ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: niechirurgiczny ból brzucha

Streszczenie

zapalenie wyrostka robaczkowego jest stosunkowo rzadką chorobą charakteryzującą się zapaleniem wypełnionych tłuszczem wyrostków serosalnych jelita grubego, zwanych wyrostkami epiploicznymi. Rozpoznanie nadpłytkowego zapalenia wyrostka robaczkowego jest utrudnione ze względu na brak patognomonicznych cech klinicznych i dlatego należy je uznać za potencjalną diagnozę poprzez wykluczenie przede wszystkim zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia uchyłków, które są najważniejszymi przyczynami bólu w dolnej części brzucha., Obecnie, wraz z coraz większym wykorzystaniem ultrasonografii i tomografii komputerowej w ocenie ostrego bólu brzucha, epiploic wyrostka robaczkowego można zdiagnozować na podstawie charakterystycznych cech obrazowych diagnostycznych. Przedstawiamy przypadek nadpłytkowego zapalenia wyrostka robaczkowego w celu zwiększenia wiedzy na temat tej choroby i jej wyników diagnostycznych w celu zmniejszenia szkodliwych i niepotrzebnych interwencji chirurgicznych.

1., Wprowadzenie

Epiploic appendagitis, znany również jako appendicitis epiploica, krwotoczne zapalenie epiploitis, epiplopericolitis lub zapalenie wyrostka robaczkowego, jest stosunkowo rzadką chorobą charakteryzującą się zapaleniem wypełnionych tłuszczem wyrostków serosalnych jelita grubego, zwanych epiploic dodatki . Te występy tłuszczowe mają normalną długość w zakresie od 5 mm do 5 cm i są rozmieszczone na zewnętrznej powierzchni jelita ślepego do odbytnicy w liczbie 50-100 . Zaopatrywane są przez jedną lub dwie tętnice i pojedynczą żyłkę ., Zapalenie wyrostka robaczkowego jest spowodowane spontanicznym skręceniem powodującym niedrożność przepływu krwi w tkance, a następnie niedokrwieniem aż do martwicy gangrenowej wyrostka robaczkowego lub pierwotną zakrzepicą żyły odprowadzającej i zapaleniem. Termin „epiploic appendagitis” został wprowadzony w 1956 roku przez Lynn et al. a cechy tomografii komputerowej (CT) zostały pierwotnie opisane w 1986 roku przez Danielson et al. . Najczęstszymi miejscami rozwoju tej choroby są rektosigmoid (57%) i jelita krętego (26%); rzadsze miejsca to wstępująca (9%), poprzeczna (6%) i zstępująca okrężnica (2%)., Prezentacja kliniczna zazwyczaj charakteryzuje się ostrym lub podostrym bólem brzucha, w większości przypadków (60-80%) w lewym dolnym kwadrancie, ale może być również zlokalizowany w prawym dolnym kwadrancie naśladując zróżnicowaną liczbę chorób, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i zawał mięśnia sercowego . W przeciwieństwie do jego mimiki, epiploic zapalenie wyrostka robaczkowego jest, ogólnie, samoograniczające się zapalenie miejscowe i może być leczone lekami przeciwzapalnymi ., Z tych powodów bardzo ważne jest, aby lekarze rozważali epiploic appendagagitis jako przyczynę bólu brzucha, ponieważ błędna diagnoza opóźnienia może prowadzić do przedłużonego pobytu w szpitalu, antybiotykoterapii i interwencji chirurgicznych . Dzisiaj, USG (US) i tomografii komputerowej odgrywają kluczową rolę w diagnostyce tej choroby . Przedstawiamy przypadek epiploic appendagitis w celu zwiększenia wiedzy na temat tej choroby i jej wyników US i CT, w celu zmniejszenia szkodliwych i niepotrzebnych interwencji chirurgicznych.

