu, jak hepatotoksyczne doustne dawki paracetamolu może wywołać martwicę błony śluzowej węchowej. Jedna z substancji stosowanych w preparacie pigułki może również uczestniczyć w niszczeniu tkanek.,
brak obserwacji i trudności w uzyskaniu wiarygodnej historii utrudniają wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących patofizjologii i skuteczności leczenia urazów wywołanych przez INHAA. Wskaźnik obserwacji tych pacjentów jest słaby, jak pokazują zarówno nasze dane, jak i inne. Ten brak danych zmusza nas do przedstawienia anegdotycznych danych obserwacyjnych ze wszystkimi jego ograniczeniami i uprzedzeniami. Czujemy jednak mocno, że praktykujący muszą być świadomi tego stanu, który jest obecnie powszechny w naszej i prawdopodobnie wielu innych populacjach.