2., Opis przypadku

45-letni mężczyzna rasy kaukaskiej, który pojawił się w naszym oddziale ratunkowym (ED) z ostrym bólem w lewym dole biodrowym, który rozpoczął się dzień przed prezentacją. W badaniu klinicznym ocena VAS (visual analogue scale) wynosiła 7/10. Miał gorączkę i nudności i zaprzeczył towarzyszącym mu dreszczom, urazom okolicy, wymiotom, dyzurii, krwiomoczu, zmianie nawyków jelitowych, utracie masy ciała lub wysypce skórnej. Zaprzeczył też, jakoby miał kolkę nerkową. Jego historia rodzinna była pozytywna dla chorób pęcherzyka żółciowego wymagających cholecystektomii; Wywiad chirurgiczny był negatywny i nie odnotowano żadnych chorób przewlekłych., W badaniu fizykalnym pacjent wykazywał tkliwość i ból w lewym dole biodrowym związany z ochroną jamy brzusznej, sugerujący zapalenie uchyłków. Nie stwierdzono pulsacji ani wyczuwalnej masy, ani czułości kąta kostnego. Badanie fizykalne nie było niczym wyjątkowym. Pacjent został umieszczony w stanie obserwacji i zlecono badania laboratoryjne i diagnostyczne., Pacjent był leczony dożylnym (dożylnym) bolusem 250 mL roztworu soli fizjologicznej, a następnie 125 mL/h roztworu soli fizjologicznej i ketorolakiem trometamina (Toradol® Roche Pharmaceuticals, Szwajcaria) 30 mg IV.w celu kontroli bólu. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały, że liczba białych krwinek (WBC) wynosiła 12,10 x 1000/µl (4,8-10,8), z neutrofili (87,3%) i fibrynogenu 839 mg/dL (160-350). Rentgen klatki piersiowej nie wykazał konsolidacji płuc, wysięku, zapaści lub powietrza pod przeponą., W badaniu RTG jamy brzusznej wykazano słabe odwzorowanie meteoryzmu jelita cienkiego i grubego bez związanego z tym patologicznego poziomu płynu w powietrzu, jak w przypadku odruchu spastycznego jelita krętego (ryc. 1). Badanie z użyciem sondy liniowej wysokiej częstotliwości (7,5 – 13MHZ) w celu bezpośredniej wizualizacji okrężnicy zstępującej i esicy w lewym dole biodrowym, z powodu klinicznego podejrzenia zapalenia uchyłków, przeprowadzono metodą brzuszną US (Logiq E7™ GE Healthcare, USA)., US ujawnił umiarkowane reaktywne zgrubienie ściany jelita zstępującego i esicy okrężnicy ze zmianami zapalnymi w tłuszczu perikolonicznym, pojawiające się jako sąsiadujące owalne niewymagające hiperechoicznej masy, bez wewnętrznego unaczynienia i otoczone subtelną linią hipoechoiczną (ryc. 2)., Zgodnie z warunkami klinicznymi pacjenta i sugestywnymi ustaleniami z USA, wykonano również tomografię komputerową (128-plasterkowy Multidetector ct scanner GE Revolution GSI™, GE Healthcare, USA) z użyciem 120 ml środka kontrastowego iomeprolu (Iomeron 400 ® Bracco, Włochy), potwierdzającą umiarkowane reaktywne pogrubienie ściany zstępującej i esicy okrężnicy z nieniszczącą sąsiadującą strukturą jajowatą o gęstości tłuszczu, charakteryzującą się obręczą o dużej gęstości i otaczającym zapalnym splotem tłuszczu (ryc. 3)., Nie było również dowodów ct uchyłkowatości okrężnicy bez dowodów ct uchyłkowatości. Wyniki US i CT były najbardziej zgodne z epiploic appendagitis. Pacjent pozostawał pod obserwacją przez 24 godziny. Następnie, po poprawie objawów, pacjent został wypisany z recepty na niesteroidowe leki przeciwzapalne i wydany pod opiekę lekarza rodzinnego.

Rysunek 1

Rysunek 2

3. Dyskusja

Epiploic appendagitis jest rzadkim schorzeniem z częstością 8,8 na 1 milion ludzi i jest to zwykle diagnoza przez wykluczenie . Epiploic wyrostka robaczkowego może wystąpić w każdym wieku., Dwa retrospektywne badania wykazały, że mężczyźni (70%) byli bardziej dotknięci niż kobiety w przedziale wiekowym od 26 do 75 lat . Jak stwierdzono w poprzednim badaniu przez Son et al., nie ma związku z otyłością . W badaniu klinicznym pacjenci zazwyczaj opisują zlokalizowany, silny, niemigracyjny, ostry ból, który zwykle zaczyna się po określonym ruchu fizycznym ich ciała, jak po posiłku. Tkliwość brzucha występuje u wszystkich pacjentów. Brak gorączki, wymiotów lub reakcji leukocytowej ., Rozpoznanie nadpłytkowego zapalenia wyrostka robaczkowego jest utrudnione ze względu na brak patognomonicznych cech klinicznych i dlatego należy je uznać za potencjalną diagnozę przez wykluczenie. Ponieważ zapalenie uchyłków i wyrostka robaczkowego są najważniejszymi przyczynami bólu w dolnej części brzucha, są najczęstszą diagnozą kliniczną przed obrazowaniem diagnostycznym lub laparoskopią diagnostyczną., Ból zwykle znajduje się w lewym lub prawym dolnym kwadrancie brzucha i, jak donoszono w naszym przypadku, pacjent wykazał bardzo sugestywne kliniczne odkrycie uchyłków, z tkliwością i bólem w lewym dole biodrowym związanym z ochroną brzucha.

obecnie, dzięki zwiększonemu wykorzystaniu US i CT w ocenie ostrego bólu brzucha, większość przypadków epiploic appendagitis diagnozuje się za pomocą CT (preferowane) i US scan . Zamiast tego, rezonans magnetyczny (MRI) jest rzadko używany do diagnozy., Badanie US brzucha i tomografia komputerowa nie pozwalają na zobaczenie prawidłowych wyrostków epiploicznych, chyba że istnieje otaczający płyn Dootrzewnowy . W przypadkach ostrego nadpłytkowego zapalenia wyrostka robaczkowego, ocena US pokazuje, w obszarze pacjenta maksymalnej czułości, obecność małej (2-4 cm maksymalnej średnicy) zaokrąglone lub jajowate, noncompressible i hyperechoic masy przylegającej do ściany jelita grubego, bez wewnętrznego przepływu krwi na kolor lub badania Dopplera mocy, często otoczony subtelną hypoechoic linii ., Typowe wyniki CT w przypadkach ostrego nadpłytkowego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują obecność zaokrąglonej lub jajowatej masy gęstości tłuszczu przylegającej do ściany jelita grubego, zwykle mniej niż 5 cm średnicy ( typowy zakres średnic: 1,5–3,5 cm), „znak pierścienia hyperattenuating/hyperdense”, obręcz wzmacniająca hyperdense (grubość 1-3 mm) otaczająca uszkodzenie i niebezpieczne zapalne splatanie tłuszczu . Patognomonicznym stwierdzeniem CT epiploicznego wyrostka robaczkowego jest „centralny znak kropki”, charakteryzujący się centralnym, słabo zdefiniowanym okrągłym obszarem o wysokim tłumieniu w obrębie masy o gęstości tłuszczu ., Znak ten jest również znany jako „gęsty znak naczynia centralnego” ze względu na engorged lub zakrzepowe naczynia w obrębie zapalenia wyrostka epiploic . Chociaż obecność tego obszaru o wysokim tłumieniu jest patognomoniczna, jej brak nie wyklucza rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego .

MR może wykazywać niewielką owalną masę o natężeniu sygnału podobnym do tłuszczu. Wzmocnione kontrastem obrazy MRI z obciążeniem T1 pokazują również wzmocnienie obręczy wokół owalnej masy tłuszczowej .

ściana jelita grubego może wykazywać związane z nią reaktywne zgrubienie .,

przewlekle zwapnienie może rozwinąć się w obrębie epiploica wyrostka robaczkowego i może się odłączyć, tworząc luźne ciało dootrzewnowe (otrzewnowe „myszy”) . Rzadko zapalenie wyrostka robaczkowego może znajdować się w worku przepuklinowym lub obejmować wyrostek robaczkowy, naśladując zapalenie wyrostka robaczkowego .

kolonoskopia jest czasami wykonywana przed CT lub US w celu oceny bólu kolki brzusznej, jednak taka procedura nie dostarczy wyjaśnienia prezentowanych objawów u pacjentów z nadpłytkowym zapaleniem wyrostka robaczkowego ., W naszym przypadku wyniki US i CT były silnie wskazujące na uniknięcie niepotrzebnej inwazyjnej endoskopii.

diagnostyka różnicowa dla obrazowych cech ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują inne ostre choroby zapalne, takie jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie uchyłków i stwardniające zapalenie krezki, guzy pierwotne zawierające tłuszcz lub przerzuty i ostry zawał mięśnia sercowego, każdy z charakterystycznymi wynikami obrazowania ., W szczególności, omental infarction jest opisany jako posiadające wiele patofizjologicznych podobieństw do epiploic appendagitis, ale, w CT, omental infarction lesion jest zwykle większy niż w epiploic appendagitis i jest ciasto jak, koncentruje się w omentum, i znajduje się przyśrodkowo do jelita ślepego lub wstępującej okrężnicy .

w obecnej literaturze, epiploic wyrostka robaczkowego jest głównie opisane jako samoograniczające się zaburzenia i większość pacjentów są leczone zachowawczo i niechirurgicznie albo z lub bez niesteroidowych leków przeciwzapalnych, jak w naszym przypadku .

4., Wnioski

w przeciwieństwie do jego mimiki, takie jak zapalenie wyrostka robaczkowego lub zapalenie uchyłków, epiploic wyrostka robaczkowego jest, ogólnie rzecz biorąc, choroba samoograniczająca i jest leczona terapią przeciwzapalną . Obecnie, wraz z rosnącym wykorzystaniem US i CT w ocenie ostrego bólu brzucha, epiploic wyrostka robaczkowego można zdiagnozować przez charakterystyczne cechy obrazowania diagnostycznego . Z tych powodów znajomość epiploic wyrostka robaczkowego jako przyczyny bólu brzucha i jego cech obrazowych może uniknąć opóźnienia w diagnozie, niepotrzebnej hospitalizacji, antybiotykoterapii i interwencji chirurgicznej .,

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie istnieją konflikty interesów.